Одними из широко используемых наркотических веществ являются
опиаты и их полусинтетические аналоги сходного механизма действия –
опиоиды, чаще всего - героин. Данные отчетов центров лечения острых от-
равлений Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов свидетель-
ствуют о значительном (в 300-500 раз) увеличении числа госпитализирован-
ных за последние годы с отравлениями наркотиками группы опия [7]. При
этом распространенность употребления наркотиков и психоактивных ве-
ществ в Российской Федерации характеризуется тенденциями роста числа
женщин [4, 5].
Известно, что функциональное состояние организма, обусловленное
полом может усиливать, ослаблять или извращать реакцию на действие ток-
сического вещества. Это положение подтверждается судебно-медицинской и
клинической практикой, лабораторными наблюдениями, показывающими,
что один и тот же токсический агент при прочих равных условиях может вы-
зывать индивидуально варьирующие реакции, так как резистентность орга-
низма к яду зависит не только от его количества (дозы) и качества, но и от
различных особенностей состояния организма, обусловленных полом
Литература, посвященная изучению интоксикаций наркотическими
веществами, в основном хронических, обширна, реже встречаются работы,
посвященные изучению острых, в т.ч. смертельных отравлений [6]. В то же
время работы, посвященные проблеме объективизации выводов эксперта и
интерпретации результатов судебно-химических исследований, особенно в
случаях дифференцированного подхода, практически отсутствуют [8, 9].
Целью нашего исследования явилось выяснение степени риска отрав-
ления опиатами раздельно у мужчин и женщин.
Изучены медицинские карты 198 стационарных больных, находивших-
ся на излечении по поводу острых парентеральных отравлений опиатами в
отделениях общей реанимации московских городских клинических больниц,
и судебно-медицинских заключений 125 (63,1% от 198) из них, погибших в
последующем на госпитальном этапе, по материалам Бюро судебно-
медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Москвы. Средний
возраст пострадавших был 24,5 лет (16-56 лет), большинство из них состав-
ляли мужчины (163 из 198, т.е. 82,3%). Женщин было 35, т.е. 17,7%. Во всех
случаях в крови (100%) был обнаружен морфин. Концентрацию морфина мы
выражали в мкг/мл.
При описании характеристик центральных тенденций распределения
использовали определение медианы (Me) – значения, делящего распределе-
ние пополам, максимального (max) и минимального (min) значений, пред-
ставляя результаты в виде – Me (min-max). Критерии количественной ток-
сичности – летальные дозы (ЛД25, ЛД50, ЛД75 и ЛД100), вычисляли методом
наименьших квадратов с использованием пробит-анализа [2]. При определе-
нии общей токсичности опиатов у мужчин и женщин строили и анализирова-
ли графики – «доза-эффект». Этот метод используется в экспериментальной
и клинической токсикологии [1]. Для построения этих кривых использовали
статистическую процедуру - логит-регрессию, относящуюся к методам нели-
нейного оценивания, когда отклик принимает лишь два значения (0 – «жив»
или 1 – «мертв»).
Во всех случаях (100%) при токсикологическом исследовании в крови
госпитализированных (n=198) по поводу острого отравления был определен
морфин (1,5 мкг/мл; 0,1-4,1 мкг/мл). Оценка степени токсического воздейст-
вия опиатов на организм мужчин и женщин проводилась с использованием
вычисленных зависимостей риска наступления смерти от концентрации мор-
фина в крови, представленных в виде графиков (рис. 1).
По данным некоторых авторов, женщины менее устойчивы к любой
химической травме [3]. Среднее содержание морфина в крови мужчин
(n=163), составило 0,8 мкг/мл (0,1-3,9 мкг/мл), в крови женщин (n=35) – 0,8
мкг/мл (0,1-4,1 мкг/мл). Результаты нашего исследования свидетельствуют о
том, что вероятность смертельного отравления опиатами у женщин, по срав-
нению с мужчинами ниже.
Анализ и сопоставление графиков показывает, что разброс концентра-
ций, наиболее часто встречающихся в практике у мужчин и женщин приблизительно одинаков. Изменение вероятности наступления смерти от действия
опиатов с изменением концентрации их метаболитов (наклон «кривой») сви-
детельствует о том, что большинство пострадавших будут реагировать при-
мерно одинаково в узком диапазоне концентраций (до 2,0 мкг/мл), однако,
прогноз риска развития тяжелых осложнений и наступления смерти у муж-
чин значительно выше (кривая графика смещена влево). Критическая кон-
центрация морфина в крови женщин (ЛД50) – 0,98 мкг/мл, а в крови мужчин,
значительно меньше (0,78 мкг/мл). Организм женщин в зоне высоких кон-
центраций проявляет большую резистентность к действию опиатов, по мере
возрастания уровня химической травмы, половые различия возможности вы-
живания постепенно выравниваются.
Таким образом, с помощью представленных графиков можно осущест-
влять ориентировочную количественную оценку риска смерти в пределах
всех возможных концентраций морфина в крови с учетом пола. Наши данные
анализа конкретного клинического материала дают основание для вывода о
том, что смерть от отравления опиатами может наступить во всем диапазоне
обнаруживаемых концентраций. Уровень среднесмертельной концентрации
морфина (ЛД50) в крови, существенно различается у лиц мужского (0,78
мкг/мл) и женского (0,98 мкг/мл) пола. Кроме этого «наклон» графиков пока-
зывает, как велико будет изменение вероятности наступления смерти от дей-
ствия опиатов с изменением концентрации их метаболитов. По нашему мне-
нию, вышеизложенное свидетельствует о необходимости критической оцен-
ки результатов положительного судебно-химического исследования как до-
казательства смертельного отравления опиатами, тем более в связи с отсутст-
вием однозначных морфологических эквивалентов этой патологии

По последним данным хронический тонзиллит у детей встречается в сред-
нем в 12-16% случаев [1, 2]. Хронический тонзиллит является широко распро-
страненным заболеванием глотки у взрослых и особенно у детей. Хрониче-
ский воспалительный процесс в небных миндалинах приводит к патологиче-
ским изменениям, нарушающим иммунологическую функцию организма,
при этом сами миндалины становятся источником очаговой инфекции [3].
Хронический тонзиллит относится к заболеваниям с наследственной
предрасположенностью или к так называемым, мультифакториальным бо-
лезням [4, 5], в связи с чем особое внимание в понимании механизма данной
патологии придается изучению иммунологической реактивности и выясне-
нию роли наследственности [4-7].
Изучение иммунной реактивности организма, наследственности, кон-
ституциональной предрасположенности и заболеваемости хроническим тонзиллитом среди членов семьи даёт возможность понять механизм развития
этого заболевания [4, 6, 7].
Наследование типов гаптоглобинов в строгом соответствии с менде-
левским распределением, постоянство их в течение индивидуальной жизни и
возможность четкого определения явились основанием для использования
этого сывороточного белка в качестве генетического маркера [8].
Изучение частоты типов гаптоглобина проводится как для характери-
стики этнического родства народов, так и для установления корреляций раз-
личных его фенотипов с тем или иным заболеванием [8].
В системе иммуногенетических факторов существенное место принад-
лежит гаптоглобинам (Нр). К данному биокомплексу относят белковую
фракцию сыворотки крови, одним из важнейших свойств которой является
способность связываться с гемоглобином [4].
Одним из генетических маркеров фенотипических проявлений статуса
организма является церулоплазмины (Ср) [4, 9].
К настоящему времени установлен истинный генетический полимор-
физм церулоплазмина, который проявляется в пяти фенотипах: СрА, СрВ,
СрАВ, СрАС, СрВС [4, 10, 11]. Однако, в большинстве случаев церулоплаз-
мин представляет собой смесь двух форм, отличающихся только хромото-
графическими свойствами [1, 12].
Целью настоящего исследования явилось изучение распределе-
ния фенотипов гаптоглобина и церулоплазмина среди детей, больных
хроническим тонзиллитом различной формы и сравнение с группой
здоровых лиц.
Mатериал и методы. Для выполнения поставленной цели было прове-
дено обследование семей 335 детей в возрасте от 1 до 18 лет, состоящих на
диспансерном учёте по поводу хронического тонзиллита (всего 449 больных
детей в 321 семье). В качестве контрольной группы мы обследовали семью
практически здоровых 120 детей того же возраста по специально составлен-
ному опроснику. При диагностике хронического тонзиллита использовали
клиническую классификацию хронических тонзиллитов по
Б.С.Преображенскому - В.Т.Пальчуну) [13].
В качестве сравниваемых групп служили 63 больных хроническим тон-
зиллитом с различными формами заболевании (20 больных простыми фор-
мами (ПФ), 22 больных токсико-аллергическими формами I степени (ТАФ I),
21 больной токсико-аллергической формой II степени (ТАФ II) и 36 практи-
чески здоровых детей.
Для определения типов гаптоглобина (Нр) и церулоплазмина (Ср) при-
менялся дискэлектрофорез на поликриламидном геле в модификации
Х.С.Рафикова (1980).
Результаты и обсуждение. В процессе наблюдения за 321 семьей, со-
стоящей на диспансерном учете по поводу 335 больных детей нами был
впервые дополнительно диагностирован хронический тонзиллит у 114 детей
из этих семей. Таким образом, основную группу составили 449 (100%) больных детей, а в контрольной группе - 120 (100%) практически здоровых детей Как видно из приведенной таблицы, в 1-й группе простую форму хро-
нического тонзиллита встречали у 197 (43,9%), ТАФ I степени - у 157 (35,0%)
и ТАФ II-степени – у 95 (21,1%) детей. 85 больные (18,9%) были подвергну-
ты тонзиллэктомии. Хронический тонзиллит чаще встречали у девочек
(51.2%), особенно в возрасте 11-14 лет (40.3%).
Полученные результаты показали что у детей, больных простой фор-
мой хронического тонзиллита отмечалось достоверное повышение частоты
типа Нр2-1 (45,0%; Р<0,01), фенотипа СрАВ (35,0%; Р<0,05) и достоверное
понижение фенотипа СрВ (45,0%; Р<0,01) чем в контрольной группе. У де-
тей, больных токсико-аллергической формы хронического тонзиллита I сте-
пени имелось достоверное понижение типа Нр2-1 (22,7%; Р<0,05) по сравне-
нию с контрольной группой. У детей, больных токсико-аллергической фор-
мой хронического тонзиллита II степени наблюдалось достоверное повыше-
ние частоты фенотипа СрАВ (47,6%; Р<0,05), чем в контрольной группе.
По данным некоторых авторов при хроническим тонзиллите отчетливо
была выражена тенденция частоты фенотипа Нр2-2 при снижении частоты
гетерозиготного фенотипа Нр2-1 [15, 16]. О характерах предрасположенно-
сти детей к хроническому тонзиллиту и сопряженными с ним заболеваниями,
авторы показали, что у детей больных хроническим тонзиллитом имело ме-
сто большая частота фенотипа АВ [4, 16]. У детей больных хроническим тон-
зиллитом и неревматическим кардитах наблюдается достоверное повышении
фенотипов Нр2-1, 2-2 и достоверное снижение фенотипа СрВ [17].
