Я. И. Левин


Среди факторов, которые влияют на сон, значительное место занимает стресс. Сон выполняет важнейшую адаптивную функцию, частью которой является и антистрессовая. Сложная внутренняя организация сна под влиянием стрессов изменяется, что проявляется как физиологическими, так и патофизиологическими сдвигами. Реакция сомногенных систем на стресс затрагивает практически все нейрофизиологические и нейрохимические процессы, участвующие в организации сна, и тесно связана с функциональным назначением его отдельных стадий и фаз. Фаза медленного сна (ФМС) выполняет следующие функции: анаболическая, восстановление мозгового гомеостаза и оптимизация управления внутренними органами. Функции фазы быстрого сна (ФБС) заключаются в психической адаптации и создании программы поведения.

По определению В. М. Ковальзона (1998), «cон — это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т. е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий» 1998). Несомненно, что сон представляет собой полифункциональный, во многом саморегулирующийся и многоэтапный процесс.

Изменения сна под влиянием стрессов разной модальности и продолжительности характеризуются как специфическими, так и общими (неспецифическими) закономерностями (вне зависимости от психофизиологических особенностей человека и характера стресса). Неспецифические изменения сна лежат в основе как адаптивных психофизиологических реакций здоровых лиц на стрессовые факторы, так и в некоторой степени инсомнии (как модели нарушенной адаптации). «Несостоятельность» конкретных звеньев механизмов сна в условиях разнообразных стрессов приводит к специфическим и в определенном смысле индивидуальным проявлениям, подтвержденным субъективной оценкой.

Измененный под влиянием стрессов сон ухудшает качество жизни и может впоследствии приводить к психическим и неврологическим расстройствам. Реакция вегетативной нервной системы, сопровождающая изменение структуры сна, в свою очередь, способна приводить к патологиям в функционировании многих систем в соматической сфере. Хронические стрессы, изменяющие структуру сна, даже после своего окончания не проходят бесследно для организма, формируя предрасположенность к различным заболеваниям.


Влияние острого стресса на сон человека

Эмоциональный компонент стресса является важным фактором, влияющим на адаптацию человека. В связи с этим можно считать оправданным введение понятия «эмоциональный стресс» (ЭС), который по своей сути является психофизиологической реакцией на раздражитель. При этом данное понятие отражает важнейшую роль эмоциональной сферы в адаптационных процессах.

Изучение структуры ночного сна спортсменов показало, что в ночь перед состязаниями у них повышается двигательная активность, увеличивается ФМС и уменьшается ФБС.

В исследованиях, посвященных изучению влияния просмотра перед сном фильмов аффективного содержания, в большинстве случаев выявлены увеличение ФБС, рост числа быстрых движений глазных яблок и спонтанных пробуждений.

Немало работ посвящено воздействию непривычной обстановки и при проведении полисомнографического исследования в первую адаптационную ночь — так называемая «первая ночь» в лаборатории, которая может быть расценена как ситуация стресса. В эту ночь удлиняется засыпание, увеличивается латентный период ФБС и сокращается его представленность, учащаются и становятся более продолжительными эпизоды бодрствования внутри сна, сокращается доля дельта-сна.

В ходе социологического исследования, в котором приняли участие около 1200 итальянских рабочих, выявлена стрессогенность актуального для населения крупных городов фактора — длительной поездки на работу на общественном транспорте. Показано, что люди, которые тратят на дорогу свыше 45 мин, имеют более частые диссомнические расстройства и психосоматические нарушени, причем этот фактор влияет на здоровье женщин сильнее.

Исследование влияния ЭС (Г. В. Ковров и соавт., 2000), имевшего место в первой половине дня, показало значимые изменения в ночном сне, затрагивающие преимущественно его первый цикл, главным образом за счет увеличения дельта-сна. Тот же ЭС, моделируемый в вечернее время, выявил иные изменения структуры сна: у лиц с большей длительностью дельта-сна после ЭС отмечался сдвиг в сторону ее уменьшения; у лиц с длительностью дельта-сна менее 81 мин его продолжительность после стресса увеличивалась. Важно отметить, что в ночь после стресса процентная представленность дельта-сна у испытуемых с высоким уровнем тревоги снижалась (по сравнению с исходным показателем), а у лиц с низким уровнем тревоги возрастала.

Сравнение разных типов стресса, проведенное в работе К. Н. Стрыгина (1998, 2004) на примере моделей адаптации к условиям исследования, и изучение стресса по типу К. Левина «на уровень притязаний» выявило существование как специфических, так и неспецифических изменений в структуре ночного сна. Общие проявления данных типов воздействия заключались в увеличении количества активационных сдвигов во сне, удлинении периода засыпания, редукции дельта-сна. Специфические проявления, характерные для адаптационной ночи, выражались в изменении структуры сна в целом и подавлении механизмов, лежащих в основе организации ФБС. Стресс «на уровень притязаний» оказывал преимущественное влияние на структуру первого цикла сна, уменьшал представленность второй стадии ФМС в структуре ночного сна в целом, а также вызывал внутрициклическое перераспределение дельта-сна, характеризующееся увеличением его представленности во второй половине ночного сна. Эмоциональное напряжение влекло за собой увеличение средней частоты сердечных сокращений во время ночного сна, вариабельности сердечного ритма. При этом максимальное учащение сердечного ритма отмечалось в ФБС.


Реакция на стресс в зависимости от психологических особенностей и модальности стресса

В работе К. Н. Стрыгина (2003) на основании теста Heim для выявления копинг-стратегии были выделены две группы пациентов: в 1-ю вошли здоровые испытуемые, использующие адаптивные варианты копинг-стратегии (т. е. стремящиеся к активному решению проблемы), во 2-й группе пациенты применяли неадаптивные варианты копинг-стратегии (т. е. преимущественно пассивные стратегии преодоления) (табл. 1). Отметим, что разделение испытуемых по типу копинг-стратегии на указанные группы не является аналогом их разделения на «нормальных» и «патологических», поскольку здоровые могут использовать оба способа преодоления. Анализ результатов психологического тестирования показал, что в «неадаптивной группе» чаще встречались акцентуации циклотимного типа, тогда как в «адаптивной» преобладали акцентуации застревающего типа. Сравнительный анализ результатов теста МИЛ (многостороннего исследования личности) показал достоверное различие двух выделенных групп по шкале психопатии («адаптивные» — 63 балла, «неадаптивные» — 45 баллов, p < 0,05). Среди механизмов психологической защиты в «неадаптивной группе» значимо преобладали «компенсация» (60 баллов) и «смещение» (50 баллов), у «неадаптивных» испытуемых эти показатели составляли 31 и 14 баллов соответственно. Здоровые пациенты из «адаптивной группы» достоверно чаще использовали механизм защиты по типу «формирование реакций» (47 баллов), чем «неадаптивные» (37 баллов). В целом «неадаптивная группа», в сравнении с «адаптивной», была достоверно более акцентуирована и активнее использовала механизмы психологической защиты.


Таблица 1. Сравнение индивидуально-личностных особенностей испытуемых в зависимости от изменений структуры сна под влиянием ЭС

Сравнительный анализ фонового ночного сна у испытуемых двух групп выявил статистически значимые различия по ряду показателей. Так, интегративный объективный показатель качества сна (ИКС) в «неадаптивной группе» был ниже, чем в «адаптивной», что свидетельствует о лучшем сне у первых. Среди прочих различий можно отметить достоверно более высокие показатели у здоровых испытуемых первой группы, такие как: число циклов; общее количество движений (при оценке сна в целом); длительность максимального сегмента (периода максимального течения) в структуре первого цикла; общее число сегментов и число сегментов бодрствования; индекс быстрых движений глаз; общее количество сегментов.

Субъективно (по данным анкеты) все испытуемые оценивали свой фоновый сон выше, чем сон после воздействия стресса, при этом «адаптивные испытуемые» после воздействия ЭС были более удовлетворены своим сном, нежели в адаптационную ночь, тогда как в «неадаптивной группе» отмечалась противоположная тенденция.

Различия между группами проявлялись и в особенностях реагирования сна на стрессы различных модальностей. Сон у лиц в «адаптивной группе» статистически более значимо изменялся под влиянием фактора адаптации, тогда как на сон «неадаптивных пациентов» достоверно большее воздействия оказал ЭС. Важно также отметить, что наиболее существенные изменения структуры сна в условиях стрессов отмечались в первом цикле, возможно, в связи с тем, что он максимально приближен к предшествующему стрессу и берет на себя основную «нагрузку» по переработке и «нейтрализации» стрессовой информации.

Представленные данные показывают, что неоднородность сна здоровых людей и различия в характере его реагирования на стрессы различных модальностей в значительной степени обусловлены существенным влиянием на сон личностного фактора и особенностей функционирования адаптационных механизмов во время бодрствования. К психологическим адаптационным механизмам относят два типа процессов: защитные механизмы (бессознательные процессы, направленные на устранение психологического дискомфорта) и механизмы преодоления трудностей (копинг-механизмы —преимущественно осознанные действия, направленные на поиск выхода из конфликтной ситуации: от попыток их активного преодоления до отказа от необходимых действий).

Представленные данные, таким образом, дают материал для обсуждения адаптивной роли сна, являющегося общим отправным пунктом в решении проблемы функционального назначения сна и его стадий. В научной литературе высказываются достаточно противоречивые мнения о том, каким образом сон выполняет адаптивную функцию, в частности существуют теория «сохранения энергии», «информационные» теории, а также различные их сочетания. Однако несомненно одно — сон призван обеспечивать оптимальное взаимодействие организма с внешней средой, тем самым подготавливать его к успешной деятельности в период последующего бодрствования. Степень и характер участия сна в процессе адаптации, по-видимому, определяются как спецификой экзогенных влияний, так и индивидуально-типологическими особенностями личности.

Выявление соотношений между личностными особенностями и объективными показателями сна у здоровых людей принципиально важно, так как исходное психическое состояние личности является существенным фактором, влияющим, с одной стороны, на организацию сна, с другой — на реакцию вследствие стресса.

Совершенно очевидно, что у здоровых людей существуют психофизиологические соотношения, отражающие особенности организации ночного сна в зависимости от индивидуально-типологических характеристик. Наибольшей специфичностью характеристик сна отличаются лица «импульсивные» и «сверхточные». Выявленные различия в указанных психофизиологических соотношениях нарастают по мере увеличения совокупности рассмотренных личностных факторов (тревоги, экстра-интраверсии, акцентуаций характера) (Г. В. Ковров, 2000).

Важно отметить, что ведущее место в указанных психофизиологических соотношениях, касающихся параметров сна, занимают показатели дельта-сна, в меньшей степени ФБС. Все это свидетельствует о значимой роли дельта-сна в адаптации к стрессу у лиц с исходно разными психологическими особенностями личности.

Ночной сон у лиц с наличием или отсутствием акцентуаций характера и у людей с несходными типами акцентуаций различается по своей структурно-циклической организации. Особенности выявленных психофизиологических соотношений в наибольшей степени проявляются в организации первого цикла сна, что полностью соответствует концепции голографической организации этого цикла (Я. И. Левин, 1998) и позволяет рассматривать его как период наибольшего напряжения сомногенных систем при психологической адаптации.


Влияние хронического стресса на сон человека

Ярким проявлением хронического стресса является инсомния, самое распространенное нарушение сна, ставшее для 12–22 % популяции клинической проблемой. Согласно последней Международной классификации расстройств сна (2005), инсомния — это «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В соответствии с этим определением можно выделить следующие основные признаки инсомний: 1) стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей); 2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна; 3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у лиц, интенсивно работающих в условиях индустриального общества); 4) возникновение нарушений в течение дня в виде снижения внимания, подавленного настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т. д.

Как правило, врачи имеют дело с хронической инсомнией длительностью более 3 нед. В современной классификации отражено представление о психофизиологической инсомнии (т. е. связанной со стрессом), которая может быть как острой, так и хронической. Наиболее частой причиной инсомнии, несомненно, является стресс.

Мы проанализировали роль стресса в возникновении инсомнии, для чего предложили пациентам самим определить, что является причиной расстройства их сна (стресс или другие факторы). Оказалось, что только при расстройстве сна длительностью более 10 лет стресс и другие причины представлены почти одинаково, при более коротком сроке «лидирует» стресс



Мы обследовали 700 больных в возрасте от 20 до 70 лет с психофизиологической инсомнией и инсомнией, ассоциированной с тревожными и депрессивными расстройствами, которые можно рассматривать как модели хронического ЭС. Выявлена неоднородность данной группы, которая выражалась в клиническом и электрофизиологическом полиморфизме проявлений нарушений сна.

