С целью повышения качества и эффективности диспансеризации паци-
ентов с язвенной болезнью желудка обоснованы основополагающие принци-
пы реабилитационной деятельности терапевтической службы в этом направ-
лении.
1. Периодичность диспансерного наблюдения за больными с язвенной
болезнью желудка должна быть дифференцирована в зависимости от харак-
тера течения заболевания.
2. Данные об осложненных и часто рецидивирующих формах язвенной
болезни, возрастной сопутствующей патологии диктуют необходимость
формирования специфических подгрупп в контингенте язвенных больных с
пересмотром традиционной периодичности диспансерных обследований и
строгой регламентации их объемов.
3. С целью своевременной дифференциальной диагностики язвенной
болезни и язвенной формы рака желудка участковым врачам следует выде-
лить группу риска по опасности атипичного течения злокачественного ново-
образования.
Одной из причин фокусирования в исследовании внимания на язвенной
болезни желудка с исключением изучения язвенной патологии двенадцати-
перстной кишки является то, что нередко язвенные формы рака желудка про-
текают под маской язвенной болезни или симптоматических язв. Актуальной
проблемой является схожесть их морфологических субстратов [12].
К первично-язвенным формам рака желудка относят такие опухоли,
при которых изъязвление ракового инфильтрата происходит в самом начале
его развития [13]. По анатомическому типу роста опухолей отечественные
онкологи подразделяют язвенную форму рака на блюдцеобразный, язвенно-
инфильтративный, углубленный (ранний).
Постоянный поиск новых способов дифференциальной диагностики
доброкачественных и злокачественных язв (ультразвуковое свечение плазмы
крови, адреналовая проба, определение некоторых липидов и сульфгидриль-
ных групп в слизистой желудка, ферментов в гомогенате биоптата и другие)
неспецифичные и не указывают однозначно на наличие злокачественного
процесса [6, 7, 11, 18, 21].
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен-
ных язв настолько сложна, что иногда даже на операционном столе опреде-
лить природу заболевания не удается. В таких случаях хирурги предлагают
ориентироваться на худший диагноз [8].
В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачествен-
ных язв желудка решающее значение имеет морфологическое подтверждение
опухолевого роста [1, 2, 9, 15].
Определенные трудности возникают при выявлении дисплазий слизи-
стой оболочки желудка [3, 14, 19, 22].
В биоптатах, взятых из краев язвы, тяжелая дисплазия обнаруживается
примерно в 7% случаев [10]. Она бывает столь резко выражена, что очень
трудно по биоптату исключить злокачественность, особенно типа карциномы
in situ.
Не менее важен следующее. Если в существовании первично-язвенного
рака желудка никто не сомневается, то положение о малигнизации пептиче-
ских язв желудка дискутабельно до настоящего времени [4, 5, 16, 17, 20].
Независимо от того первично-язвенная ли форма рака или малигниза-
ция пептической язвы в практической деятельности необходима максималь-
ная онкологическая настороженность терапевтов при постановке диагноза
язвенной болезни желудка и мониторинге таких пациентов.
На первостепенную значимость исключения язвенных форм рака же-
лудка при лечении больных с язвенной болезнью указывают результаты
морфологических исследований гастробиоптатов при контрольных фиброга-
строскопиях после проведенной противоязвенной терапии.
Из 67 пациентов у 10 (6.7 %) обнаружена гиперплазия части желез, у 4
(5.96%) – железистые микрополипы, у 5 (7.45%) – кишечная метаплазия, у 2
(2.98%) – аденокарцинома и перстневидноклеточный рак. Следовательно,
введение в алгоритм мониторинга больных с язвенной болезнью желудка по-
вторных гастробиопсий чрезвычайно важно.
Разработана смешанная схема диспансерного наблюдения группы рис-
ка, учитывающая вариабельность клинического течения язвенных форм рака
желудка (рис. 1), использование которой позволяет своевременно диагности-
ровать злокачественное новообразование и провести адекватное лечение.
Анализ 450 протоколов запущенности в ВОКОД и ЛООД позволил
обобщить основные причины поздней диагностики рака желудка:
- больные из сельской местности с дискомфортом в эпигастральной
области либо вовсе не обращаются за медицинской помощью, либо пользу-
ются услугами средних медицинских работников по месту жительства, кото-
рые без всякого обследования рекомендуют консервативное лечение лекар-
ственными препаратами симптоматического ряда;
- при более выраженной симптоматике часть больных прибегает к по-
мощи знахарей, экстрасенсов, использованию широко рекламируемых меди-
каментов и биоактивных пищевых добавок;
- В ЦРБ и ЛПУ города при первичном обращении к врачу проводится
только общеклиническое обследование или на конкурентной основе рентге-
нологическое и эндоскопическое;
- Диспансеризация больных с желудочной патологией нередко огра-
ничивается группой пациентов с язвенной болезнью и хроническим атрофи-
ческим гастритом. Исключаются из диспансерного обследования пациенты с
болезнью Менетрие, пернициозной анемией, резецированным желудком, по-
липами желудка.