Выводы
При хроническим тонзиллите четко прослеживается наследственный
фактор - при простой формы хронического тонзиллита наблюдается досто-
верное повышение частоты Нр2-1, фенотипы СрАВ и снижение СрВ, у детей,
больных хроническим тонзиллитом I степени ТАФ имеется понижение час-
тоты Нр2-1, у детей, больных II степени ТАФ встречается достоверное по-
вышение частоты фенотипа СрАВ.
При разных формах хронического тонзиллита как и во всей группе в
целом выявлена аналогичная по характеру и степени выраженности измене-
ний картины распределения фенотипов гаптоглобулина и церулоплазмина.
Наличие фенотипа Нр2-1, а также фенотипов СрАВ и СрВ следует счи-
тать фактором риска в отношении формирования хронического тонзиллита.
Одновременное лечение хронического тонзиллита у всех членов семьи дает
более стойкий результат ремиссии.

Сочетание психической патологии с употреблением психоактивных
веществ - широко распространенное явление, требующее углубленного кли-
нического изучения и анализа течения заболевания [1]. В современную пси-
хиатрию активно входит понятие «коморбидности», под которым понимается
одновременное присутствие у одного и того же больного двух или более за-
болеваний. Коморбидность в понимании исследователей неизбежно услож-
няет диагностический поиск вследствие взаимного искажения клинической
картины, а также требует от врача особых подходов к терапии таких состоя-
ний. С сожалением можно констатировать неуклонный рост числа лиц, упот-
ребляющих различные психоактивные вещества (ПАВ) в мире в последние
десятилетия. Особенно выражено это патологическое явление прослеживает-
ся в молодежной среде [2]. Данная тенденция, безусловно, не могла не по-
влиять на число принимающих ПАВ среди страдающих различными форма-
ми психической патологии [3], в том числе и больных шизофренией [4]. Под-
тверждение существования проблемы коморбидности, высокие показатели
распространенности заболевания, отсутствие единого подхода к квалифика-
ции и лечению таких больных, а также огромный интерес мировой научной
общественности к данному вопросу, безусловно, определяют актуальность
проблемы коморбидной психической патологии при шизофрении и употреб-
лении ПАВ как чрезвычайно высокую.
Материалы и методы. Материал для исследования составили 68 боль-
ных в возрасте от 16 до 42 лет, (средний возраст – 29,45±9,9 года), которые
находились на обследовании и лечении в клинике. 54,3 процентов (n=37)
больных проходили лечение в условиях стационара, 45,7 процентов (n=31) -
амбулаторно. В основную группу были включены 33 больных шизофренией,
злоупотреблявших ранее опийными наркотиками, контрольную составили 35
пациентов без злоупотребления наркотиками в анамнезе. В основной группе
26 больных принимали героин, 7 – кодеин. Основную группу формировали
25 мужчин и 8 женщин в возрасте 26,7 лет (±6,7) , контрольную – 30 мужчи-
ны и 5 женщин в возрасте 32,1 года (±10,2).
В соответствии с поставленными задачами исследования, отбор клини-
ческого материала осуществлялся с учетом следующих основных критериев:
1) В исследование включались больные шизофренией, клиническая
картина которой полностью подпадала под диагностические критерии МКБ-
10.
2) Все больные, участвовавшие в исследовании, дали согласие на ле-
чение в условиях стационара или амбулаторно и на включение их в группу
исследования.
3) Условием отбора в основную группу являлись подтвержденные
сведения о злоупотреблении больным опийными наркотиками в анамнезе.
4) Условием отбора в контрольную группу являлось отсутствие зло-
употребления наркотиками в прошлом у больных шизофренией.
Из исследования исключались больные:
1) С подтвержденным наличием текущего органического заболевания
ЦНС;
2) С подтвержденным наличием хронического соматического заболе-
вания в стадии обострения;
3) Больные, принимавшие участие в клинических исследованиях в те-
чение предшествующих 3 месяцев
4) Отказавшиеся от участия в исследовании.
В соответствии с задачами исследования, направленными на изучение
клинической картины и течения шизофрении при наличии злоупотребления
опиатами в анамнезе, в качестве основного использовался клинико-
психопатологический и клинико-катамнестический методы. В качестве асси-
стирующего метода использовалась стандартизованная шкала оценки пози-
тивных и негативных расстройств (PANSS).
Соматическое состояние больных контролировалось врачом-
терапевтом. На основании совместного с невропатологом анализа результа-
тов клинико-неврологического обследования и данных ЭЭГ-исследования и,
при необходимости, МРТ-исследования или предоставлении заключений
неврологов из других медицинских учреждений, а также на основании дан-
ных анамнеза и клинической картины во всех изученных случаях исключался
диагноз текущего органического заболевания ЦНС. Далее проводился анализ
больных для выноса заключения о соответствии клинической картины тре-
буемому диагнозу по МКБ-10.
При нозологической квалификации больных были использованы диаг-
ностические критерии МКБ-10, обеспечивающей одинаковый подход в верификации диагноза и сопоставимость результатов с данными других исследо-
вателей.
Средняя длительность наблюдения за больным– 7,81 месяца, причем
для основной группы 5,9 месяца (±5,2) и 9.7 месяца (±7,9) для контрольной.
Вследствие объективно сложного определения начала заболевания ши-
зофренией, учитывался возраст первого обращения к психиатру: для основ-
ной группы он составил 20.68 (±3,0) лет, для контрольной - 23.85 (±9,0) лет.
Средний возраст первого опыта приема психоактивных веществ (исключая
алкоголь) для основной группы – 16.3 (±1.7) лет, в контрольной не учитывал-
ся. Средний возраст первого приема опийного наркотика – 16.5 лет (±1,8).
Все исследуемые из основной группы пытались смешивать прием наркотика
с алкоголем.
В основной группе у 18 (54,5%) больных в анамнезе была попытка суи-
цида, в контрольной только у 8 (22,8%). В основной группе все больные зло-
употребляли алкоголем, в контрольной лишь 5 (14,3%). Большая часть боль-
ных из основной группы помимо опийных наркотиков принимали в анамнезе
марихуану n=27 (81,8%) и психостимуляторы n=6 (18,2%).
Социально-демографическая характеристика больных распределена
следующим образом: как в основной, так и в контрольной группах превали-
ровали неженатые/одинокие (87.5% и 67.5% соответственно), однако в кон-
трольной группе в четыре раза чаще встречались женатые/замужние (30%
против 5% в основной группе). Оценивая степень образованности больных,
можно утверждать, что статистически значимой разницы между группами
выявлено не было. Безусловно, на данные параметры в значительной мере
повлиял молодой возраст больных в основной группе.
В программу данной работы не была включена специальная дифферен-
циальная оценка семейного отягощения. Тем не менее, в каждой семье был
оценен, по меньшей мере, один из родственников первой степени родства и
собраны путем опроса сведения об остальных членах семьи. При оценке на-
следственного фона больных учитывались только верифицированные случаи
психических заболеваний у родственников.
Так, в основной группе у 15 (45,5%) исследуемых один из родителей
(преимущественно отцы) отмечались признаки алкоголизма с развитием син-
дрома зависимости. У 9 (27,25%) страдал психическим заболеванием, у 9
(27,25%) в наследственности патологии выявлено не было. В контрольной
группе у 10 (28,6%) исследуемых также один из родителей злоупотреблял
алкоголем, у 22 (62,8%) страдал психическим заболеванием и у 3 (8,6%) наследственность психопатологически не отягощена. Степень выраженности
позитивных и негативных симптомов уточнялась по результатам психомет-
рической шкалы PANSS при поступлении, через месяц и через три месяца от
начала лечения.
Решая вопрос о подборе терапии, мы руководствовались в основном
следующими критериями:
1) лечение, в первую очередь, должно эффективно воздействовать на
основное заболевание, под которым понималась шизофрения
2) необходимо подавить патологическое влечение к психоактивным
веществам, а также предотвратить его появление после достижения ремиссии
основного заболевания.
3) необходимо четко контролировать аффективный фон больного
вследствие его влияния на потенциальное возобновление наркотизации.
4) учитывая историю наркотизации больных, необходимо подобрать
такую терапию, которая могла бы преодолеть свойственную таким больным
фармакорезистентность.
5) Необходимо было по возможности воздержаться от назначения
препаратов, которые в последующем могли бы послужить триггером для во-
зобновления наркотизации, а также были бы способны актуализировать вле-
чение к наркотику во время лечения.
Исходя из вышеуказанных критериев, была разработана следующая те-
рапевтическая схема:
После этапа синдромальной квалификации больного и определения его
соответствия критериям включения настоящего исследования, больному на-
значался рисперидон в дозе от 4 до 6 мг\сут. Выбор рисперидона как ведуще-
го препарата в исследовании был продиктован следующими соображениями:
1) Рисперидон, являясь атипичным нейролептиком (антипсихотиком),
значительно реже вызывает экстрапирамидные расстройства, что позволяет
практически полностью отказаться от назначения корректора, вследствие его
популярности в виде психоактивного вещества в наркоманических кругах.
2) согласно существующим исследованиям, рисперидон эффективен и
хорошо переносится при назначении больным с героиновой зависимостью, а
также в случаях сочетания психопатологии и наркомании [5-9].
В качестве дополнительного препарата из группы нейролептиков на-
значался клозапин в дозе до 100 мг/сут. Выбор клозапина был продиктован
следующими соображениями:
1) Клозапин, по сообщениям некоторых исследователей, особенно
эффективен в качестве препарата выбора для преодоления фармакорези-
стентности, свойственной больным с сочетанной патологией шизофрении и
наркомании [10].
2) Клозапин, помимо основного антипсихотического эффекта, обла-
дает выраженным седативным эффектом, что давало дополнительную
возможность избежать назначения транквилизаторов.
3) Клозапин относится к группе атипичных нейролептиков в связи с
тем, что практически не вызывает экстрапирамидных расстройств, что по-
зволило избежать назначения корректора.
Необходимо помнить, что больные со злоупотреблением часто сохра-
няют тягу к наркотику даже в острый период с выраженной психотической
симптоматикой, либо тенденцию к сниженному, тоскливому аффекту, кото-
рый часто и становится причиной злоупотребления у таких больных. Учиты-
вая этот факт, логичным стало введение в терапию препаратов из группы ан-
тидепрессантов. В качестве антидепрессанта препаратом выбора стал миан-
серин в средней дозе 30 мг/сут.
Мы остановились на этом препарате, руководствуясь следующими со-
ображениями:
1) миансерин рекомендуется как препарат выбора в случаях терапии
героиновой наркомании [11],
2) миансерин обладает выраженным седативным эффектом, что по-
зволяло избегать назначения препаратов из группы транквилизаторов вслед-
ствие их популярности в наркоманических кругах в виде психоактивного
вещества.
После достижения терапевтического эффекта основной фармакотера-
пии и наступления этапа облегчения как основных психопатологических
симптомов, так и подавления тяги к наркотику, мы оказывались вынуждены
заменять миансерин на пароксетин (в средней суточной дозе 20 мг/сут)
вследствие уже мешающего больным выраженного седативного его дейст-
вия. Пароксетин в данном случае выступил как препарат выбора по следую-
щим критериям:
1) Пароксетин рекомендуется как препарат выбора при лечении ге-
роиновой зависимости [12]
2) Пароксетин не обладает столь выраженным седативным эффектом,
который часто выступает в качестве причины отказа от следования
рекомендациям врача в лечении.
Помимо указанных выше препаратов по показаниям проводилась де-
токсикационная терапия, назначались витамины группы B.