Среди всего многообразия жалоб в большей степени отмечалась неудовлетворенность временем сна и длительностью засыпания, меньше беспокоила больных сновиденческая активность. Объективная регистрация структуры ночного сна больных инсомнией показала удлинение всех латентных параметров сна и перераспределение представленности основных его состояний. Так, у больных с инсомнией, по сравнению со здоровыми людьми, отмечалось резкое возрастание времени бодрствования в период сна, увеличение времени первой стадии, сокращение длительности второй стадии, дельта-сна и ФБС. Данные изменения наблюдались на фоне существенного сокращения общей длительности сна при неизмененном времени пребывания в постели.

Многообразие объективных проявлений нарушений ночного сна позволило выявить специфические изменения, характерные для некоторых групп. Данная специфичность определяется преимущественным нарушением организации той или иной стадии сна и основана на механизме засыпания; механизме, обеспечивающем стабильность течения той или иной стадии, и механизме пробуждения (отвечающем за нарушение непрерывности сна и увеличение времени бодрствования).

Отдельно в сомнологии, изучающей хронический стресс, выделяется проблема субъективно-объективных взаимоотношений. В исследованной группе больных в целом прослеживается следующая тенденция: наиболее активно предъявляли жалобы пациенты с невыраженными объективными нарушениями сна, в то время как больные со значительными нарушениями были склонны преуменьшать субъективную инсомнию. Внутри группы отмечались клинически разнородные больные. Среди обследованных были как пациенты с жалобами на нарушения сна без значимых объективных нарушений сна, так и те, кто жаловался на тотальное отсутствие сна в течение многих лет, с объективно зарегистрированным сном длительностью 3–4 ч; пациенты с наличием и отсутствием достоверных корреляционных связей между субъективными и объективными параметрами сна. На особенности жалоб оказывали существенное влияние такие факторы, как пол, возраст, длительность заболевания, психологические особенности, форма клинического проявления невроза.

Таким образом, при инсомнии, являющейся облигатным проявлением и моделью хронического стресса, отмечается выраженное нарушение работы всех сомногенных механизмов, проявляющееся активацией систем бодрствования в период сна и нарушением стабильности в развитии всех функциональных состояний.

Наблюдается нарастание субъективных и объективных расстройств сна в континууме «здоровые исходно–здоровые после острого стресса–здоровые после хронического стресса–больные инсомнией», что служит дополнительным подтверждением роли стресса в возникновении инсомнии




Следовательно, длительный стресс любой модальности (как у здоровых, так и у больных людей) изменяет сон, создавая эффект «хаоса», проявляющегося в дестабилизации развития сна и его стадий во времени. Исходные закономерности чередования стадий и фаз сна нарушаются, создается новый порядок, с одной стороны, способствующий адаптации к стрессам, а с другой — снижающий качество последующего бодрствования.

Жалобы на нарушение ночного сна и развитие инсомнии формируются на базе объективных изменений в деятельности сомногенных систем и дополнительно определяются рядом психосоциальных факторов.


Лекарственные препараты, улучшающие структуру сна

Полученные в результате изучения нарушений сна у здоровых людей после стрессов разной модальности и у больных инсомнией данные, а также оценка роли личности в реакции на стресс позволяют выбрать наилучшую тактику профилактики заболевания и прогнозировать ее эффективность при совместном учете полисомнографических и психометрических данных.

Практически все снотворные препараты можно считать антистрессовыми, так как, улучшая структуру сна, они повышают (или восстанавливают) антистрессовую функцию сна.

Приведем результаты наших исследований (включавших полисомнографию) по применению некоторых из растительных препаратов.

Биологически активная добавка Морфей содержит экстракт плодов боярышника, душицы, пиона, пустырника, мяты перечной, лимонную кислоту, глютаминовую кислоту. Препарат не содержит спирт и глюкозу. Курс лечения — 15 дней по 15 капель 3 раза в день. Субъективное улучшение сна подтверждается результатами объективного исследования: снижается время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивается число завершенных циклов и улучшается интегративный индекс сна. Существует форма для детей с 5 лет — «Баю-бай».

Спиртосодержащий препарат Клостерфрау Мелисана содержит комплекс эфирных масел. Способ применения: 15 мл препарата разводят в 30 мл воды и принимается за 15 мин до сна. В ходе исследования уже на 7-й день (по данным анкет) улучшилась субъективная оценка сна. По данным полисомно­графии, сон также объективно улучшился: увеличились общее время сна, доля дельта-сна и фаза быстрого сна.

Результаты этих исследований позволяют оценить растительные препараты как достаточно эффективные и безопасные для лечения больных инсомнией.

В России по-прежнему широко используются бензодиазепины, применение которых в мировой практике резко ограничилось. Появление этого класса снотворных препаратов в начале 60-х годов ХХ столетия стало значительным шагом в лечении инсомний. Однако возникли определенные проблемы, связанные с их побочными эффектами: привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома «апноэ сна» (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов).

Современные классы снотворных препаратов (табл. 2) представлены этаноламинами (доксиламин — применяется с начала 80-х годов XX в.), циклопирролонами (зопиклон — c 1987 г.), имидазопиридинами (золпидем — с 1988 г.), пирозолопиримидинами (залеплон — с 1995 г.) и мелатонином (применяется с начала 1990-х годов). В терапевтических дозировках эти препараты не обладают негативными эффектами бензодиазепинов, а доксиламин и мелатонин (не являющиеся ГАМКергическими препаратами) могут применяться при синдроме «апноэ сна». Современные гипнотики оказывают положительное влияние на структуру ночного сна и на самочувствие в период бодрствования. Положительная динамика, отмеченная в субъективных отчетах о самочувствии после первого приема данных гипнотиков, позволяет рекомендовать их для профилактики негативных последствий стресса. Курсовое лечение в течение 10 дней повышает эффективность этих средств по сравнению с однократным применением. Данные препараты наиболее целесообразно назначать короткими курсами, преимущественно при кратковременных стрессах и связанных с ними нарушениях сна.

Новым направлением в лечении инсомнии является применение синтетического аналога гормона мелатонина — препарата Мелаксен (табл. 2). Мелатонин вырабатывается в ночное время шишковидной железой и является внутренним регулятором и стабилизатором функции биологических часов человека. Биологические эффекты мелатонина многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противоопухолевый, адаптогенный, синхронизационный, антистрессовый, иммуномодулирующий. Применяемый перорально Мелаксен способствует улучшению структуры сна и нормализации ритма сна–бодрствования не только у лиц с первичной инсомнией, но и у больных с инсультом.

Ряд мелатонинергических препаратов пополнился еще одним антидепрессантом — агомелатином (Вальдоксан, в РФ пока не зарегистрирован), который является агонистом мелатонинергических рецепторов ЦНС — подтипы МТ1 и МТ2. В специальных исследованиях было показано эффективное положительное воздействие Вальдоксана на структуру сна уже на 14-й день. С учетом роли депрессии в развитии нарушений сна предполагается, что этот антидепрессант займет важное место в терапии инсомний.

При профилактике негативных проявлений стрессов необходимо учитывать, что изменения в структуре сна проявляются не только в момент наступления стресса, но и на этапе «ожидания» стресса, а также после окончания воздействия стрессового фактора. В связи с этим профилактика должна проводиться на всех трех этапах.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Неспецифические признаки стресса (вне зависимости от его модальности и длительности) проявляются увеличением представленности бодрствования в период сна и нарушением стабильности в поддержании функциональных состояний сна.
Недостаточное функционирование механизмов, «организующих» в первую очередь глубокий медленный сон (дельта-сон), отмечается как в период длительного стресса, так и после окончания стрессового воздействия, что свидетельствует о серьезной функциональной перестройке сомногенных механизмов и, возможно, является предпосылкой для развития инсомнии в будущем.
Нормализация параметров ночного сна с помощью современных фармакологических средств и нелекарственных методов повышает адаптивные возможности человека в условиях стресса и нейтрализует его негативные воздействия.

Г. Д. Тарасова


Полость носа выполняет ряд жизненно необходимых функций, чему соответствует ее устройство. Одна из самых важных — это защитная функция, которая осуществляется слизистой оболочкой за счет выработки факторов, создающих местный иммунитет (прежде всего IgA), и за счет мукоцилиарного клиренса. Однако загрязнение окружающей среды продуктами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, увеличение концентрации озона, рост потребления различных лекарственных препаратов, более широе использование в быту и на производстве средств дезинфекции, потребление качественно измененных продуктов питания, в том числе генетически модифицированных и выращенных с применением пестицидов и гербицидов, — все это оказывает непосредственное влияние на функционирование всего организма и верхних дыхательных путей, прежде всего в связи с созданием больших аллергенных нагрузок. Степень этих нагрузок становится ясной, если учитывать, что за сутки человек вдыхает до 12 тыс. литров воздуха и в каждом литре может содержаться до 500 тыс. пылинок. При этом за сутки на слизистой оболочке дыхательных путей оседает до 6 млрд пылевых частичек. Кроме того, в обычной квартире может присутствовать до 150 видов испарений (лак, краски, мебельный клей, ДСП, бытовая химия, продукты жизнедеятельности человека и домашних животных). Их воздействие на организм сопоставимо с постоянной интоксикацией (по данным НИИ экологии человека и гигены окружающей среды АМН РФ). В результате такого воздействия нередко происходит сбой в работе иммунной системы человека и более часто реализуется предрасположенность к аллергии. Иммунные нарушения в полости носа в этой ситуации выражаются развитием аллергического воспаления с местными клиническими проявлениями аллергического ринита (АР).

Следует отметить также, что аллергические реакции и процессы играют роль во вторичных механизмах патогенеза очень многих заболеваний.

В этой ситуации длительно протекающее воспаление в полости носа приводит к снижению защитных механизмов слизистой оболочки и, как следствие, к развитию дисбиоза, а нередко и к развитию инфекционного воспаления (ринита, синусита, риносинусита). Кроме того, слизистая оболочка достаточно часто приобретает повышенную чувствительность к раздражающим веществам (дым, специи полютанты, духи и др.), воздействие которых приводит к обострениям АР. Одновременно происходит ослабление организма в целом.

Выявление значимого влияния изменившейся окружающей среды на здоровье населения было принято во внимание ВОЗ, которая выступила инициатором крупномасштабного исследования «Аллергический ринит и его влияние на астму» (ARIA, 2001) с целью разработки рекомендаций по лечению АР. В заключительном документе этого исследования было рекомендовано устранение (по возможности) контакта с причинно-значимым аллергеном и оптимизация факторов окружающей среды и социальных факторов с целью улучшения качества жизни пациентов [6, 16, 22].

Причинами развития АР считаются наследственность, превышение допустимого порога обсемененности микроорганизмами, пыльцой растений, продуктами жизнедеятельности клещей, грибами и бытовой пылью; первичное и вторичное снижение иммунитета; туберкулезная инфицированность и выраженность туберкулиновых проб.

У детей обострения АР нередко воспринимают как ОРВИ и относят этих детей к группе часто болеющих. Таких пациентов обычно ведет педиатр. При присоединении инфекционных осложнений, когда появляются окрашенные выделения из носа, пациенты обращаются к ЛОР-врачу. И в том и в другом случае упускают из вида аллергию и лечат совсем не этиопатогенетически: педиатры — противовирусными и антибактериальными средствами, а нередко и довольно сильными иммунными препаратами; оториноларингологи — хирургически, удаляя носовые раковины, вскрывая околоносовые пазухи и др.

Эффективность терапии любого заболевания, АР в особенности, тем выше, чем раньше начато лечение, а значит, и чем раньше поставлен диагноз заболевания. В нашей стране в настоящее время уровень диагностики АР является еще недостаточно высоким, особенно в детском возрасте. Так, по данным отечественного исследования, установлено, что лишь 0,3% детей с АР находится на диспансерном учете [1]. В различных городах России распространенность АР среди детского населения в возрасте от 7 до 14 лет колеблется от 10 до 34%, что некоторым образом соотносится с данными различных исследований в европейских странах [7, 19, 22]. Диагноз АР в среднем устанавливают в нашей стране к 6–7 годам жизни, в то время как первые симптомы заболевания проявляются уже в 2–3 года, а иногда и на первом году жизни [1, 5, 6, 7].

Клиника АР характеризуется периодами обострений и ремиссии, особенно ярко это проявляется при интермиттирующем АР. Обострения персистирующего ринита развиваются при очередном контакте с причинно-значимыми аллергенами в течение всего года, а при интермиттирующем АР приступ заболевания развивается в период цветения растений, пыльца которых обусловливает аллергическое воспаление. Однако минимальное количество аллергенов, присутствующих во внешней среде, и воздействие веществ, раздражающих слизистую оболочку полости носа, поддерживают в ней воспаление на определенном уровне. Длительное течение воспаления в слизистой оболочке полости носа ведет к постепенному усугублению затруднения носового дыхания, к которому человек нередко адаптируется и, лишь когда развиваются другие симптомы (гипосмия, гнусавость, тугоухость и др.), обращается к врачу. В детском возрасте такое длительное нарушение дыхания через нос, приводящее к появлению храпа по ночам и постоянно приоткрытому рту, воспринимают как «аденоидное лицо» и нередко рекомендуют аденотомию. Так, АР был выявлен у 36% постоянно храпящих детей [20]. В. Х. Гербер [2], проведя рентгенографию 120 детям с АР, выявил изменения в околоносовых пазухах у 92% обследованных. Чаще диагностировали пристеночное утолщение слизистой оболочки, реже — гомогенное снижение пневматизации или полукруглые тени, характерные для кисты.