Не включаясь в многолетнюю дискуссию о предраковых изменениях и
предраковых состояниях, необходимо отметить важность мониторинга вы-
шеуказанных заболеваний в плане своевременной диагностики рака, так как
рак желудка во многих случаях маскируется неопухолевыми заболеваниями;
- объем диспансерных обследований больных с патологией желудка
не стандартизован. В этапных эпикризах отсутствует специфическая ориен-
тация терапевта на «сигналы тревоги» по поводу рака желудка (оценка дина-
мики массы тела, анализы кала на скрытую кровь, изменение клинической
симптоматики и т.д.);
- неосведомленность врачей общелечебной сети о язвенных формах
рака желудка, возможностях их рубцевания при определенных условиях при-
водит к тому, что в большинстве случаев после соответствующей противояз-
венной терапии и при контрольном эндоскопическом исследовании не про-
изводится биопсия из рубца;
- причиной несвоевременной первичной диагностики рака желудка
является неосведомленность врачей общелечебной сети о клинических вари-
антах течения рака желудка (анемическая, булемическая, отечная, фибриль-
ная, метастатическая формы);
- обобщенный анализ основных причин длительности первичной ди-
агностики позволяет определить принципы и последовательность первичной
диагностики.
Таким образом:
· при наличии любых желудочных жалоб даже в случае удовлетвори-
тельного общего состояния больного необходимо проводить комплексное
обследование, включающее рентгенологические, эндоскопические, морфоло-
гические методы не как конкурирующие, а как взаимодополняющие;
· в некоторых случаях манифестируют метастазы в пупок, левую над-
ключичную область, яичники, в заднее Дугласово пространство, что диктует
первостепенную необходимость обследования желудка.
Дисплазия высокой степени уже через 3 месяца может перейти в ран-
ний рак. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее чем че-
рез 3 месяца повторить морфологическое исследование и при признаках ее
прогрессирования ставить вопрос о проведении эндоскопической резекции
дисплазированного участка слизистой.
Большую группу составляют лица, перенесшие резекцию желудка. Два
фактора участвуют в патогенезе рака культи желудка: оставшийся после опе-
рации H.pylori-ассоциированный гастрит и присоединившийся рефлюкс-
гастрит или химический гастрит, развивающийся вследствие постоянного заброса желчи и повреждающегося влияния желчных кислот. Риск развития
рака культи желудка достигает 50-70%.
Существует два основных пути прогрессирования геликобактерного
гастрита. Первый начинается с ограниченного антрального гастрита, сопро-
вождается поражением луковицы ДПК и может привести к развитию дуоде-
нальной язвы. Второй путь начинается также с антрального гастрита, со вре-
менем распространяется на тело желудка и прогрессирует до атрофического
пангастрита, на фоне которого возможны метаплазия слизистой оболочки и
появление участков дисплазии. Риск рака желудка в этой группе больных со-
ставляет 20-70%. Мерой первичной и вторичной профилактики рака желудка
является эффективное антигеликобактерное лечение. С высокой степенью
достоверности эффективность применения антигеликобактерного лечения
как меры профилактики рака желудка доказана для больных с H.pylori-
ассоциированным хроническим атрофическим пангастритом, рефлюкс-
гастритом культи желудка, удаленного по поводу рака или язвы, родственни-
ков первой степени больных раком желудка, пациентов с доброкачественны-
ми язвами желудка.
При формировании группы риска на основе результатов данного ис-
следования обоснованы определенные «сигналы тревоги»:
· возраст больных старше 70 лет,
· неровный край и грубый характер язвенного дефекта,
· обнаружение в биопсийном материале явлений дисплазии эпителия,
· прогрессирующая потеря массы тела,
· клинические признаки атипичных форм рака желудка (анемической,
булемической, отечной, кардиогенной, фибрильной).
При обследовании пациентов группы риска необходимо расширить
объем диагностических мероприятий.