Из нейролептиков 19 (57,6%) больным основной группы рисперидон
назначался в комбинации с клозапином, 14 (42,4%) получали монотерапию
рисперидоном. В контрольной группе 19 (54,3%) больных получали моноте-
рапию рисперидоном, 16 (45,7%) – комбинацию рисперидона с клозапином.
Антидепрессанты назначались 23 (69,7%) больным только в основной груп-
пе.
Результаты и обсуждение. Анализируя полученные в ходе исследова-
ния результаты можно представить в виде динамики изменения продуктив-
ных и негативных расстройств, оцениваемых по стандартизованной шкале
PANSS. Так, различия в клинической картине параноидной шизофрении у
больных со злоупотреблением и с неотягощенным анамнезом выделяются
особенно явно: редукция симптоматики за три месяца у таких больных составила 25,34% для основной и 18,15% для контрольной группы
Редукцию продуктивных симптомов можно представить в виде 34,65%
для основной, в то время как для контрольной 23,64%.
Негативная симптоматика не оценивалась в связи с малой длительно-
стью наблюдения и выраженностью продуктивной симптоматики. Оценивая
общие показатели PANSS по продуктивным симптомам, можно придти к вы-
воду, что у больных параноидной шизофренией, ранее злоупотреблявших
опийными наркотиками, эти симптомы выражены в меньшей степени и ни-
велируются на фоне терапии значительно быстрее, нежели у больных без
злоупотребления.
Оценивая клиническую картину и течение параноидной шизофрении в
сочетанных случаях, мы отметили, что у таких больных наблюдалась ати-
пичность картины заболевания. Так, после экзацербации продуктивной сим-
птоматики шизофренического процесса больные, независимо от длительно-
сти злоупотребления наркотиками самостоятельно прекращали его прием
вследствие появления аффективно-бредового, галлюцинаторного или иногопродуктивного синдрома. Наибольший интерес представляет факт практически полного отсутствия тяги к психоактивному веществу, а также скольнибудь выраженного абстинентного синдрома. Также особо стоит подчерк-
нуть, что у таких больных на фоне терапии патологические симптомы ниве-
лировались значительно быстрее, нежели в контрольной группе. В целом,
вышеописанное может служить четким показателем различия между клини-
ческой картиной и течением двух групп.
При анализе клинической картины шизотипического расстройства, мы
пришли к выводу, что различие между основной и контрольной группами
значительно менее выражены по сравнению с больными параноидной ши-
зофренией. Так же значительно менее стремительно развивалась динамика
изменений состояния больных, несмотря на проводимую терапию. Так, из-
менение общего значения PANSS для шизотипического расстройства соста-
вило всего 23,19% для основной и 22.05% для контрольной групп
Редукция продуктивных симптомов составила 22,53% для основной, в
то время как для контрольной 25,7%. Для негативных симптомов соотноше-
ние оказалось равным 7,6% для основной и 6,32 для контрольной
Интересен тот факт, что больные шизотипическим расстройством
внутри группы также разделились по течению основного заболевания. Так,
прогностически наихудшим образом текли больные с психопатоподобным
синдромом. Они, несмотря на проводимую терапию, в большинстве своем
продолжали импульсивно наркотизироваться, часто злоупотребляли алкого-
лем, хотя четко следовали назначенной схеме терапии. У некоторых из этих
больных возникли ранее не наблюдавшиеся явления, такие, как внезапно
возникающая тяга к бессмысленным кражам, дромомания и т.п. Данное яв-
ление можно расценивать как вариант бессознательного поиска замещения
тяги к наркотику, хотя в таком случае наркотизацию у таких больных можно
рассматривать в рамках импульсивных действий. Что касается больных с
неврозоподобным синдромом, то им, как и больным параноидной шизофре-
нией, свойственно самостоятельно обрывать прием наркотиков в момент по-
явления ведущего продуктивного синдрома (Ex. Фобического) без после-
дующих явлений абстинентного синдрома. К сожалению, такие больные тре-
буют значительно более длительной терапии и наблюдения
Рассматривая эффективность проводимой терапии, можно отметить,
что в обеих группах (основной и контрольной) первые две недели примене-
ние рисперидона потребовало дополнительного назначения клозапина в ве-
чернее время для подавления выраженной психотической симптоматики. На-
чиная с третьей недели состояние больных из контрольной группы позволило
ограничиться монотерапией рисперидоном. В основной группе в значитель-
ном числе случаев (57%) возникла необходимость в более длительном прие-
ме клозапина (до 5 недель). Параллельно нейролептической терапии, в ос-
новной группе применялись антидепрессанты с целью подавления влечения к
психоактивным веществам. Так, в первые 6 недель назначался миансерин,
который давал так необходимые в первое время седацию и нормализацию
ночного сна, что позволило нам избежать назначения транквилизаторов. К
началу пятой недели больные в большинстве случаев начинали предъявлять
жалобы на мешающий им седативный «хвост» на первую половину дня, что
служило для нас сигналом для постепенной замены миансерина на пароксе-
тин. После полного перехода на пароксетин, беспокоящее больных явление
седации полностью проходило. В дальнейшем больным назначалась поддер-
живающая терапия, состоящая из рисперидона и пароксетина.
Анализируя проведенное исследования, можно придти к выводу, что
наибольшие различия наблюдались в случае параноидной шизофрении. Значительно менее выраженная продуктивная симптоматика в сочетании со
стремительным выходом в ремиссию у коморбидных больных косвенно мо-
жет говорить в пользу известной теории самолечения «self-curing», которая
гласит, что, эндогенные больные бессознательно находят себе лекарство
(наркотик), длительное время способное сдерживать либо экзацербацию ши-
зофренического процесса, продуктивных симптомов, либо компенсировать
нарастающую негативную симптоматику. В случае шизотипического рас-
стройства наблюдается иная картина, где наиболее значительные различия в
сфере негативных расстройств. Так, согласно проведенному исследованию, у
коморбидных больных значительно выше степень выраженности негативных
симптомов, в то время как интенсивность продуктивных симптомов практи-
чески не отличается от группы без употребления. Стремительное нивелиро-
вание продуктивной симптоматики в обеих коморбидных группах, отсутст-
вие значительных побочных эффектов, возможность скорого перевода боль-
ных на амбулаторное лечение, что, на наш взгляд, является крайне важным
моментом в успешном лечении таких больных, может говорить в пользу вы-
бранной нами тактики лечения подобных случаев. Данное исследование на-
глядно показало различия между больными шизофренией со злоупотребле-
нием и с неотягощенным анамнезом. К сожалению, несмотря на внушающий
некоторый оптимизм результаты данной работы, невозможно на нынешнем
уровне изучения коморбидной патологии с уверенностью утверждать, что
данную методику можно рассматривать как универсальную для подобных
случаев. Исследование затронуло крайне малое количество больных и в
очень малые сроки, не разделяя их синдромально (что являлось следствием
ограниченного количества исследуемых). Учитывая вышеизложенные факты,
можно сделать заключение, что коморбидная патология в психиатрии, вслед-
ствие своей чрезвычайной распространенности, высокого полиморфизма
симптомов и, как следствие, сложности в диагностике и лечении, требует
особого внимания исследователей и клиницистов.

Онкологические заболевания занимают 2-е место в структуре детской
смертности после травм и несчастных случаев. Уровень смертности детей от
злокачественных опухолей зависит от ряда причин: уровня и структуры за-
болеваемости, эффективности проводимых лечебных мероприятий, качества
первичной диагностики, удельного веса больных с 4 стадией среди впервые
зарегистрированных. Всего лишь 10 лет назад ситуация с детской онкозабо-
леваемостью в России была удручающей. При наиболее частой в детском
возрасте опухоли – остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) – выживаемость
не превышала 10%. В настоящее время, благодаря использованию новых
препаратов и схем лечения, выживаемость детей с ОЛЛ повысилась от 5 до
80%. Уровень смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) при
других локализациях также снизился. Тем не менее еще большое количество
больных погибают от ЗНО.
В Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере с
1997 г. проводится планомерная работа по созданию канцер-регистра. Целью
создания регистра является полный учет всех больных и умерших в данной
области, в том числе и детей. Благодаря этому появилась возможность оцен-
ки уровня и структуры детской смертности от ЗНО. Для анализа взяты дети,
умершие от ЗНО за период с 1997 по 2004 г.г., в возрасте от 0 до 14 лет.
За указанный период в Воронежской области от основного заболевания
умерло 137 детей. Уровень детской смертности от ЗНО колебался от 2,4 до
7,4 на 100 тыс. детского населения и в среднем составил 4,5 на 100 000 дет-
ского населения. Это 1 случай смерти в среднем каждые 3 недели.
Высокий средний уровень смертности детей зарегистрирован в Остро-
гожском (15,0 на 100 000 детского населения), Эртильском (10,7), Панинском
(10,6), Подгоренском (9,2) районах. В Каменском, Поворинском районе и г.
Нововоронеже за 8 лет не было зарегистрировано ни одного случая смерти
ребенка от ЗНО (рис. 1).
В структуре смертности ведущими являются те же локализации, что и в
структуре заболеваемости: на гемобластозы приходится 36,5%, на опухоли
костей и мягких тканей 18,3% и на опухоли головного мозга 16,8% (табл. 1).
Девочки умирали несколько чаще, чем мальчики: в 1,1 раза. Велики эти
различия при опухолях мягких тканей (9:1), ОЛЛ (1,3:1). Новообразования
печени регистрировались только у девочек. Мальчики чаще умирали от ЗНО
костей (3,3:1), головного мозга (1,5:1). Примерно одинакова смертность у де-
тей разного пола от ОМЛ, опухолей почки.
Пик смертности детей от злокачественных новообразований приходит-
ся на возрастную группу 0-4 года (44,5%) в основном за счет гемобластозов,
нефробластомы, опухолей головного мозга. Высока смертность от новообра-
зований мягких тканей, печени, нейробластомы. От 5 до 9 лет дети умирали
реже (26,3%) преимущественно от опухолей головного мозга, ОЛЛ. На воз-
растную группу от 10 до 14 лет приходится 29,2% умерших детей, из кото-
рых основную массу составляли случаи опухолей костей, головного мозга и
ОМЛ.
Анализ соотношения умерших детей к заболевшим за период с 1997 по
2004 гг. указывает на недостаточно эффективное лечение при опухолях над-
почечника, печени, носоглотки, ОМЛ, гистиоцитозе (коэффициент>0,6),
удовлетворительные результаты при новообразованиях головного мозга, кос-
тей и мягких тканей, почки, кожи, яичника, ХМЛ, нейробластоме (коэффи-
циент <0,6) и хорошие результаты при опухолях щитовидной железы, ОЛЛ и
лимфомах (коэффициент 0–0,2) (табл. 2).
Удельный вес начальных стадий (1 и 2) злокачественных новообразо-
ваний у детей за 1997-2004 г. г. составил 35,4%, т.е. 1/3 от всех впервые заре-
гистрированных с ЗНО детей. По России с 1997 по 2003 г. г. этот показатель
находился в пределах 23,9 – 27,6%.