Для клиники АР, помимо классической триады симптомов: приступов чихания, ринореи и зуда крыльев носа, характерна гипосмия, гнусавость, тугоухость, носовые кровотечения, головная боль, снижение внимания, ухудшение сна и работоспособности. Длительное течение заболевания способствует присоединению инфекционного воспаления (ринита, синусита, риносинусита, аденоидита, фарингита, ларингита), которое, как правило, вызывают респираторные патогены (стафилококки, стрептококки, нейссерии, кишечная палочка, протей и др.), но иногда, чаще при длительном течении процесса, возбудителем может быть Ps. aurugenosae, который нередко приводит к хронизации процесса. Так, у детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30–40% диагностируют аденоидиты, у 30% — рецидивирующие и экссудативные средние отиты, у 10% — заболевания гортани (в том числе рецидивирующие стенозы гортани — круп).

Установлено, что АР, синусит и бронхиальная астма нередко представляют собой сопряженную проблему. Вирусные и бактериальные инфекции околоносовых пазух рассматривают как возможные факторы обострения бронхиальной астмы.

Заболевания полости носа обычно лечит врач оториноларинголог, а вот АР требует помощи сразу двух специалистов: аллерголога-иммунолога и оториноларинголога, особенно в процессе его диагностики. Первый устанавливает аллергическую природу воспаления в полости носа и характер сенсибилизации, а второй — определяет локализацию процесса (наличие сопутствующего синусита, фарингита, ларингита, тубоотита, экссудативного среднего отита) и состояние полости носа (ее архитектоники и функционирования слизистой оболочки).

С этой целью оториноларинголог, помимо общего осмотра, выполняет эндоскопическое обследование полости носа, глотки и гортани. При этом он оценивает степень отека слизистой оболочки, ее окраску, количество, локализацию и характер отделяемого, наличие полипов, состояние архитектоники полости носа (остеомеатального комплекса и перегородки носа) и соустьев с околоносовыми пазухами, размеры носовых раковин и хоан, конфигурацию носоглотки, состояние и размер глоточной и тубарных миндалин, функциональные особенности глоточных устьев слуховых труб, а также состояние лимфоидной ткани глотки и гортани и голосовых складок. Эти данные являются весьма ценными, так как определяют необходимость проведения хирургического лечения, особенно при выраженных деформациях перегородки носа или других изменениях строения полости носа, приводящих к затруднению носового дыхания. При подозрении на наличие воспалительного процесса в околоносовых пазухах осуществляют рентгенологическое исследование, а при необходимости (при подозрении на полипозный процесс или наличие кисты) выполняют компьютерную томографию [12].

Кроме того, обследование включает исследование микрофлоры полости носа и ее чувствительности к антибиотикам для определения этиологических патогенов и установления выбора рационального лекарственного средства. Результаты эксфолиативного цитологического анализа назального секрета помогают установить характер воспалительного процесса и состояние слизистой оболочки.

Функциональное состояние слизистой оболочки оценивают с помощью определения работы мукоцилиарного клиренса (по времени транспорта угольного порошка от преддверия носа до носоглотки).



Акустическая ринометрия позволяет выявить наличие, степень и локализацию препятствий струе вдыхаемого воздуха в полости носа. Это исследование является весьма ценным, так как информирует о необходимости и объеме оперативного вмешательства в полости носа (в области носовых раковин, остеомеатального комплекса или перегородки носа). Кроме того, эти данные могут установить причину приступов бронхиальной астмы, так как нарушения аэродинамики вдыхаемого воздуха могут, как установлено, вызывать ее приступы.

Хирургические вмешательства у больных, страдающих АР, особенно в детском возрасте, на органах иммунной системы (глоточной и небных миндалинах) не желательны, так как это в последствии отягощает течение заболевания, увеличивая риск развития бронхиальной астмы [12].

Хирургические вмешательства при АР оправданы лишь в двух случаях. Первый — при наличии механических препятствий носовому дыханию, которые имеют место при нарушенной архитектонике полости носа (деформации перегородки носа, полипозе и др.).

Вторая ситуация возникает при истинной гипертрофии нижних носовых раковин. Операция в этом случае должна быть минимально инвазивной. Выполнять ее следует на фоне медикаментозной терапии, что предупредит манифестацию бронхиальной астмы. И в том и в другом случае предпочтение отдают щадящим подслизистым методам воздействия. Устранение этих нарушений должно осуществляться в любом возрасте при наличии показаний.



Первым и необходимым является этап элиминации аллергенов, которые являются причинно-значимыми. В случаях сенсибилизации к ингаляционным аллергенам помимо уменьшения контактов с аллергенами (снижение их концентрации в окружающей среде путем особой организации помещений [14]) целесообразным является удаление аллергенов, попавших на слизистую оболочку полости носа. С этой целью можно использовать различные приспособления: пульверизатор, аппараты Coclin, Dolphin и др., а также метод перемещения по Proetz. Для промывания можно использовать физиологический изотонический раствор, слабо щелочную минеральную воду типа ессентуки № 4 или № 17, а также специально выпускаемые средства, такие как Аква Марис, Салин, Физиомер, Sinomarin и подобные [8, 10, 12]. Запрещается использовать для промывания полости носа у больных с АР отвары и настои трав, так как они могут провоцировать обострение заболевания. В периоды цветения растений, пыльца которых может вызвать сенсибилизацию во время обострения АР, очищение полости носа с помощью промывания рационально выполнять 2 раза в день [15].

Одновременно следует рекомендовать уменьшение контакта больного с химическими агентами (табачный дым, дезодоранты, полютанты и т. п.), а также целесообразно выполнять мероприятия по снижению микологической и бактериальной обсемененности верхних дыхательных путей и воздуха жилища.




Медикаментозный этап определяется конкретными клиническими проявлениями и включает топическое воздействие на воспалительный процесс и использование системных средств. Основные требования к комплексной терапии на этом этапе — безвредность и эффективность. Последней тенденцией современных исследований является акцент в лечении на топические препараты.

Так, при легком течении АР можно ограничиться использованием местных и системных антигистаминных препаратов. Антигистаминные препараты местного действия, выпускаемые в виде аэрозоля для интраназального применения (например, Аллергодил, Гистимет и др.), достаточно эффективны лишь при легких формах аллергического ринита. Кроме этого, местно используют кромогликат и недокромил натрия и эндоназальный электрофорез раствором Интала. Использование эндоназального электрофореза целесообразно при выраженном отеке слизистой оболочки полости носа, при этом используют соли цинка и лития.

У больных со средней тяжестью течения АР рекомендовано применение топических глюкокортикоидов (Назонекс, Флексоназе и др.). Дозу и продолжительность назначения препаратов подбирают индивидуально в зависимости от возраста и особенностей клиники заболевания [21].

В случаях тяжелого течения АР нередко требуется одновременное назначение топических глюкокортикостероидов и системных антигистаминных препаратов. Среди последних предпочтение в этой ситуации следует отдавать более современным препаратам II (Кестин) и III (Зиртек, Телфаст) поколения.

Опубликованные результаты программы ETAC (Early Treatment of the Atopic Child) свидетельствуют о профилактическом воздействии цетиризина (Зиртека) на развитие бронхиальной астмы у детей. Цетиризин (Зиртек) обладает совершенно уникальным свойством, а именно стероид-спаринговым эффектом, суть которого в том, что при одновременном назначении цетиризина и ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой доза кортикостероидов может снижаться или не повышаться, несмотря на все возрастающий контакт с аллергеном. Это обусловлено уникальным тройным действием цетиризина (Зиртека): антигистаминным, противовоспалительным и мембраностабилизирующим. Скорость наступления эффекта цетиризина является одной из самых быстрых — уже через 20 мин. Для цетиризина (Зиртека) характерен низкий объем распределения (0,56 л/кг) и высокая способность проникновения в кожу, что дает основания для преимущественного назначения этого препарата при сочетанном течении АР и атопического дерматита. Высокая селективность, отсутствие седативного эффекта и хорошая переносимость позволяют использовать этот препарат у детей уже с 6 мес. Особенно привлекательной в педиатрической практике является его лекарственная форма в виде капель [18, 23].

Аэрозольтерапия лекарственными препаратами заболеваний дыхательных путей уже давно теоретически и экспериментально обоснована, патогенетически оправдана, клинически апробирована, тем более что ее высокая эффективность доказана. В последние годы аэрозольтерапию осуществляют, используя различные виды небулайзеров. Цель небулайзерной терапии при АР состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно на слизистую оболочку полости носа и носоглотки, с созданием высокой концентрации лекарственного вещества и достижением фармакодинамического ответа за короткий период времени (5–10 мин). Достоинством этого вида терапии является введение лекарственного средства непосредственно в очаг воспаления [17, 19].

Так, при выраженной отечности с помощью небулайзера можно вводить препараты кромоглиевой кислоты. У пациентов с крайне выраженной ринореей в период обострения заболевания целесообразно применение ипратропиума бромида (Атровент). В ситуациях, когда отделяемое из полости носа густое, или в случае присоединения инфекционного осложнения в виде ринита или синусита возможно применение препаратов с целью его разжижения, например амброксола гидрохлорида (Амбробене), ацетилцистеина (Флуимуцила), 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия, физиологического раствора или гипертонического раствора NaCl (3 или 4%).


При выраженном затруднении носового дыхания, обусловленном отеком, назначают топические деконгестанты, которые быстро устраняют отек, восстанавливают дыхание (хотя бы на время). Длительность применения местных сосудосуживающих средств следует ограничить 3–5 днями, так как более продолжительное их использование способно вызвать синдром «рикошета». В детском возрасте целесообразно применять сосудосуживающие средства короткого срока действия , поскольку длительно развивающийся спазм сосудов может значительно нарушить трофику слизистой оболочки полости носа. Кроме того, необходимо помнить о возрастных ограничениях использования деконгестантов и правильном их введении в полость носа .

Возможно использование комбинированных препаратов для местного применения, содержащих деконгестанты и антигистаминные средства (Виброцил и др.). При наличии осложнения АР в виде синусита или инфекционного ринита целесообразно использовать комплексный препарат Полидекс с фенилэфрином, в состав которого входят: антибиотики (неомицин и полимиксин В), глюкокортикостероид (дексаметазон) и адреномиметик (фенилэфрин). Препарат можно использовать и в детском возрасте с 2,5 лет. Результаты нашего исследования показали высокую терапевтическую эффективность этого препарата, особенно при инфицировании полости носа штаммами Pseudomonas aeroginosus и Klebsiella spp. Он быстро купирует выраженное затруднение носового дыхания у таких больных.


При развитии осложнений АР, сопровождающихся выработкой густой слизи, используют муколитики (Флюдитек, Лазолван, Амброксол и др.).

Иммунокорригирующий этап направлен на повышение специфического и неспецифического иммунитета. Доказана эффективность использования иммуномодуляторов бактериального происхождения (ИРС 19 и др.), иммуноглобулинов, индукторов интерферона [24]. Нами были получены результаты о положительном влиянии вакцинации Пневмо 23 при персистирующем АР и его осложненном течении [9, 13].

Наиболее рациональной является специфическая иммунотерапия, которую проводят в течение нескольких лет пациентам от 5 до 50 лет, если доказана роль IgE-опосредованной аллергии.

Информирование пациента о необходимости проведения элиминационного этапа повышает его мотивацию. Необходимо также доводить до больного АР сведения о правильности выполнения этих мероприятий и их эффективности. Обычно подобные беседы проводит врач аллерголог-иммунолог, но лучше, чтобы о некоторых особенностях информировал оториноларинголог. Так, например, необходимую дыхательную гимнастику показывает ЛОР-врач, а также объясняет и показывает, как проводить процедуры промывания полости носа. Важно отметить, что элиминационные мероприятия являются базисными в терапии АР.

Профилактические мероприятия можно разделить на первичные, направленные на устранение причин и условий, которые способствуют возникновению заболеваний, и вторичные, направленные на предупреждение рецидивов и осложнений АР. Учитывая, что предрасположенность к аллергии передается по наследству, первичную профилактику следует начинать с подготовки будущих родителей к рождению здорового потомства.

У многих больных, страдающих АР, обнаруживают рост золотистого стафилококка в полости носа, а при наличии инфекционного воспаления выявляют его обильный рост. При чихании множество бактерий, находящихся в полости носа, оказываются в воздухе, и таким образом заражаются окружающие люди. Интересно, что у простуженных людей не увеличивается количество выделяющихся при чихании бактерий, тогда как при аллергии у чихающего выделяется в окружающую среду больше патогенов.