Обязательны гинекологический осмотр, пальцевое исследование пря-
мой кишки, ультразвуковое или компьютерно-томографическое исследова-
ние органов брюшной полости, рентгенография легких. Чрезвычайно значи-
мой, на наш взгляд, является грамотная интерпретация данных вагинального
и ректального исследований. Исключение метастазов Вирхова и Шницлера
должно быть сформулировано гинекологом и проктологами однозначно.
Не меньшее значение имеет тщательный сбор анамнеза с акцентом на
постоянный характер болей, быструю потерю массы тела, проявление сим-
птомов общей интоксикации. Анализируется характер гипертермии и ее при-
чины, уточняется взаимосвязь болевого синдрома с приемом пищи.
Пальпация зон регионарного лимфогенного метастазирования рака же-
лудка должна быть предельно тщательной. Исключается метастаз Вирхова в
левый надключичной зоне, метастаз в пупок, метастазы в подкожную клет-
чатку. Обращается внимание на отечность нижних конечностей.
Оценка данных морфологических исследований должна производиться
не только по заключению, но, в первую очередь, по описанию препарата. Так
как атрофию, метаплазию и дисплазию образно называют тремя ступенями,
ведущими к раку, при обнаружении метаплазии следует обращать внимание
на описание ее распространенности, так как риск развития карциномы прямо
пропорционален протяженности метаплазии.
Необходимо из морфологического заключения получить информацию
о типе метаплазии (тонко- или толстокишечная) и форм (полная и неполная).
При повторных морфологических исследования биоптатов целесооб-
разна информация о признаках прогрессирования метаплазии, так как дис-
плазия и карцинома желудка достоверно чаще развиваются на фоне неполной
толстокишечной метаплазии.
В морфологическом заключении терапевт должен найти развернутый
диагноз дисплазии, если таковая обнаружена, так как именно она является
непосредственным и абсолютным предраком желудка. Дисплазия высокой
степени уже может перейти в ранний рак. Вот почему при ее обнаружении рекомендуется не позднее, чем через 3 месяца повторить морфологическое
исследование и при признаках ее прогрессирования прибегнуть к проведению эндоскопической резекции участка дисплазии слизистой.

Сердечная недостаточность (СН) по-прежнему занимает одно из веду-
щих мест в инвалидизации и смертности населения [1]. Недостаточный уро-
вень профилактики и терапии сердечной недостаточности в значительной
мере связан с отсутствием четких представлений о роли метаболических нарушений в ее патогенезе [2].
Как правило сердечная недостаточность сопровождается активацией
процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и ингибированием антиоксидантной защиты [3-5]. Накопление их продуктов в крови приводит к нарушению проницаемости мембран и развитию гипоксии, подавляя сократительную функцию сердца. Лимитирует интенсивность процессов ПОЛ компенсаторный выброс антиоксидантов из органов-депо, максимальный в случае сердечной недостаточности [6]. В комплексной терапии сердечной недостаточности, наряду с известными фармакологическими средствами с успехом
применяется гипербарическая оксигенация (ГБО) [7], однако экспериментально недостаточно разработан вопрос о сочетанном воздействии гипербарического кислорода и лекарственных препаратов на равновесие про- и анти-
оксидантных систем. Этой проблеме посвящена настоящая работа.
Материалы и методы. Эксперименты проводились на 38 белых мы-
шах со средней массой 180-220 г. Биохимические показатели были определены в тканях миокарда.
Гипербарическая оксигенация (ГБО) в лечебном режиме (2 ata, 60 мин.)
проводилась в барокамере S-203 с объемом 0,45 m3. Компрессия и декомпрессия по 5 мин.
Острая сердечная недостаточность была смоделирована путем коарк-
тации 4/5 диаметра брюшной аорты [8].
Дигоксин в дозе 2,5 мг/кг и строфантин 1 мг/кг были введены интрапе-
ритонеально за 90 и 30 мин. до проведения ГБО соответственно.
Активность супероксиддисмутазы (СОД) была определена по методу
Костюк В.А. и др., 1990 и выражена в конвенциональных процентах ингибирования.
Активность каталазы была определена по методике Королюк М.А. и
др., 1998 и выражена в нмоль/с.гр. ткани.
Интенсивность перекисного окисления липидов была определена по
количеству начальных (ГПЛн), промежуточных (ГПЛп) и конечных (ГПЛк)
гидроперекисей липидов [11] и по количественному определению кончного
продукта малонового диальдегида (МАД) [12].
Полученные результаты и их обсуждение. Установлено что при ОСН
увеличивается содержание ГПЛн и ГПЛк соответственно на 93,35% и
132,48% (табл. 1). В этих условиях отмечается одновременное снижение ак-
тивности СОД на 33,44% (табл. 2). Следовательно, ОСН способствует активации прооксидантной системы и ингибированию антиоксидантной.