Показатель поздней диагностики оказывает значительное влияние на
уровень смертности. По области удельный вес больных детей с 4 стадией
процесса составил 11,4%. Это выше, чем в стране: в России этот показатель в
среднем за данный период – 9,5%. В Воронеже этот показатель ниже – 8,3%,
что свидетельствует о лучшей работе онкослужбы и педиатрической помощи
в целом в городе. Пятилетняя выживаемость составила 64,2%. Показатель
одногодичной летальности по области колебался от 12,1 до 28,6% и в сред-
нем составил 19,2%. По России за 8-летний период этот показатель находил-
ся между 16,5 и 20,2.
Таким образом, полученные показатели смертности от онкозаболева-
ний у детей в целом соответствуют общероссийским. Это касается и структу-
ры смертности. Показатель поздней диагностики диктует необходимость
усиления контроля над диспансеризацией детского населения, улучшения
качества помощи детям, обучения педиатров районов вопросам детской онкологии.
Полномасштабный статистический учет ЗНО позволит более четко
управлять онкологической службой, осуществить целенаправленное планирование онкологической помощи, приоритетного распределения кадров, материальных и финансовых ресурсов и в итоге повысить эффективность оказания специализированной онкологической помощи детям

Универсальный подход к тактике ведения больных с дефектом слизи-
стой оболочки желудка невозможен из-за вариабельности форм и течения
этой патологии [1-4].
Приведенная схема (рис. 1) представляет собой формализованную ин-
теграцию некоторой совокупности знаний по патогенетическим факторам и
характеру клинических форм течения процесса при наличии дефекта слизи-
стой оболочки желудка.
Прежде всего, язвы желудка подразделяются на язвенную болезнь это-
го органа и симптоматические. Язвенную болезнь желудка необходимо диф-
ференцировать на ассоциированную и неассоциированную с геликобактер-
ной инфекцией. По характеру течения язвенного процесса независимо от на-
личия или отсутствия обсемененности слизистой Helicobacter pylori это забо-
левание может быть дифференцировано по частоте обострений после прове-
денной терапии.
Осложненное течение язвенной болезни помимо частых рецидивов
(обострений) характеризуется такими серьёзными осложнениями как перфо-
рация, пенетрация в окружающие органы, а также вызывающие стеноз при-
вратника. Стеноз привратника наблюдается у больных язвенной болезнью
желудка в 5% случаях. Стеноз антрально-пилорического отдела желудка
развивается при локализации язвы в привратниковой зоне.
Прободные язвы иногда первый признак её клинического проявления.
Нередко перфорация возникает при хроническом течении процесса (правда
чаще при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). Под диафрагмой на
обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненный в вертикальном
положении пациента, обнаруживается свободный газ.
Пенетрируют в печень, поджелудочную железу язвы, расположенные
на задней стенке желудка. Пенетрация язвы – постепенный процесс, неодно-
моментный по времени. Заподозрить данную патологию с последующим
проведением соответствующей уточняющей диагностики можно на основа-
нии усиления болей, приобретения ими постоянного характера с иррадиаци-
ей в спину и отсутствия реакции на приём антацидов.
Симптоматические язвы можно разделить на 4 группы: лекарственные,
гипоксические, острые стрессовые, возникающие при ряде хронических за-
болеваний.
Лекарственные язвы возникают при длительном приёме ацетилсалици-
ловой кислоты и её производных, производных пирозолона, индола, гиста-
мина, глюкокортикоидов и других лекарственных средств.
Гипоксические язвы иногда сопутствуют атеросклерозу, гипертониче-
ской болезни, сердечной недостаточности, хронической бронхопневмонии,
эмфиземе легких.
Острые стрессовые язвы диагностируются в ряде случаев при инфаркте
миокарда, инсульте, ожоговой болезни и др.
При гиперпаратиреоидизме, ульцерогенных опухолях поджелудочной
железы, гепатитах, циррозах печени, сифилисе, также периодически регистрируются язвы желудка.
В основе симптоматических язв лежит нарушение кровоснабжения
слизистой, усиление разными путями агрессии кислотно-пептического фак-
тора.
С учетом вышеизложенного трудности первичной диагностики, а, сле-
довательно, выработки плана обследования и лечения каждого конкретного
больного бесспорны. С целью унификации подходов к первичной диагности-
ке язвенного процесса желудка нами разработан соответствующий алгоритм
(рис. 2).
В случаях, когда дефект слизистой желудка установлен при рентгено-
скопии или ультразвуковом исследовании, перед выработкой плана лечения
терапевт должен разобраться прежде всего в том симпатическая ли это язва
или язвенная болезнь. С этой целью проводимый опрос пациента должен
быть полноценный. Выяснения характера и длительности болей, сопутст-
вующей патологии, используемых лекарственных средств – несложный ат-
рибут общения с больным, позволяющий заподозрить симптоматическую яз-
ву. Дообследование выполняется для выявления серьезной кардиологиче-
ской, легочной, гепатопанкреатической, сифилитической патологии, для про-
ведения комплексной терапии – противоязвенной и выявленной сопутст-
вующей. Обнаружение пенетрирующей язвы, стеноз привратника являются
показанием к оперативному лечению. Та же тактика при длительно незажи-
вающей язве.
При неэффективности лечения план его должен быть скорректирован.
Когда диагноз симптоматической язвы отвергнут, проводится полно-
ценное лечение язвенной болезни с учетом наличия или отсутствия гелико-
бактерной инфекции, оценкой эффективности эрадикации H.pylori.
Практические рекомендации
Практические рекомендации сделаны на основании результатов прове-
денного исследования по следующим направлениям:
· дифференциальная диагностика язвенной болезни и язвенных форм
рака желудка,
· комплексное лечение язвенной болезни желудка с использованием
аскорбиновой кислоты,
· организация рационального диспансерного наблюдения за этой
группой больных;
· показания к лечению больных язвенной болезнью желудка в кругло-
суточном и дневном стационарах.
Эти практические рекомендации, на наш взгляд, могут быть востребо-
ваны как врачами гастроэнтерологических отделений, так и участковой тера-
певтической службой. Суть практических рекомендаций в следующем.
1. При первичной диагностике язвенной болезни необходимо исклю-
чить язвенную форму рака желудка.
· Длительный язвенный анамнез не исключает злокачественного ха-
рактера язвенного дефекта.
· Рак желудка, как и пептическая язва довольно часто локализуются на
малой кривизне. Локализация язвенного дефекта на большой кривизне ука-
зывает в подавляющем большинстве случаев на злокачественный характер
процесса.
· При обнаружении язвенного дефекта слизистой желудка назначение
противоязвенной терапии без проведения многофокусной биопсии недопус-
тимо. В противном случае диагностический процесс может осложниться нетолько потерей времени, но и отрицательными результатами повторных био-
псий, что связано с морфологическими особенностями регенерации слизи-
стой желудка.
· Достаточно ранними критериями злокачественного характера язвен-
ного дефекта слизистой желудка следует считать неровный край язвы и гру-
бость формируемого рубца, особенно у больных старше 70 лет.
· Обнаружение у пациентов с язвенной болезнью в биопсийном мате-
риале умеренно выраженной или тяжелой дисплазии должно быть основани-
ем для обязательного морфологического контроля и консультации пациента в
специализированном онкологическом учреждении.
· Язвенные формы рака желудка могут рубцеваться. Сроки рубцева-
ния не являются критериями доброкачественного характера язвенных дефек-
тов. После заживления язвы показана биопсия рубца.
· Основные ошибки при проведении гастробиопсии сводятся к невни-
мательному осмотру, несмыванию слизи и не отсасыванию содержимого, не-
знанию эндоскопической семиотики, игнорированию многофокусной био-
псии, неправильному выбору места биопсии.
· Определяемые при эндоскопии размеры язвенного дефекта не могут
служить критерием дифференциальной диагностики язвенной болезни и яз-
венных форм рака желудка.
· Интерпретация данных рентгенологического исследования при яз-
венных процессах в желудке затруднена при расположении язвенного дефек-
та на большой кривизне и при рубцевании. В морфологической структуре яз-
венных форм рака желудка по данным исследования гастробиоптатов преоб-
ладают низкодифференцированные формы рака.
2. При обнаружении язвы желудка необходимо проведение серологи-
ческого исследования на сифилис, так как такого типа язвы не имеют харак-
терной клинико-эндоскопической картины, могут быть у лиц молодого воз-
раста, а окончательный диагноз устанавливается только на основании имму-
но-ферментного анализа с сифилитическим диагностикумом.
3. Гигантские размеры язвенных дефектов у лиц пожилого возраста с
ровными краями, локализацией на малой кривизне, склонностью к клиниче-
ской манифестации язвенными кровотечениями характерны для изъязвлен-
ных неэпительных опухолей желудка.
4. Должны соблюдаться строгие показания к проведению лечения в
круглосуточном и дневном стационаре.
5. С целью повышения эффективности противоязвенной терапии целе-
сообразно ввести в схемы лечебной и поддерживающей терапии аскорбино-
вую кислоту. При лечении обострений в течение 10 дней вводится внутри-
венно 10 мл пятипроцентного раствора аскорбиновой кислоты ежедневно. В
целях профилактики обострений каждые 2 месяца проводятся такие же курсы
мегавитаминной терапии.
6. Факторами, способствующими формированию рефрактерных язвен-
ных поражений желудка являются геликобактерная инфекция, гигантские размеры язв, прием нестероидных противовоспалительных препаратов,
скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.
7. Для профилактики повторных обострений язвенной болезни желудка
необходимо проведение строго регламентированных курсов профилактиче-
ского лечения.
8. При неэффективности противоязвенного лечения (частота обостре-
ний более 2 раз в год, отсутствие рубцевания в течение 12 недель непрерыв-
ного лечения), риске повторных язвенных кровотечений, подозрении на пе-
нетрацию и перфорацию язвы необходимо своевременно направить пациента
на оперативное лечение.
9. Так как одним из факторов, способствующих неэффективности кон-
сервативной терапии, является отсутствие готовности больного к сотрудни-
честву с врачами (курение, прием алкоголя, нерегулярный прием лекарст-
венных препаратов, нарушение режима питания), необходима реальная про-
светительная работа с пациентом и его родственниками, создание групп здо-
ровья для этой категории больных.
10. Контроль за организацией и качеством диспансерного наблюде-
ния за больными с язвенной болезнью желудка осуществляет зав. терапевтическим отделением поликлиники, заместитель главного врача по клинико-
экспертной работе путем поэтапного анализа амбулаторных карт, деятельности эндоскопического кабинета и рентгенологической службы.

С целью повышения качества и эффективности диспансеризации паци-
ентов с язвенной болезнью желудка обоснованы основополагающие принци-
пы реабилитационной деятельности терапевтической службы в этом направ-
лении.
1. Периодичность диспансерного наблюдения за больными с язвенной
болезнью желудка должна быть дифференцирована в зависимости от харак-
тера течения заболевания.
2. Данные об осложненных и часто рецидивирующих формах язвенной
болезни, возрастной сопутствующей патологии диктуют необходимость
формирования специфических подгрупп в контингенте язвенных больных с
пересмотром традиционной периодичности диспансерных обследований и
строгой регламентации их объемов.
3. С целью своевременной дифференциальной диагностики язвенной
болезни и язвенной формы рака желудка участковым врачам следует выде-
лить группу риска по опасности атипичного течения злокачественного ново-
образования.