Л. В. Лусс, О. И. Сидорович, К. С. Успенская


Реакции, развивающиеся после употребления пищевых продуктов, различаются механизмами развития, клиническими симптомами и прогнозом. В клинической практике особое место занимают реакции, обусловленные пищевой аллергией (ПА) и пищевой непереносимостью (ПН). ПА впервые возникает чаще у детей; взрослые, как правило, страдают ею с детства. В популяции ПА встречается у 10% детей и 2% взрослых. Обычно ПА наблюдается у больных с аллергическими заболеваниями, в частности у 30–40% детей с атопическим дерматитом, у 20% взрослых обострения заболевания имеют связь с ПА. Среди обследованных больных бронхиальной астмой в неселективной популяции

у 8% приступы удушья обусловлены ПА. У «атопиков» связь обострения бронхиальной астмы с пищевыми аллергенами достигает 17%. По нашим данным, аллергические реакции на пищевые продукты отмечаются: у пациентов с атопическим дерматитом — до 48%, с поллинозом — до 45%, с бронхиальной астмой — до 15%, с аллергическим ринитом — 15%. Среди больных с заболеваниями ЖКТ и гепатобилиарной системы распространенность аллергии к продуктам питания выше и может достигать 50% и более.

Причиной ПА может стать практически любой пищевой продукт. Наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются:

животные белки: яйцо, молоко, рыба, морские продукты и др.;
крестоцветные: горчица, капуста (белокочанная, цветная, брюссельская), репа, редька, хрен и др.;
сложноцветные: салат, цикорий, артишок, подсолнечник, земляная груша (топинамбур) и др.;
бобовые: фасоль, соя, чечевица, горох, арахис и др.;
злаки: пшеница, рожь, ячмень, овес, рис, тростник, бамбук, кукуруза и др.;
тыквенные: тыква, огурец, дыня, арбуз, кабачки и др.;
гречишные: гречиха, ревень и др.;
маревые: свекла, шпинат и др.;
вересковые: клюква, брусника, черника и др.;
пасленовые: картофель, томаты, баклажаны, красный и зеленый перец и др.;
розоцветные: груша, яблоко, слива, персик, абрикос, клубника, земляника, миндаль и др.;
лилейные: спаржа, лук, чеснок и др.;
зонтичные: укроп, петрушка, сельдерей, лук и др.
Пищевые аллергены — это в основном гликопротеины с молекулярным весом 10–70 кD, реже — полипептиды. Полноценными аллергенами могут стать и гаптены, которые соединяются с другими белками пищи.

На конгрессе Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (Стокгольм, 1994) предложена рабочая классификация, в основу которой были положены механизмы развития этих реакций, также предлагались и другие классификации (рисунок).


Пищевая непереносимость

ПН может быть токсического и нетоксического характера.

Токсические реакции развиваются после употребления пищевых продуктов, содержащих в виде примесей токсические вещества.

В пище могут присутствовать следующие токсины.

Натуральные токсины. Например, грибы, фрукты, ягоды, косточки фруктов могут содержать цианиды.
Токсины, образующиеся в процессе приготовления пищи. Например, недоваренные бобы содержат гемагглютинины, компот из вишни с косточкой, из абрикоса с косточкой может содержать цианиды.
Токсины, полученные при загрязнении пищи (загрязнители). Например, афлатоксин плесени содержится в сырах, хлебных злаках, крупах, сое. Токсины морских водорослей, которыми питаются рыба и моллюски, ракообразные могут содержать PSP-токсин — paralytic shellfish poisoning и DSP-токсин — diarrhetic shellfish poisoning.
Пищевые добавки, способные оказывать токсическое действие: нитраты, нитриты, сульфаты и др.
Нетоксические реакции на пищу могут быть результатом участия иммунных и неиммунных механизмов. Нетоксические реакции с участием неиммунных механизмов могут быть обусловлены наличием врожденных и приобретенных энзимопатий (например, непереносимость коровьего молока вследствие лактазной недостаточности), наличия фармакологических и других примесей.

Вторичная лактазная недостаточность встречается главным образом во взрослой популяции, тогда как другие энзимные дефициты являются в основном редкими врожденными нарушениями метаболизма.


Пищевая аллергия

ПА характеризуется развитием реакций непереносимости пищевых продуктов, обусловленных участием иммунных механизмов (истинная пищевая аллергия) или псевдоаллергических механизмов (псевдоаллергические реакции на пищу). Термин «пищевая аллергия» рекомендуется использовать для обозначения иммунологически опосредованных реакций.

Иммунологически опосредованная ПА в зависимости от механизма делится на IgЕ- и не-IgЕ-опосредованные реакции.


Патогенез реакций пищевой гиперчувствительности

К основным факторам, способствующим формированию ПА, относятся:

атопический статус (генетически детерминированная предрасположенность к развитию аллергии). Как показали исследования, примерно половина больных, страдающих ПА, имеют отягощенный семейный или собственный аллергологический анамнез;
незрелость кишечника, временный дефицит sIgA, факторы окружающей среды;
чрезмерное воздействие антигенов на кишечник; иммуносупрессорное воздействие вирусных инфекций; раздражители кишечника, паразиты, желудочно-кишечный кандидоз;
алкоголь и др.
Важнейшими факторами развития сенсибилизации при истинной ПА являются нарушения иммунного барьера кишечника, в которой поступает огромное количество антигенов. Главная задача иммунной системы ЖКТ — предотвращение проникновения микроорганизмов и аллергенов в слизистую кишечника. При нормальном функционировании ЖКТ и гепатобилиарной системы сенсибилизация к пищевым продуктам, поступающим энтеральным путем, не развивается. В норме пищевые продукты расщепляются до соединений, не обладающих сенсибилизирующими свойствами (аминокислоты и другие неантигенные структуры), а кишечная стенка является непроницаемым барьером для нерасщепленных продуктов; последние обладают или могут обладать при определенных условиях сенсибилизирующей активностью или способностью вызывать псевдоаллергические реакции. Переваривание и всасывание пищевых продуктов обусловлено состоянием нейроэндокринной системы, строением и функцией ЖКТ, гепатобилиарной системы, составом и объемом пищеварительных соков, составом микрофлоры кишечника, состоянием местного иммунитета кишечника (лимфоидная ткань, секреторные иммуноглобулины и т. д.) и другими факторами.

Развитию ПА способствуют: ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание; нарушение питания детей, выражающееся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов весу и возрасту ребенка; сопутствующие заболевания ЖКТ, заболевания печени и желчевыводящих путей и др. Беспорядочное питание, редкие или частые приемы пищи приводят к нарушению секреции желудка, развитию гастрита, гиперсекреции слизи и другим расстройствам, провоцирующим формирование пищевой аллергии или псевдоаллергии.

Иммунные механизмы развития пищевой аллергии. Сенсибилизация к пищевым аллергенам может произойти внутриутробно, в младенчестве и раннем детском возрасте, у детей, подростков и у взрослых. В первом случае передача аллергена плоду возможна через амниотическую жидкость, через высокопроницаемую кожу плода, при глотательных движениях плода (в кишечник), а также при дыхательных движениях плода (в воздушные пути). Сенсибилизация плода к пищевым аллергенам возможна и при злоупотреблении этим аллергеном матерью.

Ребенок рождается, как правило, с универсальной склонностью к первоначальному ответу Т-лимфоцитов в сторону Th2 цитокинового профиля, повышенной продукции интерлейкина-4 и снижением продукции интерферона γ.

ПА может протекать по механизму гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. В основе истинных аллергических реакций на пищевые продукты лежит сенсибилизация и иммунный ответ на повторное введение пищевого аллергена. Наиболее изучена ПА, развивающаяся по механизмам 1-го типа (IgE-опосредованного). Как известно, аллергенспецифические IgE не проникают через плацентарный барьер, но возможность продуцировать специфические IgE определяется у плода на сроке 11 нед. Предполагают, что основную роль в передаче аллергена плоду играют материнские IgG, которые проникают через плацентарный барьер, неся в составе иммунного комплекса пищевой аллерген.

Наряду с IgE-антителами, существенное значение в механизме развития ПА имеют антитела класса IgG4, особенно при аллергии к молоку, яйцам, рыбе. Иногда ПА может развиваться на некоторые пищевые добавки, особенно азокрасители (в частности, тартразин), в этом случае последние исполняют роль гаптенов и, образуя комплексы с протеином, например с сывороточным альбумином, становятся полноценным антигеном, на которые в организме вырабатываются специфические антитела.

Кроме IgЕ, участие в развитии симптомов ПА принимают другие изотипы иммуноглобулинов, такие как иммунные комплексы и клеточно-опосредованные реакции. Однако двойное слепое плацебо-контролируемое исследование (DBPCFCs) не доказало, что они являются причиной ПА.

Ложные аллергические реакции на пищевые продукты (псевдоаллергия). Чаще непереносимость пищевых продуктов протекает по механизмам псевдоаллергических реакций (ПАР). ПАР по клиническим проявлениям не отличаются от истинной ПА, но различаются механизмами развития. В основе развития ПАР на пищевые продукты лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии, т. е. в их реализации принимают участие те же медиаторы, что и при истинной ПА, но высвобождение из клеток-мишеней происходит без участия антител или сенсибилизированных лимфоцитов. Этим объясняется сходство клинических проявлений ПА и ПАР.

Фактором, способствующим развитию ПАР на пищевые продукты, относится избыточное содержание гистамина (незаменимая аминокислота) и тирамина (биорегулятор щитовидной железы) в организме, обусловленное избыточным употреблением в пищу продуктов-гистаминолибераторов и продуктов, содержащих их избыточное количество; избыточным образованием в организме на фоне нарушения процессов их инактивации (избыточное образование эндогенного тирамина путем синтеза кишечной флорой); неполным разрушением эндогенного тирамина при дефиците фермента моноаминооксидазы; повышенным их всасыванием на фоне патологии слизистой ЖКТ.

К продуктам, обладающим свойствами гистаминолиберации, относятся: алкоголь, какао, шоколад, белок яйца, хлебные злаки, особенно пшеница, ананас, свиная печень, креветки и другие морепродукты, клубника и др.

Продукты с высоким содержанием гистамина: томаты, баклажаны, авокадо, сыры, рыба свежая и замороженная, пиво, солями, сосиски, красное вино, бананы, консервированная пища, квашеная капуста и др.

Продукты с высоким содержанием тирамина: сыры, цитрусовые, пиво и др.

Например, рыба семейства Scambridae (тунец, скумбрия, макрель) содержит в мышечной ткани большое количество гистидина. Когда рыба неправильно хранится (охлаждается или замораживается с нарушением технологии этого процесса), то гистидин под влиянием бактерий (proteus morganii, klebsiella pneumonia) переходит в гистамин. Образуется большое количество скомбротоксина (гистамина), вызывающего отравление (покраснение кожи, крапивница, рвота, боли в животе, диарея), которое принимают за аллергическую реакцию. Скомбротоксин устойчив к тепловой обработке, не разрушается при варке, копчении, солении.

Бананы содержат много серотонина. В сырах, шоколаде, какао имеется фенилэтиламин, химическое вещество, являющееся начальным соединением для некоторых природных нейромедиаторов, а его производные становятся галлюциногенами и стимуляторами.

Серотонин, тирамин, фенилэтиламин — биогенные амины, часто вызывающие мигрень.

В последние годы отмечается рост ПАР на примеси, обладающие высокой физической и биологической активностью (пестициды, фторсодержащие, хлорорганические соединения, сернистые соединения, аэрозоли кислот, продукты микробиологической промышленности и т. д.), загрязняющие пищевые продукты. Нередко причиной развития ПАР на пищевые продукты становится не сам продукт, а различные химические добавки, вносимые для улучшения вкуса, запаха, цвета, обеспечивающие длительность хранения.


В наших исследованиях установлено, что реакции на примеси, находящиеся в составе пищевых продуктов, отмечаются у 1% больных с ПА.

Необходимо отметить, что деление ПА на истинную и ложную условно. У пациента могут развиваться реакции на пищевые продукты, обусловленные и специфическими реакциями иммунитета, и псевдоаллергическими.

Перекрестные свойства между пищевыми и другими группами аллергенов. Одной из серьезных проблем ПА является наличие множественных перекрестно-реагирующих свойств между пищевыми и другими группами аллергенов.