Активация перекисного окисления липидов может быть следствием
стресс реакции и гипоксии [6]. Увеличение ГПЛ в сердечной мышце способствует уменьшению активности СОД, каталазы защищающих клеточные
мембраны от повреждающего действия свободных радикалов, ГПЛ и перекисей образующихся в большом количестве в раннем постоперационном периоде [13].
Дигоксин введенный животным с экспериментальной ОСН способст-
вует снижению уровня ГПЛн на 63,26% однако не восстанавливает этот показатель до уровня интактных животных. В то же время препарат не только
предупреждает возрастание содержания ГПЛк, которые были увеличены в
2,3 раза, но и снижает его значение на 58,64% сравнительно с миокардом интактных животных. Содержание МАД в обычных атмосферных условиях
имеет тенденцию к нормализации под влиянием дигоксина. Активность СОД
при введении дигоксина на фоне ОСН не только восстанавливается, но становится выше контрольных цифр на 31,58%. Также возрастает активность
каталазы на 125,8%.
Строфантин в отличие от дигоксина, в условиях ОСН не предупрежда-
ет возрастание ГПЛн и не изменяет концентрацию ГПЛк и МАД. Под влиянием как строфантина так и дигоксина имеет место не только восстановление
активности СОД и каталазы, но происходит увеличение активности обоих
ферментов выше их значения у животных в группе контроля.
Гипербарический кислород у интактных животных способствует уве-
личению ГПЛн, не изменению активности СОД и стимулированию каталазы
на 61,29%.
ГБО при ОСН практически не модифицирует количество ГПЛн, повы-
шенное при ОСН, но восстанавливает ГПЛк и МАД до уровня интактных
животных. При ОСН ГБО нормализует активность СОД и поддерживает на высоком уровне активность каталазы. При сочетанном воздействии дигоксина и ГБО не проявляется нормализующее влияние кардиогликозида на содержание ГПЛн и МАД. Активность СОД при этом восстанавливается до уровня интактных животных, тогда как активность каталазы продолжает оставаться выше контрольных цифр на 61,29%. Данное действие является результатом ГБО.
В условиях совместного влияния ГБО и строфантина восстанавливает-
ся количество ГПЛн до уровня величин интактных животных, тогда как
МАД возрастает на 99% относительно животных с ОСН и нормализуется активность каталазы.
Продуктами пероксидного окисления ненасыщенных липидов служат
гидропероксиды липидов, спирты, альдегиды, кетоны, малоновый альдегид, эпоксиды. Эти реакции потребления кислорода протекают в мембранах митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом, то есть там, где есть ненасыщенные липиды (главным образом фосфолипиды). Очевидно, что физиологическая роль реакций этого типа состоит в регуляции обновления и проницаемости биомембран.
Активатором ПОЛ служат свободнорадикальные формы кислорода,
высокореактивные молекулы, которые спонтанно ускоряют цепные реакции пероксидного окисления ненасыщенных липидов и реагируют с различными биомолекулами (белки, нуклеиновые кислоты и др.), вызывая нарушение их функции. Если создаются условия для образования свободных радикалов кислорода, то самоускоряющийся процесс пероксидного окисления может полностью разрушить ненасыщенные липиды биомембран, что вызывает неминуемую гибель клеток. Активные формы кислорода способны отнимать водород из определенных групп ненасыщенных жирных кислот, превращая их
в свободно радикальные группы. Такой радикал жирной кислоты легко присоединяет молекулу кислорода и превращается в пероксидный радикал жирной кислоты, который в свою очередь отнимает водород от другой молекулы жирной кислоты. Иначе говоря, возникает цепная химическая реакция. Активные формы кислорода нужны только для инициирования цепной реакции,
а, начавшись, она продолжается уже независимо от инициирующих веществ.
Пероксиды весьма нестабильны, и распадаются с образованием альдегидов.
Это происходит путем разрыва в жирной кислоте углеродной связи, соседствующей с пероксидной группой. Таким путем могут окисляться, как свободные жирные кислоты, так и остатки жирных кислот в составе других липидов. Этот процесс – пероксидное окисление липидов (ПОЛ) уменьшает гидрофобность липидов, изменяет их конформацию, приводит к образованию
ковалентных сшивок между молекулами липидов или липидов и белков.
Вследствие этого при окислении мембранных липидов резко повреждается
структура и функция мембран.
В последние годы большое значение придается активизации ПОЛ как
ведущему фактору в патогенезе гипоксических, ишемических и реоксигенационных повреждений [14].