Одной из причин фокусирования в исследовании внимания на язвенной
болезни желудка с исключением изучения язвенной патологии двенадцати-
перстной кишки является то, что нередко язвенные формы рака желудка про-
текают под маской язвенной болезни или симптоматических язв. Актуальной
проблемой является схожесть их морфологических субстратов [12].
К первично-язвенным формам рака желудка относят такие опухоли,
при которых изъязвление ракового инфильтрата происходит в самом начале
его развития [13]. По анатомическому типу роста опухолей отечественные
онкологи подразделяют язвенную форму рака на блюдцеобразный, язвенно-
инфильтративный, углубленный (ранний).
Постоянный поиск новых способов дифференциальной диагностики
доброкачественных и злокачественных язв (ультразвуковое свечение плазмы
крови, адреналовая проба, определение некоторых липидов и сульфгидриль-
ных групп в слизистой желудка, ферментов в гомогенате биоптата и другие)
неспецифичные и не указывают однозначно на наличие злокачественного
процесса [6, 7, 11, 18, 21].
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен-
ных язв настолько сложна, что иногда даже на операционном столе опреде-
лить природу заболевания не удается. В таких случаях хирурги предлагают
ориентироваться на худший диагноз [8].
В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачествен-
ных язв желудка решающее значение имеет морфологическое подтверждение
опухолевого роста [1, 2, 9, 15].
Определенные трудности возникают при выявлении дисплазий слизи-
стой оболочки желудка [3, 14, 19, 22].
В биоптатах, взятых из краев язвы, тяжелая дисплазия обнаруживается
примерно в 7% случаев [10]. Она бывает столь резко выражена, что очень
трудно по биоптату исключить злокачественность, особенно типа карциномы
in situ.
Не менее важен следующее. Если в существовании первично-язвенного
рака желудка никто не сомневается, то положение о малигнизации пептиче-
ских язв желудка дискутабельно до настоящего времени [4, 5, 16, 17, 20].
Независимо от того первично-язвенная ли форма рака или малигниза-
ция пептической язвы в практической деятельности необходима максималь-
ная онкологическая настороженность терапевтов при постановке диагноза
язвенной болезни желудка и мониторинге таких пациентов.
На первостепенную значимость исключения язвенных форм рака же-
лудка при лечении больных с язвенной болезнью указывают результаты
морфологических исследований гастробиоптатов при контрольных фиброга-
строскопиях после проведенной противоязвенной терапии.
Из 67 пациентов у 10 (6.7 %) обнаружена гиперплазия части желез, у 4
(5.96%) – железистые микрополипы, у 5 (7.45%) – кишечная метаплазия, у 2
(2.98%) – аденокарцинома и перстневидноклеточный рак. Следовательно,
введение в алгоритм мониторинга больных с язвенной болезнью желудка по-
вторных гастробиопсий чрезвычайно важно.
Разработана смешанная схема диспансерного наблюдения группы рис-
ка, учитывающая вариабельность клинического течения язвенных форм рака
желудка (рис. 1), использование которой позволяет своевременно диагности-
ровать злокачественное новообразование и провести адекватное лечение.
Анализ 450 протоколов запущенности в ВОКОД и ЛООД позволил
обобщить основные причины поздней диагностики рака желудка:
- больные из сельской местности с дискомфортом в эпигастральной
области либо вовсе не обращаются за медицинской помощью, либо пользу-
ются услугами средних медицинских работников по месту жительства, кото-
рые без всякого обследования рекомендуют консервативное лечение лекар-
ственными препаратами симптоматического ряда;
- при более выраженной симптоматике часть больных прибегает к по-
мощи знахарей, экстрасенсов, использованию широко рекламируемых меди-
каментов и биоактивных пищевых добавок;
- В ЦРБ и ЛПУ города при первичном обращении к врачу проводится
только общеклиническое обследование или на конкурентной основе рентге-
нологическое и эндоскопическое;
- Диспансеризация больных с желудочной патологией нередко огра-
ничивается группой пациентов с язвенной болезнью и хроническим атрофи-
ческим гастритом. Исключаются из диспансерного обследования пациенты с
болезнью Менетрие, пернициозной анемией, резецированным желудком, по-
липами желудка.
Не включаясь в многолетнюю дискуссию о предраковых изменениях и
предраковых состояниях, необходимо отметить важность мониторинга вы-
шеуказанных заболеваний в плане своевременной диагностики рака, так как
рак желудка во многих случаях маскируется неопухолевыми заболеваниями;
- объем диспансерных обследований больных с патологией желудка
не стандартизован. В этапных эпикризах отсутствует специфическая ориен-
тация терапевта на «сигналы тревоги» по поводу рака желудка (оценка дина-
мики массы тела, анализы кала на скрытую кровь, изменение клинической
симптоматики и т.д.);
- неосведомленность врачей общелечебной сети о язвенных формах
рака желудка, возможностях их рубцевания при определенных условиях при-
водит к тому, что в большинстве случаев после соответствующей противояз-
венной терапии и при контрольном эндоскопическом исследовании не про-
изводится биопсия из рубца;
- причиной несвоевременной первичной диагностики рака желудка
является неосведомленность врачей общелечебной сети о клинических вари-
антах течения рака желудка (анемическая, булемическая, отечная, фибриль-
ная, метастатическая формы);
- обобщенный анализ основных причин длительности первичной ди-
агностики позволяет определить принципы и последовательность первичной
диагностики.
Таким образом:
· при наличии любых желудочных жалоб даже в случае удовлетвори-
тельного общего состояния больного необходимо проводить комплексное
обследование, включающее рентгенологические, эндоскопические, морфоло-
гические методы не как конкурирующие, а как взаимодополняющие;
· в некоторых случаях манифестируют метастазы в пупок, левую над-
ключичную область, яичники, в заднее Дугласово пространство, что диктует
первостепенную необходимость обследования желудка.
Дисплазия высокой степени уже через 3 месяца может перейти в ран-
ний рак. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее чем че-
рез 3 месяца повторить морфологическое исследование и при признаках ее
прогрессирования ставить вопрос о проведении эндоскопической резекции
дисплазированного участка слизистой.
Большую группу составляют лица, перенесшие резекцию желудка. Два
фактора участвуют в патогенезе рака культи желудка: оставшийся после опе-
рации H.pylori-ассоциированный гастрит и присоединившийся рефлюкс-
гастрит или химический гастрит, развивающийся вследствие постоянного заброса желчи и повреждающегося влияния желчных кислот. Риск развития
рака культи желудка достигает 50-70%.
Существует два основных пути прогрессирования геликобактерного
гастрита. Первый начинается с ограниченного антрального гастрита, сопро-
вождается поражением луковицы ДПК и может привести к развитию дуоде-
нальной язвы. Второй путь начинается также с антрального гастрита, со вре-
менем распространяется на тело желудка и прогрессирует до атрофического
пангастрита, на фоне которого возможны метаплазия слизистой оболочки и
появление участков дисплазии. Риск рака желудка в этой группе больных со-
ставляет 20-70%. Мерой первичной и вторичной профилактики рака желудка
является эффективное антигеликобактерное лечение. С высокой степенью
достоверности эффективность применения антигеликобактерного лечения
как меры профилактики рака желудка доказана для больных с H.pylori-
ассоциированным хроническим атрофическим пангастритом, рефлюкс-
гастритом культи желудка, удаленного по поводу рака или язвы, родственни-
ков первой степени больных раком желудка, пациентов с доброкачественны-
ми язвами желудка.
При формировании группы риска на основе результатов данного ис-
следования обоснованы определенные «сигналы тревоги»:
· возраст больных старше 70 лет,
· неровный край и грубый характер язвенного дефекта,
· обнаружение в биопсийном материале явлений дисплазии эпителия,
· прогрессирующая потеря массы тела,
· клинические признаки атипичных форм рака желудка (анемической,
булемической, отечной, кардиогенной, фибрильной).
При обследовании пациентов группы риска необходимо расширить
объем диагностических мероприятий.
Обязательны гинекологический осмотр, пальцевое исследование пря-
мой кишки, ультразвуковое или компьютерно-томографическое исследова-
ние органов брюшной полости, рентгенография легких. Чрезвычайно значи-
мой, на наш взгляд, является грамотная интерпретация данных вагинального
и ректального исследований. Исключение метастазов Вирхова и Шницлера
должно быть сформулировано гинекологом и проктологами однозначно.
Не меньшее значение имеет тщательный сбор анамнеза с акцентом на
постоянный характер болей, быструю потерю массы тела, проявление сим-
птомов общей интоксикации. Анализируется характер гипертермии и ее при-
чины, уточняется взаимосвязь болевого синдрома с приемом пищи.
Пальпация зон регионарного лимфогенного метастазирования рака же-
лудка должна быть предельно тщательной. Исключается метастаз Вирхова в
левый надключичной зоне, метастаз в пупок, метастазы в подкожную клет-
чатку. Обращается внимание на отечность нижних конечностей.
Оценка данных морфологических исследований должна производиться
не только по заключению, но, в первую очередь, по описанию препарата. Так
как атрофию, метаплазию и дисплазию образно называют тремя ступенями,
ведущими к раку, при обнаружении метаплазии следует обращать внимание
на описание ее распространенности, так как риск развития карциномы прямо
пропорционален протяженности метаплазии.
Необходимо из морфологического заключения получить информацию
о типе метаплазии (тонко- или толстокишечная) и форм (полная и неполная).
При повторных морфологических исследования биоптатов целесооб-
разна информация о признаках прогрессирования метаплазии, так как дис-
плазия и карцинома желудка достоверно чаще развиваются на фоне неполной
толстокишечной метаплазии.
В морфологическом заключении терапевт должен найти развернутый
диагноз дисплазии, если таковая обнаружена, так как именно она является
непосредственным и абсолютным предраком желудка. Дисплазия высокой
степени уже может перейти в ранний рак. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее, чем через 3 месяца повторить морфологическое
исследование и при признаках ее прогрессирования прибегнуть к проведению эндоскопической резекции участка дисплазии слизистой.

Сердечная недостаточность (СН) по-прежнему занимает одно из веду-
щих мест в инвалидизации и смертности населения [1]. Недостаточный уро-
вень профилактики и терапии сердечной недостаточности в значительной
мере связан с отсутствием четких представлений о роли метаболических нарушений в ее патогенезе [2].
Как правило сердечная недостаточность сопровождается активацией
процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ингибированием антиоксидантной защиты [3-5]. Накопление их продуктов в крови приводит к нарушению проницаемости мембран и развитию гипоксии, подавляя сократительную функцию сердца. Лимитирует интенсивность процессов ПОЛ компенсаторный выброс антиоксидантов из органов-депо, максимальный в случае сердечной недостаточности [6]. В комплексной терапии сердечной недостаточности, наряду с известными фармакологическими средствами с успехом
применяется гипербарическая оксигенация (ГБО) [7], однако экспериментально недостаточно разработан вопрос о сочетанном воздействии гипербарического кислорода и лекарственных препаратов на равновесие про- и анти-
оксидантных систем. Этой проблеме посвящена настоящая работа.
Материалы и методы. Эксперименты проводились на 38 белых мы-
шах со средней массой 180-220 г. Биохимические показатели были определены в тканях миокарда.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) в лечебном режиме (2 ata, 60 мин.)
проводилась в барокамере S-203 с объемом 0,45 m3. Компрессия и декомпрессия по 5 мин.