Большое практическое значение в клинике имеет возможность развития перекрестных аллергических реакций на сывороточные и другие лекарственные препараты, полученные от животных, на мясо которых имеется аллергия. Так, например, при аллергии к конине возможны аллергические реакции на введение противодифтерийной сыворотки, полученной на основе лошадиной сыворотки. При аллергии к мясу животных возможно развитие аллергических реакций на ферментные препараты, полученные из поджелудочной железы и слизистых оболочек кишечника крупного рогатого скота, свиней и т. д. Имеется перекрестная реакция между различными видами молока, коровьего, козьего, овечьего. Сенсибилизация к белкам кобыльего молока может развиться у больных с сенсибилизацией к конскому волосу или перхоти лошади. Существует умеренно выраженная перекрестная реакция на мясо курицы, гуся, голубя, индюшки, перепела при аллергии на сыворотку крови говядины, лошади, мыши, крысы, собаки, кошки, кролика. Перекрестная реакция возможна у рыб разных видов.

Клинические проявления ПА разнообразны по форме, локализации, степени тяжести и прогнозу, при этом ни один из симптомов не является специфическим . Выделяют системные и локальные аллергические реакции после воздействия пищевого аллергена. Наиболее ранним и типичным проявлением истинной ПА является развитие орального аллергического синдрома (ОАС). ОАС характеризуется появлением периорального дерматита, зудом в полости рта, онемением и/или чувством «распирания» языка, твердого и/или мягкого неба, отечностью слизистой полости рта после употребления «виновного» пищевого аллергена.

Самое тяжелое проявление истинной ПА — это анафилактический шок, развивающийся после употребления пищевых продуктов, например рыбы, яйца, молока, земляного ореха (арахиса) и др. Анафилактический шок при ПА отличается скоростью развития (от нескольких секунд до 4 ч), тяжестью течения, плохим прогнозом (летальность при анафилактическом шоке колеблется от 20 до 40% и даже может достигать 70%).

При ПАР на пищевые продукты системные реакции проявляются в виде анафилактоидного шока, который по клиническим симптомам может напоминать анафилактический шок, но отличается от последнего отсутствием полисиндромности и благоприятным прогнозом.

К наиболее частым гастроинтестинальным клиническим проявлениям ПА относятся: рвота, колики, анорексия, запоры, диарея, аллергический энтероколит.

Кожные проявления, или аллергодерматозы, при ПА и ПАР — самые распространенные симптомы как у взрослых, так и у детей. У детей до года одним из первых признаков ПА служат упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, перианальный дерматит и зуд, возникающие после кормления. В начале заболевания при ПА можно выявить четкую связь кожных обострений с приемом «виновного» пищевого аллергена, но со временем аллергические изменения со стороны кожи приобретают стойкий характер и постоянно рецидивирующее течение, что затрудняет выявление этиологического фактора.

Аллергический ринит при ПА характеризуется появлением обильных слизисто-водянистых выделений из носа, иногда заложенностью носа и затруднением носового дыхания. При риноскопии обнаруживается отечность слизистой оболочки носовых раковин, имеющих бледно-синюшную окраску. Нередко у больных отмечаются чихание, зуд кожи вокруг носа или в носу. Наиболее частой причиной развития аллергического ринита у больных с ПА являются рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мед.

Роль пищевых аллергенов в развитии бронхиальной астмы, по мнению большинства исследователей, невелика.

В наших исследованиях клинические проявления ПА в виде приступов удушья наблюдались приблизительно в 3% случаев.

К более редким клиническим проявлениям ПА относятся изменения со стороны системы крови, мочевыделительной, нейроэндокринной и других систем.

Симптомы аллергической гранулоцитопении чаще наблюдаются у детей и четко связаны с приемом причиннозначимого пищевого аллергена. Клиническая картина аллергической гранулоцитопении, обусловленной сенсибилизацией к пищевым аллергенам, характеризуется быстрым началом, связанным с приемом пищи, при этом появляются озноб, резкая общая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с некротическими и язвенными поражениями миндалин, неба, слизистой полости рта и губ. У больных отмечаются бледность кожных покровов, лимфоаденопатия, увеличение селезенки. Эти симптомы исчезают на фоне элиминационной диеты.

Сенсибилизация к молоку, яйцам, рыбе и рыбным продуктам, морским панцирным животным может привести к аллергической тромбоцитопении. Описаны случаи развития аллергической тромбоцитопении у детей с сенсибилизацией к молоку и моркови после употребления в пищу морковного сока и творога (Т. С. Соколова, Л. В. Лусс, Н. И. Рошаль, 1974). Диагноз аллергической тромбоцитопении практически никогда не устанавливается сразу в связи с отсутствием специфических симптомов. Заболевание начинается с появления лихорадки, геморрагических высыпаний на коже, болей в животе, артралгии. В анализе мочи отмечается наличие белка, лейкоцитов, единичных эритроцитов. Изменения в составе периферической крови бывают неоднозначными. В одних случаях наблюдается резкое снижение содержания тромбоцитов, в других — показатели содержания тромбоцитов сохраняются нормальными, но на коже появляются геморрагические высыпания, а в анализах мочи отмечаются патологические изменения (белок, лейкоциты, эритроциты).

Описаны клинические проявления ПА в виде мигрени (Э. Ханингтен, 1986; и др.), лихорадки, невритов, болезни Меньера, нарушения сердечного ритма, развития депрессии и др. Однако роль пищевых аллергенов в развитии этих симптомов сомнительна, поскольку диагноз базировался лишь на основании наличия анамнестической причинно-следственной связи между приемом пищи и развитием симптомов, но не был подтвержден результатами специфического аллергологического обследования.


Диагностика пищевой аллергии

Принципы диагностики ПА остаются теми же, что и при других аллергических заболеваниях, и направлены на выявление специфических аллергических антител или продуктов специфического взаимодействия антител с антиглобулинами. При диагностике ПА особое внимание уделяют сбору анамнеза жизни и анамнеза заболевания, а также аллергологического, пищевого и фармакологического анамнеза, анализу пищевого дневника, результатам специфического аллергологического обследования и клинико-лабораторных данных.

Описанные в литературе такие тесты, как реакции лейкоцитолиза, реакции альтерации лейкоцитов, реакции бласттрансформации лимфоцитов, реакции иммунного прилипания, лейкопенический и тромбопенический тесты, для диагностики ПА не используются ввиду слабой информативности. К наиболее информативным тестам, позволяющим выявлять ПА, относятся радиоаллергосорбентный тест, иммуноферментный анализ, а также тесты с использованием САР-system, MAST-CLA-system и др.

Отношение к информативности и надежности тестов агглютинации, преципитации, реакции пассивной гемагглютинации для диагностики ПА и весьма противоречивы, и используются они редко. Определенное клиническое значение имеет выявление в периферической крови больных, страдающих ПА, эозинофилии, характерно также наличие эозинофилов в копрограмме.

Дифференциальную диагностику ПА следует проводить с заболеваниями ЖКТ, психическими нарушениями, метаболическими нарушениями, интоксикациями, инфекционными заболеваниями, аномалиями развития ЖКТ, недостаточностью эндокринной функции поджелудочной железы, целиакией, передозировкой лекарственных средств, дисахаридазной недостаточностью, эндокринной патологией, синдромом раздраженной кишки и др.


Лечение пищевой аллергии

Лечение ПА направлено как на устранение симптомов аллергии, так и на профилактику обострений. Важнейшее значение при ПА имеет назначение адекватного рационального питания, соответствующего по объему и соотношению ингредиентов возрасту больного, его весу, энергетическим затратам, сопутствующим соматическим заболеваниям и другим факторам. При истинной ПА применяются специфические и неспецифические методы лечения. Неспецифические методы или фармакотерапия направлены на устранение симптомов развившегося заболевания и на профилактику обострений.

Ввиду важнейшей роли гистамина в развитии как истинной, так и ложной ПА, особая роль в лечении заболевания отводится антигистаминным препаратам.

При острых тяжелых системных реакциях при ПА парентерально вводят глюкокортикостероиды (в частности, дексаметазон и др.), антигистаминные препараты I поколения (Тавегил, Супрастин). При реакциях легкой и средней степени тяжести чаще применяют антигистаминные препараты новой генерации: эбастин (Кестин), цетиризин (Зиртек, Цетрин и др.), фексофенадин (Телфаст) и др.

К специфическим методам лечения ПА относятся элиминация пищевого аллергена и проведение аллергенспецифической иммунотерапии. Элиминация требует не только исключения конкретного пищевого продукта, вызывающего развитие сенсибилизации, но и любых других, в состав которых он входит, даже в следовых количествах. При назначении элиминационной диеты необходимо строго следить за тем, чтобы больной получал питание, соответствующее по объему и соотношению пищевых ингредиентов его весу и возрасту.

Аллергенспецифическая иммунотерапия при ПА проводится только при атопических реакциях, когда пищевой продукт является жизненно необходимым (например, аллергия к молоку у детей).

В. А. Ревякина


Одной из актуальных проблем последнего времени становится крапивница, заболеваемость которой стремительно увеличивается . Распространенность крапивницы изучена недостаточно. По имеющимся данным, в общей популяции она составляет 0,05–0,5%, а среди детей и подростков 2,1–6,7%. Крапивница может наблюдаться в любом возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст 14–40 лет, однако сейчас участились случаи крапивницы у детей дошкольного и раннего возраста.




У 49% пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Причем 40% больных имеют изолированную крапивницу, а 11% пациентов — изолированный отек Квинке. У 79% пациентов наблюдается острая, а у 25% — хроническая крапивница.

Крапивница нередко приобретает хроническое течение и негативно влияет на качество жизни больного. Распространенность хронической крапивницы составляет 0,1% в популяции.

Актуальность крапивницы для педиатрии определяется следующими факторами.

Распространенность заболевания у детей и подростков.
Полиэтиологичность заболевания; для установления причины требуется комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования.
Острая крапивница встречается существенно чаще, чем хроническая.
Хроническая крапивница требует длительного фармакологического лечения. Терапия в большинстве случаев симптоматическая.
Крапивница — гетерогенная группа заболеваний, для которых характерна диффузная или ограниченная сыпь в виде зудящих волдырей или папул различных размеров. Волдырь — основной морфологический элемент крапивницы, представляющий собой ограниченный отек дермы, в диаметре от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, гиперемированный по периферии и более бледный в центре. Волдырь имеет временный характер и исчезает в течение 1 суток. При распространении отека на глубокие слои дермы и подкожную клетчатку, а также слизистые оболочки формируется отек Квинке (ангионевротический отек). Крапивница может быть самостоятельным заболеванием, а может быть симптомом различных заболеваний.

Гистологически классический волдырь выглядит как отек верхнего и среднего слоя дермы с дилатацией венул и лимфатических сосудов верхнего слоя дермы. При ангионевротическом отеке аналогичные изменения наблюдаются в нижнем слое дермы и подкожно-жировой клетчатке. При крапивнице в коже отмечается повышенная активность молекул адгезии и смешанный воспалительный периваскулярный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и/или эозинофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (хелперов), а также тучных клеток.

Современная классификация подразумевает деление крапивницы по течению и клинической форме (в зависимости от причины ее возникновения). По течению выделяют острую и хроническую крапивницу. Острая крапивница сохраняется не более 6 нед. Для нее характерно быстрое развитие. Высыпания разрешаются самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, или в результате исключения причинного фактора. Хроническая крапивница сохраняется более 6 нед.

По клинической форме выделяют спонтанную, физическую и особую (аквагенная, холинергическая, контактная) крапивницы. Все физические крапивницы являются хроническими и возникают в ответ на внешние физические воздействия: холодный воздух, вода, ветер (холодовая крапивница), локальное воздействие высокой температуры (тепловая контактная крапивница), действие УФ-лучей (солнечная крапивница), действие вертикального давления (крапивница от давления, волдыри возникают через 3–8 ч), действие вибрации (вибрационная крапивница), действие воды (аквагенная крапивница), действие повышенной температуры тела (холинергическая крапивница), действие физической нагрузки, механическое воздействие, например при нанесении штрихового раздражения на кожу каким-либо предметом (дермографическая крапивница, волдыри возникают через 1–5 мин).

Крапивница вызывается многими факторами.

Пищевые продукты: рыба, молоко, яйцо, курица, говядина, свинина, орехи, яблоки, морковь, косточковые, мед, дыня, цитрусовые, копченые изделия, пищевые добавки.
Лекарственные препараты: антибиотики, наиболее часто группа пенициллина, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконтрастные препараты.
Яд перепончатокрылых: пчелы, осы.
Инфекции: хронические вирусные инфекции (инфекционные гепатиты), хронические бактериальные и грибковые инфекции, Helicobacter pylory, дисбактериоз кишечника.
Аутоиммунные заболевания: тиреоидит.
Паразитарные заболевания: простейшие, гельминты.
Физические факторы: холод, тепло, давление, вибрация, инсоляция.
Наиболее часто причиной крапивницы являются пищевые продукты и лекарственные препараты.