При ОСН, сопровождающейся стрессовой реакцией, возникает дыха-
тельная и циркуляторная гипоксия, ведущая к активизации ПОЛ, а накопление их продуктов в крови, нарушая проницаемость мембран к кислороду, углубляет кислородную гипоксию. Активация ПОЛ снижает синтез ДНК, нарушает функцию мембран, влияет на сократительную функцию сердца, разрушает липидный слой кардиомиоцитов, нарушает функциональное состояние формных элементов крови и других клеток организма [2].
Вместе с тем следует отметить, что чрезвычайная активация ПОЛ в па-
тогенензе ОСН не основное звено, а только один из механизмов развития
прогрессирующей недостаточности кровообращения. В экспериментах количество продуктов ПОЛ имеет тенденцию к нормализации под влиянием дигоксина и антиокислительная система значительно активизируется.
Строфантин не оказывает значительного влияния на сдвиги количества
ПОЛ, вызванные ОСН, при этом активизируя антиокислительную актив-
ность. В условиях совместного применения дигоксина и ГБО нормализующее влияние не проявляется, а активность антиоксидантных ферментов не выражена.
Строфантин в комбинации с ГБО нормализует содержание гидропере-
кисей, при этом количество конечного продукта МАД увеличивается, активность каталазы также приходит в норму. Усилению генерации свободных радикалов после реанимации может способствовать несколько факторов. Вопервых, длительная гиперкатехолемия, сопровождающаяся аутоокислением
катехоламинов с образованием семихинона, который может способствовать переносу электрона на кислород, образуя супероксидный анион-радикал. Вовторых, гипоксия обусловливает переход НАД, НАДФ, ФАД в восстановленное состояние, а при их последующем окислении образуется супероксидный
анион-радикал.
В-третьих во время клинической смерти в тканях (в частности в мозге и
сердце) в несколько раз увеличивается содержание АМФ за счет дефосфорелирования АТФ и АДФ.
В-четвертых усилению ПОЛ способствует значительное увеличение
парциального давления кислорода в жизненно важных органах, вследствие
чего происходит утечка супероксидных радикалов из электронно-
транспортных цепей.
В-пятых происходит ингибирование системы антиокислительной за-
щиты, ключевым компонентом которой является СОД. Активность СОД
уменьшается в сердце на 23% при благоприятном течении постреанимационного периода и на 55% при неблагоприятном, а каталазы – соответственно на
19% и 54%.
В-шестых, снижается антиокислительная активность липидов, особен-
но в сердце. Антиокислительная активность липидов отражает запасы антиоксидантов в органах и тканях.
В-седьмых активации ПОЛ благоприятствует накопление свободных
жирных кислот, так как гипоксия приводит к липолизу.
Установлен кардиопротекторнй эффект ингибиторов ПОЛ-
антиоксидантов в патогенезе ишемического, стрессорного и реокисгенационных повреждений возникающих при инфаркте миокарда. [15]
Выводы. При моделировании острой сердечной недостаточности пу-
тем коарктации 4/5 диаметра брюшной аорты в миокарде белых крыс происходит повышение концентрации начальных и конечных гидропероксидов липидов и уменьшается содержание малонового диалдегида при одновременном угнетении активности супероксидисмутазы. Следовательно острая сердечная недостаточность способствует активации прооксидантной системы и
ингибировании антиоксидантной в сердце. Активация перекисного окисления липидов может быть следствием стресс реакции и гипоксии.
Дигоксин на фоне острой сердечной недостаточности в обычных атмо-
сферных условиях препятствует возрастанию количества начальных и конечных гидроперекисей липидов, уменьшению количества малонового диалдегида и подавлению активности супероксиддисмутазы. Строфантин не преду-
преждает увеличение количества начальных и конечных гидроперекисей липидов и не способствует уменьшению количества малонового диалдегида. На
антиоксидантную систему строфантин действует подобно дигоксину.
Гипербарический кислород у интактных животных увеличивает кон-
центрацию начальных гидроперекисей и стимулирует каталазу.
Под влиянием сочетанным влиянием дигоксина и гипербарической ок-
сигенации на фоне острой сердечной недостаточности востанавливается активность супероксиддисмутазы и концентрация началных гидроперекисей
липидов.
В аналогичных условиях строфантин нормализует содержание началь-
ных и конечных гидроперекисей липидов и нормализует активность каталазы и супероксидисмутазы.
Данные результаты подтверждают рациональность сочетанного ис-
пользования кардиостероидов и гипербарической оксигенации на фоне острой сердечной недостаточности.