Острая сердечная недостаточность была смоделирована путем коарк-
тации 4/5 диаметра брюшной аорты [8].
Дигоксин в дозе 2,5 мг/кг и строфантин 1 мг/кг были введены интрапе-
ритонеально за 90 и 30 мин. до проведения ГБО соответственно.
Активность супероксиддисмутазы (СОД) была определена по методу
Костюк В.А. и др., 1990 и выражена в конвенциональных процентах ингибирования.
Активность каталазы была определена по методике Королюк М.А. и
др., 1998 и выражена в нмоль/с.гр. ткани.
Интенсивность перекисного окисления липидов была определена по
количеству начальных (ГПЛн), промежуточных (ГПЛп) и конечных (ГПЛк)
гидроперекисей липидов [11] и по количественному определению кончного
продукта малонового диальдегида (МАД) [12].
Полученные результаты и их обсуждение. Установлено что при ОСН
увеличивается содержание ГПЛн и ГПЛк соответственно на 93,35% и
132,48% (табл. 1). В этих условиях отмечается одновременное снижение ак-
тивности СОД на 33,44% (табл. 2). Следовательно, ОСН способствует активации прооксидантной системы и ингибированию антиоксидантной.
Активация перекисного окисления липидов может быть следствием
стресс реакции и гипоксии [6]. Увеличение ГПЛ в сердечной мышце способствует уменьшению активности СОД, каталазы защищающих клеточные
мембраны от повреждающего действия свободных радикалов, ГПЛ и перекисей образующихся в большом количестве в раннем постоперационном периоде [13].
Дигоксин введенный животным с экспериментальной ОСН способст-
вует снижению уровня ГПЛн на 63,26% однако не восстанавливает этот показатель до уровня интактных животных. В то же время препарат не только
предупреждает возрастание содержания ГПЛк, которые были увеличены в
2,3 раза, но и снижает его значение на 58,64% сравнительно с миокардом интактных животных. Содержание МАД в обычных атмосферных условиях
имеет тенденцию к нормализации под влиянием дигоксина. Активность СОД
при введении дигоксина на фоне ОСН не только восстанавливается, но становится выше контрольных цифр на 31,58%. Также возрастает активность
каталазы на 125,8%.
Строфантин в отличие от дигоксина, в условиях ОСН не предупрежда-
ет возрастание ГПЛн и не изменяет концентрацию ГПЛк и МАД. Под влиянием как строфантина так и дигоксина имеет место не только восстановление
активности СОД и каталазы, но происходит увеличение активности обоих
ферментов выше их значения у животных в группе контроля.
Гипербарический кислород у интактных животных способствует уве-
личению ГПЛн, не изменению активности СОД и стимулированию каталазы
на 61,29%.
ГБО при ОСН практически не модифицирует количество ГПЛн, повы-
шенное при ОСН, но восстанавливает ГПЛк и МАД до уровня интактных
животных. При ОСН ГБО нормализует активность СОД и поддерживает на высоком уровне активность каталазы. При сочетанном воздействии дигоксина и ГБО не проявляется нормализующее влияние кардиогликозида на содержание ГПЛн и МАД. Активность СОД при этом восстанавливается до уровня интактных животных, тогда как активность каталазы продолжает оставаться выше контрольных цифр на 61,29%. Данное действие является результатом ГБО.
В условиях совместного влияния ГБО и строфантина восстанавливает-
ся количество ГПЛн до уровня величин интактных животных, тогда как
МАД возрастает на 99% относительно животных с ОСН и нормализуется активность каталазы.
Продуктами пероксидного окисления ненасыщенных липидов служат
гидропероксиды липидов, спирты, альдегиды, кетоны, малоновый альдегид, эпоксиды. Эти реакции потребления кислорода протекают в мембранах митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом, то есть там, где есть ненасыщенные липиды (главным образом фосфолипиды). Очевидно, что физиологическая роль реакций этого типа состоит в регуляции обновления и проницаемости биомембран.
Активатором ПОЛ служат свободнорадикальные формы кислорода,
высокореактивные молекулы, которые спонтанно ускоряют цепные реакции пероксидного окисления ненасыщенных липидов и реагируют с различными биомолекулами (белки, нуклеиновые кислоты и др.), вызывая нарушение их функции. Если создаются условия для образования свободных радикалов кислорода, то самоускоряющийся процесс пероксидного окисления может полностью разрушить ненасыщенные липиды биомембран, что вызывает неминуемую гибель клеток. Активные формы кислорода способны отнимать водород из определенных групп ненасыщенных жирных кислот, превращая их
в свободно радикальные группы. Такой радикал жирной кислоты легко присоединяет молекулу кислорода и превращается в пероксидный радикал жирной кислоты, который в свою очередь отнимает водород от другой молекулы жирной кислоты. Иначе говоря, возникает цепная химическая реакция. Активные формы кислорода нужны только для инициирования цепной реакции,
а, начавшись, она продолжается уже независимо от инициирующих веществ.
Пероксиды весьма нестабильны, и распадаются с образованием альдегидов.
Это происходит путем разрыва в жирной кислоте углеродной связи, соседствующей с пероксидной группой. Таким путем могут окисляться, как свободные жирные кислоты, так и остатки жирных кислот в составе других липидов. Этот процесс – пероксидное окисление липидов (ПОЛ) уменьшает гидрофобность липидов, изменяет их конформацию, приводит к образованию
ковалентных сшивок между молекулами липидов или липидов и белков.
Вследствие этого при окислении мембранных липидов резко повреждается
структура и функция мембран.
В последние годы большое значение придается активизации ПОЛ как
ведущему фактору в патогенезе гипоксических, ишемических и реоксигенационных повреждений [14].
При ОСН, сопровождающейся стрессовой реакцией, возникает дыха-
тельная и циркуляторная гипоксия, ведущая к активизации ПОЛ, а накопление их продуктов в крови, нарушая проницаемость мембран к кислороду, углубляет кислородную гипоксию. Активация ПОЛ снижает синтез ДНК, нарушает функцию мембран, влияет на сократительную функцию сердца, разрушает липидный слой кардиомиоцитов, нарушает функциональное состояние формных элементов крови и других клеток организма [2].
Вместе с тем следует отметить, что чрезвычайная активация ПОЛ в па-
тогенензе ОСН не основное звено, а только один из механизмов развития
прогрессирующей недостаточности кровообращения. В экспериментах количество продуктов ПОЛ имеет тенденцию к нормализации под влиянием дигоксина и антиокислительная система значительно активизируется.
Строфантин не оказывает значительного влияния на сдвиги количества
ПОЛ, вызванные ОСН, при этом активизируя антиокислительную актив-
ность. В условиях совместного применения дигоксина и ГБО нормализующее влияние не проявляется, а активность антиоксидантных ферментов не выражена.
Строфантин в комбинации с ГБО нормализует содержание гидропере-
кисей, при этом количество конечного продукта МАД увеличивается, активность каталазы также приходит в норму. Усилению генерации свободных радикалов после реанимации может способствовать несколько факторов. Вопервых, длительная гиперкатехолемия, сопровождающаяся аутоокислением
катехоламинов с образованием семихинона, который может способствовать переносу электрона на кислород, образуя супероксидный анион-радикал. Вовторых, гипоксия обусловливает переход НАД, НАДФ, ФАД в восстановленное состояние, а при их последующем окислении образуется супероксидный
анион-радикал.
В-третьих во время клинической смерти в тканях (в частности в мозге и
сердце) в несколько раз увеличивается содержание АМФ за счет дефосфорелирования АТФ и АДФ.
В-четвертых усилению ПОЛ способствует значительное увеличение
парциального давления кислорода в жизненно важных органах, вследствие
чего происходит утечка супероксидных радикалов из электронно-
транспортных цепей.
В-пятых происходит ингибирование системы антиокислительной за-
щиты, ключевым компонентом которой является СОД. Активность СОД
уменьшается в сердце на 23% при благоприятном течении постреанимационного периода и на 55% при неблагоприятном, а каталазы – соответственно на
19% и 54%.
В-шестых, снижается антиокислительная активность липидов, особен-
но в сердце. Антиокислительная активность липидов отражает запасы антиоксидантов в органах и тканях.
В-седьмых активации ПОЛ благоприятствует накопление свободных
жирных кислот, так как гипоксия приводит к липолизу.
Установлен кардиопротекторнй эффект ингибиторов ПОЛ-
антиоксидантов в патогенезе ишемического, стрессорного и реокисгенационных повреждений возникающих при инфаркте миокарда. [15]
Выводы. При моделировании острой сердечной недостаточности пу-
тем коарктации 4/5 диаметра брюшной аорты в миокарде белых крыс происходит повышение концентрации начальных и конечных гидропероксидов липидов и уменьшается содержание малонового диалдегида при одновременном угнетении активности супероксидисмутазы. Следовательно острая сердечная недостаточность способствует активации прооксидантной системы и
ингибировании антиоксидантной в сердце. Активация перекисного окисления липидов может быть следствием стресс реакции и гипоксии.
Дигоксин на фоне острой сердечной недостаточности в обычных атмо-
сферных условиях препятствует возрастанию количества начальных и конечных гидроперекисей липидов, уменьшению количества малонового диалдегида и подавлению активности супероксиддисмутазы. Строфантин не преду-
преждает увеличение количества начальных и конечных гидроперекисей липидов и не способствует уменьшению количества малонового диалдегида. На
антиоксидантную систему строфантин действует подобно дигоксину.
Гипербарический кислород у интактных животных увеличивает кон-
центрацию начальных гидроперекисей и стимулирует каталазу.
Под влиянием сочетанным влиянием дигоксина и гипербарической ок-
сигенации на фоне острой сердечной недостаточности востанавливается активность супероксиддисмутазы и концентрация началных гидроперекисей
липидов.
В аналогичных условиях строфантин нормализует содержание началь-
ных и конечных гидроперекисей липидов и нормализует активность каталазы и супероксидисмутазы.
Данные результаты подтверждают рациональность сочетанного ис-
пользования кардиостероидов и гипербарической оксигенации на фоне острой сердечной недостаточности.

Воспалительные процессы в придатках матки в структуре заболеваемо-
сти встречаются у 60-65% женщин и до настоящего времени остаются одной
из важных проблем в современной гинекологической практике [12]. Около 1
млн. женщин ежегодно болеют воспалительными заболеваниями матки и
придатков, из них 20% нуждаются в стационарном лечении [8]. Воспали-
тельные процессы придатков матки характеризуются затяжным, часто реци-
дивирующим течением, наличием осложнений (бесплодие, нарушение мен-
струальной функции, риск возникновения внематочной беременности, тазо-
вые боли) и резистентностью к проводимой терапии [18]. При гнойном по-
ражении придатков матки возникает реальная угроза не только здоровью, но
и жизни больной [8]. Несмотря на важное значение, патогенез гнойно-
воспалительных заболеваний органов малого таза остается сложным и до
конца не выясненным [16, 17, 19].