Крапивница характеризуется сложным патогенезом. Наиболее часто крапивница обусловлена развитием IgE-зависимых аллергических реакций. Во многих исследованиях показана высокая частота острой крапивницы у больных с атопическими заболеваниями. Анализ клинических симптомов у детей с пищевой аллергией, проведенный I. Dalal и соавторами, позволил установить, что острая крапивница изолированно или в сочетании с отеком Квинке являлась наиболее частым клиническим симптомом пищевой аллергии и отмечалась в 74,4% случаев. В исследовании, проведенном T. Zuberbier и соавторами, было выявлено, что у 50,2% больных с острой крапивницей имелись сопутствующие аллергические заболевания — поллиноз, бронхиальная астма, атопический дерматит.

Механизмы крапивницы связаны с дегрануляцией тучных клеток кожи. Под действием различных факторов тучные клетки выделяют медиаторы воспаления, вызывающие появление клинических симптомов заболевания . Наиболее важным из них является гистамин, вызывающий ограниченную эритему, обусловленную местным расширением капилляров и артериол с образованием волдыря вследствие увеличения проницаемости сосудов кожи. Гистамин и простагландин D2 активирует С-волокна, которые секретируют нейропептиды, вызывающие дополнительную вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток.

Получены данные об участии аутоиммунного механизма в развитии хронической крапивницы. Показано, что у 40–59% пациентов с хронической крапивницей в крови выявляются аутоантитела (IgG1, IgG3, IgG4) к α-цепи высокоаффинного рецептора FceRI. Их взаимодействие приводит к дегрануляции тучных клеток и базофилов. Этому способствует активация системы комплемента с высвобождением анафилатоксина С5а. Образование аутоантител обусловлено, по-видимому, генетическими факторами.

Механизмы формирования симптомов крапивницы при употреблении пищевых продуктов могут быть разными:

молоко, рыба, яйцо, фрукты и овощи, перекрестно реагирующие с пыльцой растений у больных поллинозом вызывают IgE-зависимые реакции, обусловленные взаимодействием специфических IgE с аллергенами;
рыба (тунец), консервы, сыры, алкогольные напитки, томаты, шпинат являются продуктами, содержащими вазоактивные амины: гистамин, тирамин;
рыба, белок яйца, цитрусовые, морепродукты, клубника, шоколад, ананас, папайя, свинина, свиная печень, бобовые, копченые изделия могут приводить к гистаминолиберации.
Большой интерес вызывает частота выявления у больных хронической крапивницей аутоантител к высокоаффинным рецепторам IgE (FceRI) и к IgE. Аутоиммунный генез крапивницы подтверждается при проведении кожных тестов с аутосывороткой. Единого мнения в отношении роли аутоантител в формировании симптомов крапивницы до сих пор не сложилось, необходимы дальнейшие исследования.

По данным большинства авторов, наиболее частыми причинами развития спонтанной хронической крапивницы являются инфекции — гепатиты, Helicobacter pylori-ассоциированные гастриты, стафилококковые и стрептококковые инфекции. Пищевые продукты, лекарственные средства также могут поддерживать хронические симптомы крапивницы, но, в отличие от острой крапивницы, роль IgE-зависимых реакций в формировании симптомов минимальна.

К заболеваниям, связанным с крапивницей, относятся:

мастоцитоз,
уртикарный васкулит,
семейная холодовая крапивница (васкулит);
наследственный ангионевротический отек.
Синдромы, которые могут сопровождаться крапивницей:

синдром Мюкле—Уэльса;
синдром Шнитцлера;
синдром Уэльса.
Диагностика крапивницы. Диагностика крапивницы основана на физикальном осмотре (оценивается характер сыпи, размеры, локализация), на субъективных ощущениях больного (зуд, жжение, боль), также имеют значение время исчезновения волдыря и наличие пигментации после его исчезновения.

Алгоритм диагностики крапивницы состоит из двух этапов. Первый этап заключается в сборе анамнеза, при этом обращают внимание на время начала заболевания, частоту и длительность высыпаний, суточные колебания, форму и распространенность волдырей и их локализацию, наличие сопутствующего ангионевротического отека, субъективных ощущений на месте высыпаний (зуд и боль). Также уделяют большое внимание выяснению и уточнению причинных факторов (физические, лекарственные, пищевые), уточнению семейного анамнеза аллергии.

Второй этап предусматривает физикальный осмотр больного. Он должен включать тест на дермографизм (при этом антигистаминные препараты должны быть отменены минимум на 2–3 дня и иммуносупрессоры минимум за 1 нед).

Третий этап — определение активности крапивницы, которая оценивается по специально разработанной шкале.


Специальные лабораторные исследования необходимы для выявления причины крапивницы. В первую очередь обращают внимание на наличие аллергии у пациента (тщательный сбор аллергологического анамнеза) и проведение аллергологического обследования. Следует исключать редкие формы крапивницы, например синдром Шнитцлера (хроническая крапивница с моноклональной IgM-гаммапатией), синдром Мюкле—Уэльса (крапивница, нейросенсорная тугоухость, амилоидоз почек), особые формы крапивницы (адренергическая, холинергическая, контактная крапивница, аквагенная).

Для выявления причин крапивницы необходимо расширенное обследование на предмет бактериальной, вирусной, грибковой инфекций, эндокринной патологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии.

При наличии признаков системной патологии следует проводить ревматологические пробы, поскольку уртикарные и уртикароподобные элементы встречаются при системной красной волчанке, первичном антифосфолипидном синдроме, ревматоидном артрите и системной склеродермии. В таких случаях исследуют антинуклеарные цитоплазматические антитела (АНЦА), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), антикардиолипиновые антитела (АКЛ), показатели деструкции и воспаления: С-реактивный белок (СРБ), С3, маркеры аутоиммунного процесса — ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ).

При большинстве аутоиммунных заболеваний выявляются аутоантитела к внутриклеточным аутоантигенам. Аутоантитела к компонентам ядра клетки определяются как антинуклеарные антитела (АНА). Антинуклеарный фактор — аутоантитела к целому соматическому ядру клетки. Наличие антинейтрофильных антител характерно для системных васкулитов.

Терапия. Лечение крапивницы во многом зависит от формы заболевания и причинных факторов. Тем не менее основные принципы терапии едины и они включают следующие этапы.

Элиминационные мероприятия — исключение или ограничение воздействия факторов, вызывающих крапивницу.
Фармакотерапия.
Детальное обследование больных, лечение заболеваний, которые могут быть причиной крапивницы.
Фармакотерапия. Больным с острой крапивницей, обострением хронической крапивницы с целью купирования острого состояния в большинстве случаев показано назначение антигистаминных препаратов. При более тяжелом течении заболевания целесообразно парентеральное введение антигистаминных препаратов первого поколения и глюкокортикостероидов.

Лечение больных с хронической крапивницей требует большого терпения, тесного сотрудничества врача и пациента. У больных серьезно страдает качество жизни: зуд может влиять на повседневную активность, нарушать сон, высыпания на лице стесняют больного, резко ограничивают его общение, повседневную деятельность. Больные нуждаются в частом и длительном приеме антигистаминных препаратов.

Антигистаминные препараты первой генерации обладают рядом нежелательных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо известны седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы. Низкая селективность антигистаминных препаратов I поколения, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта, у больных бронхиальной астмой повышается вязкость мокроты, что отрицательно влияет на течение заболевания. Задержка мочи, запоры, возможное повышение внутриглазного давления ограничивают назначение антигистаминных препаратов первого поколения препаратов больным с сопутствующими заболеваниями. Не менее серьезным недостатком Н1-блокаторов первого поколения является кратковременное действие, необходимость 3–4-кратного приема в течение суток, достаточно высокие дозы. Снижение терапевтической эффективности при длительном приеме диктует необходимость смены препарата каждые 10–14 дней.

Антигистаминные препараты новой генерации (лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) лишены указанных недостатков. Все препараты характеризуются высоким уровнем безопасности, отсутствием серьезных побочных эффектов, они удобны в применении.

Новые антигистаминные препараты назначаются 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, не требуется смены препаратов, так как сохраняется высокая терапевтическая эффективность при длительном применении. Возможно назначение Н1-блокаторов второго поколения больным с сопутствующими заболеваниями, которым препараты первого поколения были противопоказаны. Безусловно, антигистаминные препараты второго поколения различаются между собой.

В последние годы проведено достаточно большое число исследований в попытке определить, какой антигистаминный препарат превосходит остальные. Использовать в практической работе результаты проведенных сравнений сложно, так как изучались отдельные параметры на выборочных группах больных или здоровых лиц, не всегда использовались адекватные дозировки сравниваемых лекарств. Тем не менее большинство исследователей приходят к выводу, что новые неседативные антигистаминные препараты сопоставимы по эффективности, безопасности и удобству применения. Предпочтение больного может оказаться определяющим фактором при выборе между антигистаминными препаратами второго поколения.

Показано, что при холинергической крапивнице эффективен гидроксизин. При солнечной крапивнице необходимо избегать солнечного света и пользоваться солнцезащитными средствами. Для кожи с риском аллергической реакции эффективными и безопасными считаются солнцезащитные средства с минеральным экраном от Дерматологических лабораторий Авен: солнцезащитные крем и молочко с индексом защиты SPF 50. Претокоферил, входящий в состав этих средств, обеспечивает дополнительную защиту от воздействия свободных радикалов. Назначают антигистаминные препараты нового поколения. Для снижения чувствительности к солнечному свету применяют светолечение или PUVA-терапию. При холодовой крапивнице эффективным препаратом является ципрогептадин. Эффективен также гидроксизин. При аквагенной крапивнице показаны антигистаминные препараты. Для ее профилактики перед водными процедурами следует наносить на кожу масло или вазелин.

Д. Ш. Мачарадзе


Аллергены насекомых могут вызвать развитие сенсибилизации при попадании в организм несколькими путями: с ядом — при ужалении перепончатокрылых (пчелы, осы и др.); со слюной — при укусе насекомых отряда двукрылых (комары, москиты и др.); ингаляционным и контактным способом — с чешуйками, личинками бабочек, сверчков, жуков и т. п. [1].

Аллергия на укусы насекомых протекает в виде немедленной или замедленной реакции в местах укуса. Обычно укус кровососущих насекомых (комаров, москитов, блох) вызывает локальные проявления в виде отека, покраснения и полиморфной сыпи (папулезной, уртикарной, геморрагической, буллезной, некротической формы) и крайне редко — серьезные аллергические реакции. Иногда на укусы мошек может наблюдаться рожистоподобная реакция в виде острой эритемы, протекающей без повышения температуры и увеличения регионарных лимфоузлов. Аллергены слюны москитов могут быть также причиной развития зудящей узелковой сыпи (флеботодермия). Описаны редкие случаи генерализованной уртикарной сыпи на укус даже одного кровососущего насекомого [1, 2].

Наибольшую опасность представляет ужаление перепончатокрылых насекомых, которые могут вызвать серьезные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Самым частым аллергеном, вызывающим развитие аллергии, является яд ос и пчел, шмели жалят очень редко [2]. Причем шмели и пчелы жалят только в тех случаях, когда бывают спровоцированы.

Инсектная аллергия чаще встречается в летнее и осеннее время. Насекомые жалят при проведении садовых работ, в местах пикников, привлекают их также дворовые мусорные баки, компостные ямы; не стоит забывать о гнездах ос, которые располагаются, как правило, под карнизами, на чердаках. Однократное воздействие больших доз яда насекомых через ужаление сопоставимо с ежегодной дозой вдыхаемых аллергенов пыльцы. Развитие такой высокодозовой сенсибилизации объясняет, почему распространенность атопии среди пациентов с IgЕ-сенсибилизацией к ядам та же, что и в нормальной популяции [3].

Нормальная реакция на ужаление насекомых обычно проявляется в виде умеренного локального покраснения и отечности, тогда как выраженная локальная реакция — эритемой и сильным отеком, который может нарастать в течение 24–48 ч и сохраняться даже более 10 дней. Одновременно больного могут беспокоить слабость, недомогание, тошнота. В редких случаях имеют место инфекция и воспаление подкожно-жировой клетчатки [2].

Местные реакции лечат наложением на место укуса холодного компресса, используют также наружную терапию топическими противозудными препаратами (Фенистил гель, Псилобальзам), больному дают антигистаминный препарат нового поколения (лоратадин, цетиризин и др.). При сильно выраженной локальной реакции назначают топические кортикостероиды нефторированного ряда (метилпреднизолона аципонат, мометазона фуроат и др.). В наиболее тяжелых случаях местной реакции обосновано назначение 2–3-дневного курса преднизолона в дозе 30–40 мг/сут.

Примерно у 5% больных с выраженной местной реакцией в анамнезе при повторном ужалении насекомого может развиться генерализованная системная реакция с жизнеугрожающим состоянием — анафилактический шок. Чаще всего такие реакции вызываются ужалениями ос, пчел, реже шмелей и шершней; в 30% случаев больные не могут назвать вид ужалившего насекомого.