В последние годы в развитии процесса воспаления важное место отво-
дится оксиду азота (NO) [14]. Оксид азота принимает активное участие в ре-
гуляции большинства физиологических функций организма. Он является
уникальным медиатором межклеточных взаимодействий, участвующих в
поддержании гомеостаза организма [11]. При воспалительных процессах NO
реализует свои антимикробные свойства путем активации фагоцитарной ак-
тивности лейкоцитов [4]. Под влиянием иммуногенных стимулов (γ-
интерферона, фактора некроза опухоли α, трансформирующего фактора рос-
та β, фактора активации тромбоцитов и др.) происходит экспрессия гена, от-
ветственного за синтез индуцибильной оксидазной синтазы (iNOS). При этом
макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, моноциты, гепатоциты, фибробла-
сты и пр. продуцируют и на протяжении многих часов выделяют в тысячи
раз больше NO, чем после стимуляции конститутивной NO-синтазы (cNOS)
[4]. В этих случаях NO способствует иммунной защите организма, играя роль
иммунорегулятора [20]. Синтезируемый фагоцитами NO участвует в гибели
фагоцитированных микроорганизмов [25]. Дефицит NO внутри фагоцити-
рующей клетки способствует выживанию фагоцитированных микроорганиз-
мов [21]. К генным факторам вирулентности бактерий относится участие
«островков патогенности» бактериального генома, ответственных за защиту
бактерий от NO и других реактивных соединений азота [4]. В высоких кон-
центрациях NO оказывает не регуляторное, а цитостатическое (цитотоксиче-
ское) действие, обусловливающее различные проявления аутоиммунного ха-
рактера [3]. Нитрирование белков при участии NO повышает их антигенность, что способствует аутоиммунным процессам [1]. Эндогенный NO явля-
ется одним из важнейших факторов неспецифической антиинфекционной
защиты организма человека. Дефицит NO способствует размножению возбу-
дителей в тканях и внутри фагоцитирующих клеток, что сопровождается
утяжелением инфекционного процесса и его хронизацией [25, 26].
Целью исследования явилось изучение метаболизма NO в лейкоцитах
у женщин с гнойно-воспалительным процессом придатков матки.
Материал и методы. Обследовано 62 женщины с хроническими вос-
палительными процессами придатков матки (ХВППМ). У 13 (21,0%) выявле-
но одностороннее, у 26 (11,9) — двустороннее обострение хронического вос-
паления придатков матки. У 23 (37,1%) был выявлен сальпингоофорит, ос-
ложненный пельвиоперитонитом. Средний возраст больных с ХВППМ со-
ставил 24,8±3,1 лет. Тяжелых сопутствующих соматических заболеваний у
обследованных женщин не выявлено. У большинства из них (69,3%) в анам-
незе имелись указания на наличие трансмиссивных инфекций, а также отя-
гощенный гинекологический — 57 (91,9%) и акушерский — 39 (62,9%) (на-
рушения менструальной функции) анамнез.
В комплекс диагностических мероприятий были включены общекли-
нические, клинико-лабораторные и гинекологические обследования, ультра-
звуковое сканирований, определение стадии эндогенной интоксикации, лапа-
роскопия.
Лечебно-диагностическую лапароскопию проводили с использованием
аппаратуры фирмы “KarlStorz” по общепринятой методике. У всех пациенток
определяли степень эндогенной интоксикации (ЭИ) по лейкоцитарному ин-
дексу интоксикации (ЛИИ) [13] и определения молекул средней массы
(МСМ) [6]. В выделенных из крови лейкоцитах [6] определяли уровень NO
по сумме его метаболитов — нитритов (NO2) и нитратов (NO3) с помощью
реактива Грейса [22], активность нитратредуктазы (НР) [2] и НАДФН-
диафоразы (НД) определяли по методу Hope V.T., Vincent S.R., 1989 в моди-
фикации Комарина А.С. и соавт. [9].
Статистическую обработку полученных данных проводили с использо-
ванием t-критерия Стьюдента, вычисляли коэффициент линейной корреля-
ции (r) на персональном компьютере стандартным пакетом прикладных ста-
тистических функций программы Microsoft Excel.
Результаты исследований. С целью объективной оценки полученных
результатов 62 больных ХВЗППМ были рандомизированы на 3 группы [10].
Группы сопоставимы по возрасту и характеру длительности течения воспа-
лительного процесса. При определении групп учитывали стадию заболева-
ния. В 1 группу вошли 23 (37,1%) женщины с 1-ой стадией ЭИ, 2-ю и 3-ю
группы составили, соответственно, 22 (35,5%) и 18 (29,0%) женщины со 2-й и
3-ей стадией ЭИ. При поступлении у 33 (53,2%) состояние больных расцени-
валось как среднетяжелое и у 29 (46,8%) — как тяжелое. При выявлении
сравнительных особенностей клинического течения заболевания у пациенток
были выявлены жалобы на гнойные выделения из половых путей, II степень
чистоты влагалищного мазка, большое количество смешанной микрофлоры.
Задержка менструации составляла от 2 до 9 недель. При УЗС придатков мат-
ки в 75,8% случаев диагноз подтверждал клиническую картину заболевания.
Как классическое проявление воспаления, у больных отмечалась лихорадка,
и температура тела достигала субфебрильных цифр. Живот при пальпации у
всех больных был болезнен в нижних отделах. Симптомов раздражения брю-
шины не выявлялось. При анализе показателей периферической крови
установлено, что у всех обследованных имелся лейкоцитоз выше 10х109/л,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (табл. 1). Сопостав-
ление данных клинического течения и показателей ЭИ показало, что с нарас-
танием тяжести ЭИ статистически достоверно увеличивается температура
тела, ЧСС, содержание лейкоцитов, СОЭ, ЛИИ и МСМ254.
Одновременно у больных с 1-й стадией ЭИ в выделенных лейкоцитах
отмечается снижение NO на 36,6%, со 2-ой и 3-ей — на 53,7 и 66,9%, актив-
ность НД снижается на 33,6, 37,5 и 73,4%, а активность НР увеличивается,
соответственно, на 62,1, 109,1 и 166,8% по сравнению с таковыми в контроле.
Следовательно, при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков
матки отмечается значительное нарушение метаболических процессов и об-
мена NO в лейкоцитах крови. Эти нарушения согласуются со степенью уве-
личения показателей, характеризующих развитие ЭИ в организме женщин с
гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.
Обсуждение. Известно, что чрезмерная активация метаболизма в лей-
коцитах при гнойно-воспалительных процессах может привести к их аутоаг-
рессии. Это, согласно современным данным, происходит вследствие актива-
ции NO-эргической системы, сопровождающейся появлением хемоатрактан-
тов, увеличивающих миграцию нейтрофилов к месту их образования [27].
При этом могут активироваться перекисные процессы в крови вследст-
вие интенсификации окисления липидов и особенно арахидоновой кислоты
[7]. Реактивные формы кислорода, в том числе NO [26], несомненно играют
важную роль в развитии ЭИ, однако основу токсического действия кисло-
родных радикалов составляет сопряженная реакция супероксида (О2) с NO.
Взаимодействие NO с супероксидным анион-радикалом образует высокотоксичное соединение — пероксинитрит (ONOO), который во многом определя-
ет степень ЭИ при воспалительных процессах [23]. В наших исследованиях
уровень NO в лейкоцитах значительно снижен, что, следует полагать, было
связано с угнетением активности НД, способной производить NO, и являю-
щейся важным показателем активности конститутивной формы NOS (cNOS)
[14]. Установлено, что НД является парным с NOS ферментом. Их функция
меняется синхронно и однонаправлено, а активность соответствует уровню
генерации NO. Поэтому по активности НД можно судить о состоянии cNOS
и нитроксидергической функции клетки [24]. Возможно, что дефицит NO,
обусловленный снижением NO-синтазного пути его образования компенси-
руется через механизмы индукции кальций-независимой NO-синтазы (iNOS).
Под влиянием иммуногенных и провоспалительных стимулов (эндотоксины,
бактериальные липополисахариды, γ-интерферон, интерлейкин-1, некротизи-
рующий опухолевой фактор (TNFβ) происходит экспрессия гена, ответствен-
ного за синтез iNOS. При этом в цикл образования NO включается нитратре-
дуктазная реакция. В наших исследованиях это проявлялось повышением в
лейкоцитах НР, которая участвует в биопревращении NO3 в NO2, являющей-
ся субстратом образования NO. Однако в данном случае уровень NO в лей-
коцитах больных с гнойно-воспалительными процессами в придатках матки,
как видно, с увеличением стадии ЭИ прогрессивно снижался.
Это можно расценивать как адаптивно-компенсаторную реакцию лей-
коцитов, направленную на снижение избытка NO и его цитотоксического
эффекта. В настоящее время установлено, что при избытке NO ингибирует белки митохондрий дыхательной цепи, что приводит к снижению образова-
ния АТФ и нарушению кальциевого гомеостаза, угнетает антиоксидантные
ферменты и тем самым усиливает продукцию супероксидного анион-
радикала и ONOO-. Наконец, избыток NO и ONOO- модифицирует и разры-
вает цепи ДНК, ингибируя ДНК-лигазу, вызывает еще большее нарушение
ДНК и клетки в целом [14]. В то же время, выявленный дефицит NO в лейко-
цитах может быть важным фактором снижения их антимикробного действия,
фагоцитарной активности, активации процессов регенерациитканей, что, со-
ответственно, определяет хронизацию воспалительного процесса в придатках
матки и степень нарушения функциональной активности лейкоцитов.
Можно полагать, что выявленная недостаточность NO-синтазной ак-
тивности лейкоцитов компенсируется лейкоцитозом. Об это свидетельствует
обратная корреляционная зависимость между сниженным уровнем NO и лей-
коцитозом. При этом с увеличением стадии ЭИ эта связь усиливается. Так
при 1 стадии ЭИ корреляционный индекс составил 0,39 (Р<0,02), при 2-й и 3-
ей — 0,63 и 0,87 (Р<0,001), соответственно.
Таким образом, проведенные исследования показали, что с увеличени-
ем тяжести течения хронического гнойно-воспалительного процесса в при-
датках матки в организме женщин увеличивается степень ЭИ, важной при-
чиной чего является функциональная недостаточность лейкоцитов, обуслов-
ленная снижением метаболического образования в них NO, что имеет важное
диагностическое и прогностическое значение.
Выводы. При хронических гнойно-воспалительных процессах в при-
датках матки наблюдается дефицит NO в лейкоцитах, что может быть одной
из важных патогенетических причин снижения их функциональной активно-
сти, прогрессирования эндогенной интоксикации и хронизации заболевания.
Важным фактором развития дефицита NO в лейкоцитах является угнетение
активности НАДФН-диафоразы и стимуляция НАЛФН-зависимой нитратре-
дуктазы.

Метастазы без выявления первичного очага по данным различных ав-
торов составляют в структуре злокачественных новообразований 4-15%. Их
частота превышает показатели заболеваемости рака нижней губы, мочевого
пузыря, почки, меланомы кожи, слизистой полости рта, желчного пузыря.
Эта патология диагностируется преимущественно у лиц пожилого возраста.
Дискутабелен вопрос о том, какую категорию лиц относить к пациен-
там с метастазами при невыявленном первичном очаге опухолевого процес-
са. Мнения следующие:
· только диагноз направившего лечебного учреждения;
· диагноз после обследования на поликлиническом уровне;
· диагноз после стационарного обследования;
· диагноз после наблюдения за больным в течение 3-5 лет;
· при невыявлении первичного очага на аутопсии.
На основании приказа МЗ РФ №135 от 1999 г. диагноз злокачественно-
го новообразования правомочен, когда он подтверждается первичной сиг-
нальной документацией. Последняя оформляется после полного обследова-
ния больного с адекватным поиском первичного очага. В одних случаях – это
амбулаторное обследование, в других стационарное. Иногда провести полно-
ценное обследование не представляется возможным из-за тяжести состояния
пациента. Разработан и внедрен в практическую деятельность четкий алго-
ритм обследования данной категории больных. Но в ряде случаев первичный
опухолевый очаг не выявляется по причинам связанным и не связанным с
деятельностью медицинских работников. По данным К.Э.Подрегульского [2]
эти причины дифференцируются по следующим параметрам:
· объективные трудности в связи с диссеминацией опухолевого про-
цесса (55%);
· тяжесть состояния больного, не позволяющая выполнить весь ком-
плекс необходимых обследований (22,5%);
· диагностические ошибки (11,8%);
· неполное обследование (8,8%).
При первичном диагнозе «метастазы из невыявленного первичного
очага» нередко при последующем наблюдении за больным или аутопсии
первичный очаг все же устанавливается. Оказывается, что часто для данной
злокачественной опухоли имевшее место метастазирование нехарактерно. По
данным К.Фишера [1], у этой категории больных первичная опухоль подже-
лудочной железы составляет около 25%, легкого 20%. Опухоли желудка,
ободочной, прямой кишки, почек составляют меньший, но значительный
процент. По данным Г.В.Фалилеева [3], чаще всего первичная опухоль выяв-
ляется в легком, органах головы и шеи, предстательной железы. Значитель-
ный процент составляют опухоли яичников, молочной железы, поджелудоч-
ной железы, печени и толстой кишки.
Наибольшее количество первичных опухолей обнаруживается ниже
диафрагмы. Аденокарцинома и недифференцированный рак встречаются бо-
лее, чем в 70% случаев. Объемные, дорогие и неудобные исследования по-
зволяют обнаружить место первичной локализации только у 5-30% больных.
Но даже если первичная локализация предположительно обнаружена, при-
жизненный диагноз на аутопсии не подтверждается в 25% случаев. Уточ-
няющая диагностика проводится после длительного наблюдения, когда спе-
цифические симптомы подсказывают, какой метод исследования использо-
вать. Сроки выявления первичной опухоли вариабельны (Г.В. Фалилеев):
· через 1-6 месяцев после манифестации метастазов;
· через 1-5 лет;
· в сроки более 5 лет или на аутопсии.
Основная задача диагностического обследования этой категории боль-
ных заключается в идентификации пациентов, которым возможно проведе-
ние адекватной специфической терапии.
Наиболее рациональное обследование включает тщательный сбор
анамнеза, использование физикальных, лабораторных и лучевых методов.
Данные анамнеза, физикального исследования могут дать правильное на-
правление дальнейшему диагностическому поиску.
Оценка состояния всех систем организма позволяет сфокусировать
внимание врача на определенных органах. Тщательный осмотр щитовидной,
предстательной, молочных желез, яичек и кожи иногда дает возможность ус-
тановить диагноз. Не следует пренебрегать ректальным и влагалищным ис-
следованиями. Электронная микроскопия помогает обнаружить нейроэндок-
ринный характер опухоли у больных с низкодифференцированной карцино-
мой. Патогномоничным признаком для этих опухолей являются гранулы с
плотной сердцевиной. Обнаружение этой когорты больных чрезвычайно
важно, так как они хорошо отвечают на химиотерапию с использованием
цисплатина, и у 10-20% из них даже удается достичь излечения.
Особого внимания заслуживают метастазы из невыявленного первич-
ного очага в лимфоузлы шеи. У 30-40% из них с плоскоклеточным раком
опухоли потенциально излечимы. В этой группе больных наиболее информа-
тивными диагностическими методами являются бронхоскопическое исследо-
вание – КТ шеи.
Велико значение непосредственного общения с патоморфологом. Точ-
ный гистологический диагноз, морфологические особенности опухоли могут
подсказать ее точную анатомическую локализацию.
Различия между аденокарциномой, плоскоклеточным и недифференци-
рованным раком также сужают направление диагностического поиска. Зна-
ние патоморфологом клинических характеристик помогает ему оптимально
использовать химические красители, гистохимический анализ, проточную
цитометрию, электронную микроскопию. Хотя определение ряда опухолевых
маркеров доступно, недостаток специфичности этих методов ограничивает
их использование. Тем не менее, существует несколько специфических мар-
керов. Так ПСА позволяет предположить рак предстательной железы при оп-
ределенных значениях показателя.
У лиц молодого возраста с метастазами и невыявленным первичным
очагом злокачественной опухоли целесообразно использование человеческо-
го хориогонического бета-гонадотропина и альфафетопротеина для исклю-
чения опухолей из половых клеток, особенно при метастазах в средостение.
По данным литературы, метастазы без выявленного первичного очага
могут быть изолированные (лимфоузлы, кости, печень) и синхронными. У
29,14% больных (Фалилеев) поражаются лимфатические узлы (шейные –
40%, подмышечные – 25%, паховые – 11%), кости – 11,01%, печень – 5,53%.
В Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере
ежегодно регистрируется менее 4% больных со злокачественными новообра-
зованиями без уточненной первичной локализации
Нами проанализировано 224 случая этой патологии. По характеру вы-
явленных метастазов больные распределялись следующим образом (табл. 2).
Средний возраст заболевших 60 лет. Мужчин – 62,5% (140), женщин – 37,5%.
Морфологическая структура метастатического поражения идентифи-
цирована при метастазах в лимфоузлы в 94,8% случаев, в плевру – в 90,9%, в
брюшину – в 88,2%, в печень – в 38,7%, в кости – в 12,5%. При множествен-
ных метастатических очагах морфологическая верификация получена в
78,9% случаев.
Большая часть больных (63,39%) получали симптоматическую тера-
пию, 26,3% - химиотерапию, 7,14% - лучевое лечение, 0,89% - химио-
лучевое, 2,2% – комплексное (операция+химиотерапия) (табл. 3).
В течение первого года после установления диагноза умерло 178 боль-
ных (79,5%). Одногодичная летальность вариабельна в зависимости от лока-
лизации метастазов: в брюшину – 94,1%, в печень – 93,5%, в легкие – 87,5%,
в кости – 83,4%, в лимфоузлы – 69,3%, в плевру – 63,6%, прочие – 58,3%.
При множественных метастатических поражениях при морфологически ве-
рифицированных метастазах меланомы одногодичная летальность составила
92,1%. Метастазы из невыявленного первичного очага не всегда манифести-
руют завершения процесса развития опухоли. При наличии метастазов в кости 4 больных живут от момента установления диагноза от 3 до 11 лет. Они
получили специальное лечение (2 лучевое, 2 химиолучевое).
При наличии метастазов в лимфатические узлы и получении только
симптоматической терапии на момент проведения исследования 4 больных
живы от 11 месяцев до 3 лет. В этой же группе пациентов получившие ком-
бинированное лечение живут 26 месяцев, а химиотерапию 10,5 месяцев.
При метастазах в лимфоузлы меланомы кожи из 5 больных, получив-
ших комбинированное лечение - 2 живы 3 года.
Таким образом, данные проведенного исследования позволяют опреде-
лить практические и теоретические задачи дальнейшей работы:
· разработка и обоснование алгоритма обследования больных с мета-
стазами различных локализаций без выявленного первичного очага,
· анализ эффективности лечебных мероприятий,
· разработка системы мониторинга за этой группой больных,
· обоснование алгоритма лечения в зависимости лечения в зависимо-
сти от морфологических данных.

Несмотря на широкую сеть женских консультаций, постоянную дея-
тельность женских смотровых кабинетов, надежно распознаваемую прекли-
ническую фазу рака шейки матки, длительный период развития этого заболе-
вания, широкий диапазон современных методов лечении, результаты онколо-
гической помощи женскому населению пока не оптимальны.
В структуре онкологической заболеваемости женщин в Воронеже зло-
качественные опухоли шейки матки составляют 1,94% и среди поражений
органов репродуктивной системы занимают второе место после рака эндо-
метрия. Показатель заболеваемости отражает только регистрируемую когор-
ту. Истинная заболеваемость значительно выше, что обусловлено рядом при-
чин (ошибки диагностики, необращение за медицинской помощью, недоста-
точная эффективность онкопрофосмотров, дефекты забора материала для ци-
тологического исследования и интерпретации морфологических данных).
В Воронеже в период с 1999 по 2004 г. определилась устойчивой тен-
денции медленного снижения средних уровней заболеваемости . В
1999 г. этот показатель (на 100 000 населения) составлял 7,32, в 2004 г. – 6,8.

За последние годы отмечен рост заболеваемости раком шейки матки
женщин в возрасте до 30 лет, что указывает на недостаточное внимание, уде-
ляемое лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у моло-
дых пациенток, а также недостаточное качество профилактических осмотров,
диспансеризации и санитарно-просветительной работы. Увеличение числа
заболевших женщин в указанной возрастной группе является тревожным
фактом, так как данный контингент пациенток представляет собой не только
репродуктивно значимую часть женского населения, но и активную в трудо-
вом отношении группу.Для оценки результативности деятельности женских консультаций и
смотровых кабинетов показателен анализ динамики удельного веса началь-
ных стадий (I+II) рака шейки матки в структуре первичной заболеваемости. До 2003 г. этот показатель уменьшался и только в 2004 г. он достиг
73,44%. Сравнение этого показателя со среднероссийским - 58,1%, указыва-
ет на удовлетворительную постановку диагностической деятельности в этом
направлении.

Показатель поздней диагностики (III и IV стадии) в 1999 г. составлял
35,21%, а в 2004 г. - 26,05%. Самый низкий показатель запущенности отме-
чен в 2000 г., до 2003 г. определялась устойчивая тенденция его роста и толь-
ко по итогам 2004 г. получен показатель поздней диагностики рака шейки
матки меньше чем в 2003 г. на 18,6%, а по сравнению с 1999 г. на 9,75% . Для повышения качества первичной диагностики рака шейки матки были
проведены определённые мероприятия (обучение акушерок смотровых каби-
нетов, врачей-цитологов, оснащение современным инструментарием).

Смертность от рака шейки матки в расчете на 100 000 населения сни-
зилась за шестилетний период – с 3,97 в 1999 г. до 3,5 в 2004 г. . Возможные причины такой ситуации - в социальных проблемах.
Нами обоснована и реализуется структура мероприятий по снижению
смертности больных с раком шейки матки. Повышение квалификации в пер-
вую очередь предусматривает онкологическую подготовку среднего звена
медицинских работников. Не меньшее значение имеет обучение врачей-
цитологов методикам интерпретации результатов морфологического иссле-
дования. Определённый комплекс управленческих решений направлен на
действенный контроль за работой смотрового кабинета и качеством разбора
протоколов поздней диагностики.
Организационно–методические мероприятия нацелены на усиление
связи онкодиспансера с общелечебной сетью, а также на обеспечение врачей
гинекологов методическими материалами.
Оснащение женских консультаций и смотровых кабинетов соответст-
вующим медицинским оборудованием и инструментарием – необходимый
элемент повышения качества медицинской помощи женскому населению.
Таким образом, можно констатировать определённую положительную
динамику показателей заболеваемости раком шейки матки, смертности от
него, своевременной диагностики.