В США ежегодно погибает около 50 человек от аллергии на ужаление насекомых. Анафилактический шок на ужаление считается также одной из причин необъяснимой внезапной смерти. Большинство летальных случаев в 1998 г. в этой стране было отмечено у лиц в возрасте 40–60 лет, чаще у мужчин (28%), крайне редко — у детей (1 случай среди детей в возрасте 0–9 лет) [4]. В Казани, по данным проф. Р. С. Фассахова и соавторов, с 1993 по 1998 г. в аллергологическое отделение поступило 55 пациентов с аллергией на ужаление насекомого в возрасте от 16 до 70 лет [5]. В 44% случаев реакции были вызваны ужалением ос, в 31% случаев — пчел, шершня — в 1 случае. В популяционном исследовании мы не выявили ни одного случая системной аллергии на укус насекомых при опросе 2147 школьников г. Москвы (2003 г.) [6].

Реакции на ужаление перепончатокрылых насекомых делятся на аллергические, токсические и псевдоаллергические. Гиперчувствительность к яду или слюне насекомых запускается иммунологическими механизмами по немедленному типу с включением аллергенспецифических IgE-антител. Токсические реакции возникают при одновременном ужалении большим количеством насекомых и индуцируются действием ряда медиаторов, содержащихся в их яде. По клинической картине отличить токсические от аллергической реакции иногда бывает довольно трудно. У некоторых больных через 2–7 дней после ужаления могут возникать реакции, напоминающие сывороточную болезнь (артралгии, уртикарная сыпь, недомогание, повышение температуры). Такие больные при повторном ужалении имеют высокий риск развития анафилактического шока [2].

Выше уже говорилось о локальных реакциях при укусе насекомых. Системные реакции встречаются намного чаще местных (до 70% всех случаев ужаления насекомых) и, по мнению ряда авторов, могут различаться по степени тяжести [2, 4]. Однако клинические симптомы анафилактического шока, вызванного ужалением насекомого, хотя и могут варьировать по проявлениям и выраженности, но они ничем не отличаются от анафилактического шока любой этиологии [4].

У больных с анафилактическим шоком в 100% случаев встречаются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, слабость, головокружение. Другие типичные клинические симптомы анафилактического шока — диффузная эритема, сыпь, крапивница и/или ангиоотек; бронхоспазм; ларингоотек и/или нарушение сердечного ритма. У больного могут наблюдаться также такие признаки, как тошнота, рвота, головная боль, потеря сознания; в 5–8% случаев — головная боль, судороги, боль в груди.

Генерализованная крапивница или ангиоотек являются наиболее частой клинической манифестацией анафилаксии (92%) и наблюдаются как изолированно в виде одного симптома, так и на фоне тяжелой анафилаксии [7]. Однако кожные симптомы могут появиться позже или отсутствовать при быстром прогрессирующем течении анафилаксии. Следующие по частоте симптомы — респираторные (ангиоотек гортани, острый бронхоспазм), реже встречаются абдоминальные и гастроинтестинальные симптомы (боль в животе, тошнота, диарея).

Чаще всего симптомы анафилактического шока появляются в течение первых 15 мин после ужаления, причем раннее начало практически всегда ассоциируется с более тяжелым течением и соответственно выраженной симптоматикой заболевания. Дети имеют меньший риск развития повторной анафилаксии, особенно если у них аллергия на ужаление проявлялась в виде кожных симптомов (крапивница, сыпь, отек Квинке). Однако у больных любого возраста с первичным тяжелым анафилактическим шоком в анамнезе при повторном ужалении насекомого возможен рецидив анафилаксии в 70% случаев [2].

Поскольку жизнеугрожающие симптомы анафилаксии могут рецидивировать, больных следует наблюдать в течение первых 24 ч после первых проявлений заболевания (в 20% случаев анафилактический шок может рецидивировать через 8–12 ч после первого эпизода) [7]. Исследователи отмечают бифазное течение анафилаксии, которое клинически не отличается друг от друга, но требует использования достоверно больших доз адреналина.

К факторам, которые усиливают тяжесть анафилактического шока или влияют на его лечение, относят наличие у больного бронхиальной астмы, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, лекарственную терапию β-адреноблокаторами (Анаприлин, Атенолол, Метопролол и др.), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и моноаминооксидазы. В таких случаях, с одной стороны, усиливается реакция дыхательных путей на высвобождаемые при анафилаксии медиаторы воспаления, а с другой — уменьшается влияние адреналина: наряду с тяжелой степенью анафилаксии появляется парадоксальная брадикардия, гипотензия, тяжелый бронхоспазм [7]. Экспериментально было доказано, что в таких случаях для купирования бронхоспазма и восстановления β-адренергической чувствительности у больного, принимающего β-адреноблокаторы, дозу неселективного β-агониста тербуталина необходимо увеличить в 80 раз [8]. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (Капотен, Энап) у ряда больных вызывает кашель, отек гортани или языка с последующим развитием асфиксии. Ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид, ниаламид и др.) замедляют скорость расщепления адреналина, усиливая его побочные эффекты [2, 8].

Наибольшее количество летальных случаев от инсектной аллергии, регистрируемые в группе лиц старшего возраста, связывают с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, с приемом лекарств и наличием других возрастных патологических изменений в организме [8].


Лечение и профилактика

Анафилактический шок требует проведения неотложной терапии: незамедлительно у больного оценивают сердечную и дыхательную деятельность, проверяют адекватность поведения. Препаратом выбора при анафилактическом шоке является адреналина гидрохлорид.

Адреналин обладает следующими свойствами:

оказывает прямое стимулирующее влияние на β- и α-адренорецепторы. Преобладание эффекта возбуждения тех или иных адренорецепторов зависит от дозы препарата и уровня регионарного кровотока;
способен вызвать сильный спазм периферических сосудов, особенно при заболеваниях почек и других внутренних органов;
при аллергии немедленного типа препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов гистамина, серотонина, брадикинина и других медиаторов воспаления;
стимулирует метаболизм, повышая потребление кислорода, вызывает развитие ацидоза вследствие накопления молочной кислоты, усиливает липолиз и способствует возникновению гипергликемии в результате стимуляции гликогенолиза;
В зависимости от диапазона применяемых доз может оказывать эффекты:

сосудосуживающий (на почки, при скорости введения (1 мкг/мин);
кардиостимулирующий (активация β-адренорецепторов сердца): при скорости введения 1–4 мкг/мин;
нарастающий α-адреностимулирующий: при скорости введения от 5 до 20 мкг/мин;
преобладающий α-адреностимулирующий: при скорости введения > 20 мкг/мин [8].
Адреналина гидрохлорид выпускают в виде 0,1%-ного раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1 : 1000 или 1 мг/мл); для внутривенного введения 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводят в 9 мл физиологического раствора. Адреналин нельзя разводить в растворе глюкозы или гидрокарбоната натрия. Важно помнить, что на активность адреналина также влияют условия хранения препарата.

Дозы при внутривенном введении рекомендуются следующие. При развитии анафилактических реакций: 0,1–0,3 мл адреналина (в разведении 1 : 1000) разводится в 9 мл раствора натрия хлорида (от 1 : 100 000 до 1 : 33 000) с последующей инфузией в течение нескольких минут; возможно повторное введение в случае отсутствия чувствительности, а также при стойкой артериальной гипотензии.

При тяжелом терминальном состоянии больного 0,1%-ный раствор адреналина в дозе 0,1 мл разводят в 0,9 мл венозной крови больного (аспирируют непосредственно из вены или катетера) или раствором натрия хлорида (для получения разведения 1 : 10 000), вводят внутривенно в течение нескольких минут; повторно — по показаниям до поддержания систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей.

В качестве побочного действия адреналин может вызвать острый инфаркт миокарда, выраженные аритмии и метаболический ацидоз; малые (менее 1 мкг/мин) дозы адреналина могут послужить причиной развития острой почечной недостаточности.

Вероятность развития подобных серьезных осложнений является главной причиной рекомендации воздержаться от широкого применения адреналина самими пациентами. Однако своевременное введение именно адреналина имеет решающее значение для благоприятного исхода анафилактического шока. За рубежом эта проблема решена: больных с любым анафилактическим шоком в анамнезе снабжают специальным шприцом-ручкой — эпинефрином в виде аутоинъектора (Epi-Pen, Аnа-Kit). В научной литературе ежегодно публикуются исследования, посвященные анализу использования аутоинъекторов эпинефрина у пациентов с инсектной аллергией, а также пищевой, латексной и идиопатической анафилаксией в анамнезе. Есть также работы, в которых освещается роль обучающих программ для школьных медсестер и инспекторов школ с целью незамедлительного введения эпинефрина детям с тяжелой формой аллергии и анафилаксией, что в значительной степени облегчается именно с помощью использования аутоинъектора.

Каждый больной, перенесший анафилактический шок, подлежит госпитализации в реанимационное отделение, где проводится инфузионная терапия преднизолоном 1–2 мг/кг каждые 6 ч, физиологическим раствором, глюкозой из расчета 5–10 мл/кг веса пациента; вводятся антигистаминные препараты внутривенно. При резистентной гипотонии назначают допамин (400 мг в 500 мл физиологического раствора, скорость введения — 2–20 мкг/кг/мин) под контролем артериального давления (> 90 мм рт. ст.) или глюкагон (струйно 1–5 мг каждые 5 мин, затем капельно 5–15 мкг/мин) до нормализации артериального давления. Через 1–2 дня из реанимационного отделения больного переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение, где ему продолжают гормональную терапию преднизолоном перорально в дозе 10–15 мг в течение 10 дней; назначают антигистаминные препараты II поколения (лоратадин, цетиризин и др.), антибиотики (по показаниям), проводят контроль за функцией почек, печени, сердца, ЭКГ, консультацию невропатолога.

Диагноз IgE-гиперчувствительности к насекомым обязательно следует подтверждать кожными или серологическими пробами. Для постановки правильного диагноза и назначения аллергенспецифической терапии важно определить вид насекомого, вызвавшего реакцию. Локальная реакция без системных проявлений (анафилактический шок) не требует проведения аллергологического обследования. Напротив, кожные пробы на аллергены насекомых обязательно ставят, если в анамнезе у пациента любого возраста отмечались системные реакции жизнеугрожающего характера, а также неугрожающие жизни системные проявления у взрослых и детей (младше 16 лет). Возможна постановка проб также при локальных и токсических реакциях в анамнезе у больного [4]. Разработаны тесты in vitro — определение специфических IgЕ-антител, например: к яду пчелы медоносной, осы, шершня, слепня, комару обыкновенному, огневке мельничной, амбарному долгоносику, голубиному клещу, платяной моли (Allergopharma).

Больным с аллергией на ужаление насекомых аллергенспецифическую терапию назначают только в двух случаях: при системной жизнеугрожающей реакции и системной, не угрожающей жизни реакции у взрослых, имеющих положительные кожные пробы. Дети младше 16 лет с кожными проявлениями, не угрожающими жизни (например, в виде генерализованной крапивницы), не нуждаются в проведении аллергенспецифической иммунотерапии даже при наличии положительных специфических IgЕ-антител в крови. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет не менее 5 лет [2, 5].

Лечение пациентов с аллергией на ужаление насекомых — многоэтапный процесс, гораздо более сложный, чем предполагают иногда врачи и сами пациенты. Проблема также в том, что в России до сих пор не производятся тесты для диагностики инсектной аллергии, а самое главное — отсутствуют и отечественные, и зарубежные аллерговакцины, необходимые для проведения аллергенспецифической иммунотерапии тем пациентам, которым этот метод лечения необходим по жизненным показаниям. Препарат «спасения» адреналин в соответствующей форме выпуска и нужной дозировке также не доступен в России для больных с тяжелой формой аллергии и анафилактическим шоком в анамнезе.

Соответствующим медицинским органам необходимо рассмотреть возможность преодоления всех этих неблагоприятных ситуаций. Добиться прорыва в данном направлении частично удастся, если мы обучим пациентов простым превентивным мерам, что нередко является решающим в спасении их жизни. Пациенты должны соблюдать определенные правила, в частности не привлекать насекомых и избегать их укусов, для чего:

— не пользоваться духами и не надевать яркую одежду;

— не есть на улице зрелые фрукты, не подходить близко к мусорным бакам и компостным ямам, которые привлекают насекомых;

— не открывать окна в автомобиле во время езды.

Следует довести до сведения родителей, учителей и школьников информацию о необходимости обеспечивать безопасность окружающей среды ребенку с высоким риском анафилактических реакций на укусы насекомых. Каждый пациент с аллергией на ужаление насекомого должен иметь бирку или браслет с данными о своем диагнозе и письменными рекомендациями по проведению неотложных мер в случае ужаления [1–5].

П. Х. Джанашия, С. В. Шлык, Н. М. Шевченко


Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являются чисто электрокардиографическими или электрофизиологическими. Клиническое значение и лечебные мероприятия при экстрасистолии и парасистолии абсолютно одинаковы. По локализации источника аритмии электросистолы разделяют на наджелудочковые и желудочковые.

Экстрасистолы, несомненно, являются самым распространенным нарушением ритма сердца. Они часто регистрируются и у здоровых лиц. При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической «нормой» экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3–5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно-рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90% сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комплексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма.

В практической работе и научных исследованиях основное внимание уделяют желудочковой экстрасистолии. Одной из наиболее известных классификаций желудочковых аритмий является классификация B. Lown и M. Wolf (1971).

Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в час.
Частые экстрасистолы — более 30 в час.
Полиморфные экстрасистолы.
Повторные формы экстрасистол: 4А — парные, 4Б — групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии).
Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»).
Предполагалось, что высокие градации экстрасистол (классы 3–5) являются наиболее опасными. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) экстрасистолия, включая эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и даже непрерывно-рецидивирующей тахикардии, не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. Аритмии у лиц без признаков органического поражения сердца называют идиопатическими. У больных с органическим поражением миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатация и/или гипертрофия левого желудочка) наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком. Но даже в этих случаях экстрасистолы не имеют самостоятельного прогностического значения, а являются отражением поражения миокарда и дисфункции левого желудочка.

В 1983 г J. T. Bigger предложил прогностическую классификацию желудочковых аритмий.

Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.
Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.
Опасные для жизни аритмии («злокачественные аритмии») — эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков. У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется выраженное органическое поражение сердца (или «электрическая болезнь сердца», например синдром удлиненного интервала Q–T, синдром Бругада).
Однако, как было отмечено, независимого прогностического значения желудочковая экстрасистолия не имеет. Сами по себе экстрасистолы в большинстве случаев безопасны. Экстрасистолию даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая этим ее безопасность. Даже «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии тоже относят к «косметическим» аритмиям и называют «энтузиастическими выскальзывающими ритмами» (R. W. Campbell, K. Nimkhedar, 1990). В любом случае лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов (ААП) не улучшает прогноз. В нескольких крупных контролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2–3 раза и более) у больных с органическим поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии. Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST. В исследовании CAST («исследование подавления аритмий сердца») у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения желудочковой экстрасистолии препаратами класса I С (флекаинид, энкаинид и морицизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении «медицины, основанной на доказательствах». Только на фоне приема β- адреноблокаторов и амиодарона отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов.

Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного прежде всего на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда.

ААП не излечивают от аритмии, а только устраняют ее на период приема препаратов. При этом побочные реакции и осложнения, связанные с приемом практически всех препаратов, могут быть гораздо более неприятными и опасными, чем экстрасистолия. Таким образом, само по себе наличие экстрасистолии (независимо от частоты и «градации») не является показанием для назначения ААП. Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы не требуют проведения специального лечения. Таким больным показано диспансерное наблюдение с проведением эхокардиографии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния левого желудочка. Л. М. Макаров и О. В. Горлицкая (2003) при длительном наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экстрасистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 в сутки) выявили у 20% больных увеличение полостей сердца («аритмогенная кардиомиопатия»). Причем более часто увеличение полостей сердца отмечалось при наличии предсердной экстрасистолии.

Показания для лечения экстрасистолии:

очень частые, как правило, групповые экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;
выраженная субъективная непереносимость ощущения перебоев в работе сердца;
выявление при повторном эхокардиографическом исследовании ухудшения показателей функционального состояния миокарда и структурных изменений (снижение фракции выброса, дилатация левого желудочка).

Лечение экстрасистолии

Необходимо объяснить больному, что малосимптомная экстрасистолия безопасна, а прием антиаритмических препаратов может сопровождаться неприятными побочными эффектами или даже вызвать опасные осложнения. Прежде всего необходимо устранить все потенциально аритмогенные факторы: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием симпатомиметических препаратов, психоэмоциональное напряжение. Следует немедленно приступить к соблюдению всех правил здорового образа жизни.

При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. У больных без признаков органического поражения сердца, кроме этих препаратов, применяют ААП класса I: Этацизин, Аллапинин, Пропафенон, Кинидин Дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, Аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, Пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, Кинидин Дурулес — по 200 мг 2–3 раза в день.

Лечение экстрасистолии проводят методом проб и ошибок, последовательно (по 3–4 дня) оценивая эффект приема антиаритмических препаратов в средних суточных дозах (с учетом противопоказаний), выбирая наиболее подходящий для данного больного. Для оценки антиаритмического эффекта амиодарона может потребоваться несколько недель или даже месяцев (применение более высоких доз амиодарона, например по 1200 мг/сут, может сократить этот период до нескольких дней).

Эффективность амиодарона в подавлении желудочковых экстрасистол составляет 90–95%, соталола — 75%, препаратов класса I C — от 75 до 80% (B. N. Singh, 1993).

Критерий эффективности ААП — исчезновение ощущения перебоев, улучшение самочувствия. Многие кардиологи предпочитают начинать подбор препаратов с назначения β-адреноблокаторов. У больных с органическим поражением сердца при отсутствии эффекта от β-адреноблокаторов применяют Амиодарон, в том числе в комбинации с первыми. У больных с экстрасистолией на фоне брадикардии подбор лечения начинают с назначения препаратов, ускоряющих ЧСС: можно попробовать прием пиндолола (Вискен), эуфиллина (Теопек) или препаратов класса I (Этацизин, Аллапинин, Кинидин Дурулес). Назначение холинолитических препаратов типа белладонны или симпатомиметиков менее эффективно и сопровождается многочисленными побочными явлениями.

В случае неэффективности монотерапии оценивают эффект комбинаций различных ААП в уменьшенных дозах. Особенно популярны комбинации ААП с β-адреноблокаторами или амиодароном.

Есть данные, что одновременное назначение β-адреноблокаторов (и амиодарона) нейтрализует повышенный риск от приема любых антиаритмических средств. В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые наряду с препаратами класса I C принимали β-адреноблокаторы не было отмечено увеличения смертности. Более того, было выявлено снижение частоты аритмической смерти на 33%!

Особенно эффективна комбинация β-адреноблокаторов и амиодарона. На фоне приема такой комбинации наблюдалось еще большее снижение смертности, чем от каждого препарата в отдельности. Если ЧСС превышает 70–80 уд./мин в покое и интервал P–Q в пределах 0,2 с, то проблемы с одновременным назначением амиодарона и β-адреноблокаторов нет. В случае брадикардии или АВ-блокады I–II степени для назначения амиодарона, β-адреноблокаторов и их комбинации необходима имплантация кардиостимулятора, функционирующего в режиме DDD (DDDR). Есть сообщения о повышении эффективности антиаритмической терапии при сочетании ААП с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, статинами и препаратами омега-3-ненасыщенных жирных кислот.

Некоторые противоречия существуют в отношении применения амиодарона. С одной стороны, некоторые кардиологи назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). С другой стороны, возможно, более рационально начинать подбор терапии именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100–200 мг в день) редко вызывает серьезные побочные явления или осложнения и является скорее даже более безопасным и лучше переносимым, чем большинство других антиаритмических препаратов. В любом случае при наличии органического поражения сердца выбор небольшой: β-адреноблокаторы, амиодарон или соталол. При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600–1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут и, при необходимости, оценить эффект последовательного добавления препаратов класса I С (Этацизин, Пропафенон, Аллапинин) в половинных дозах.

У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение количества экстрасистол может отмечаться на фоне приема ингибиторов АПФ и Верошпирона.

Следует отметить, что проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии утратило свое значение, так как степень подавления экстрасистол не влияет на прогноз. В исследовании CAST выраженное увеличение смертности отмечено на фоне достижения всех критериев полного антиаритмического эффекта: уменьшения общего количества экстрасистол более чем на 50%, парных экстрасистол — не менее чем на 90% и полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии. Основным критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол, а определение степени подавления экстрасистолии не имеет значения.

В целом последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде.

β-адреноблокатор, амиодарон или соталол.

Амиодарон + β-адреноблокатор.

Комбинации препаратов:

β-адреноблокатор + препарат класса I;
амиодарон + препарат класса I С;
соталол + препарат класса I С;
амиодарон + β-адреноблокатор + препарат класса I С.
У больных без признаков органического поражения сердца можно использовать любые препараты, в любой последовательности или использовать схему, предложенную для больных с органическим заболеванием сердца.


Краткая характеристика ААП

β-адреноблокаторы. После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП класса I, в котором было показано, что практически все ААП класса I способны увеличивать смертность у больных с органическим поражением сердца, β-адреноблокаторы стали самыми популярными антиаритмическими препаратами.

Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов обусловлен именно блокадой β-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-адреноблокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемые «катехоламинзависимые» или «адренергические аритмии». Возникновение таких аритмий, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.

Катехоламинзависимые аритмии в большинстве случаев одновременно являются «тахизависимыми», т. е. возникают при достижении определенной критической частоты сердечных сокращений, например во время физической нагрузки частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия возникают только при достижении частоты синусового ритма 130 сокращений в минуту. На фоне приема достаточной дозы β-адреноблокаторов больной не сможет достичь частоты 130 уд./мин при любом уровне физической нагрузки, таким образом предотвращается возникновение желудочковых аритмий.

β-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала Q–T.

При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы β-адреноблокаторы гораздо менее эффективны, но добавление β-адреноблокаторов нередко значительно увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов и снижает риск аритмогенного эффекта ААП класса I. Препараты класса I в сочетании с β-адреноблокаторами не увеличивают смертность у больных с им поражением сердца (исследование CAST).

При так называемых «вагусных» аритмиях β-адреноблокаторы оказывают аритмогенное действие. «Вагусные» аритмии возникают в состоянии покоя, после еды, во время сна, на фоне урежения ЧСС («брадизависимые» аритмии). Вместе с тем в некоторых случаях при брадизависимых аритмиях эффективно применение пиндолола (Вискен) — β-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА). Кроме пиндолола к β-адреноблокаторам с ВСА относятся окспренолол (Тразикор) и ацебутолол (Сектраль), однако в максимальной степени внутренняя симпатомиметическая активность выражена именно у пиндолола.

Дозы β-адреноблокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение ЧСС до 50 уд./мин в состоянии покоя. В прежние годы, когда основным β-адреноблокатором был пропранолол (Анаприлин, Обзидан), известны случаи эффективного применения пропранолола при желудочковых аритмиях в дозах до 960 мг/сут и более, например до 4 г в день! (R. L. Woosley et al., 1979).

Амиодарон. Амиодарон таблетки 0,2 г. (оригинальным препаратом является Кордарон) обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов. Его даже называют «аритмолитическим препаратом».

Основным недостатком амиодарона является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме наблюдаются у 10–75% больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25% (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности печеночных трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких») — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут. Такие дозы крайне редко применяют в России. Поддерживающая доза амиодарона в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг в день 5 дней в неделю). B. Clarke и соавторы (1985) сообщают лишь о трех случаях из 48 наблюдений возникновения этого осложнения на фоне приема амиодарона в дозе 200 мг в сутки.

В настоящее время изучается эффективность дронедарона, деривата амиодарона без йода. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии экстракардиальных побочных эффектов у дронедарона.

Соталол. Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.

На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо уменьшить дозу соталола или отменить препарат.

Побочные эффекты соталола соответствуют типичным побочным эффектам β-адреноблокаторов.

Этацизин. Этацизин таблетки 50 мг. Наиболее изученный отечественный препарат (создан в СССР). Для лечения аритмий применяется с 1982 г. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органического поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии.Средняя суточная доза Этацизина составляет 150 мг (по 50 мг 3 раза в день). Максимальная суточная доза — 250 мг. При назначении этацизина для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии, наджелудочковых и желудочковых тахикардий его эффективность, как правило, превосходит эффективность других АПП класса I. Препарат хорошо переносится, необходимость в отмене возникает примерно у 4% больных. Основные побочные эффекты: головокружение, головная боль, «онемение» языка, нарушение фиксации взора. Обычно побочные реакции наблюдаются сравнительно редко, и их выраженность уменьшается после первой недели приема Этацизина.

Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора. Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей аллапинина и теоретически его недостатком является наличие β-адреностимулирующего действия.

Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг). Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.

К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.

Хинидин. В настоящее время в России используют в основном Кинидин Дурулес, табл. по 0,2 г. Разовая доза составляет 0,2–0,4 г, средняя суточная доза — от 0,6 до 1,0 г. Максимальная суточная доза хинидина в прежние годы (когда хинидин был основным антиаритмическим препаратом) достигала 4,0 г! В настоящее время такие дозы не используются и примерной максимальной суточной дозой хинидина можно считать 1,6 г.

В небольших дозах (600–800 мг/сут) хинидин хорошо переносится. Побочные явления возникают обычно при более высоких дозах. К наиболее частым побочным эффектам при приеме хинид