И. Н. Никольская, И. А. Гусева, Е. В. Близневская, Т. В. Третьякова


В последние годы накапливается все больше доказательств того, что тревога и некоторые другие психопатологические состояния являются независимыми факторами риска развития артериальной гипертензии (АГ) и должны рассматриваться в совокупности с признанными факторами риска [7]. Эти патологии увеличивают заболеваемость и смертность от АГ и ишемической болезни сердца (ИБС) [2]. Тревожное расстройство следует своевременно выявлять и лечить, так как оно ухудшает прогноз соматической патологии [1]. Важное значение тревожного расстройства в кардиологии подтверждается результатами проспективного 32-летнего исследования, проведенного в США Центром по контролю и профилактике заболеваний [7], которое показало, что при повышении тревожности растет вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9 раза, внезапной смерти — в 4,5 раза. В то же время социальные эпидемиологические исследования с использованием объективных методик, проведенные в ГНИЦ профилактической медицины, показали, что у населения наблюдался подъем уровня психологического стресса. Было установлено, что около 70% населения страны живет в условиях хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровня [3].

В этой связи особое внимание уделяется изучению роли тревоги в развитии АГ — одного из основных факторов риска ИБС. Известно, что АГ — одно из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, которыми страдают, в частности, 25–35% населения России. Предположения о том, что аффективные расстройства, чаще всего тревога и депрессия, занимают важное место в развитии и течении АГ, высказывались еще в начале прошлого столетия. В настоящее время работы по изучению взаимосвязи АГ и аффективных расстройств ведутся в двух направлениях.

С одной стороны, опубликованы результаты крупных исследований, демонстрирующие взаимосвязь между симптомами тревоги или депрессии и развитием АГ, с другой — АГ рассматривается как психосоматическое заболевание, при терапии которого психотропным препаратам отводится очень важная роль [4].

По данным литературы, распространенность невротических и соматоформных расстройств с симптомами тревоги у больных АГ может достигать 51,3% [2, 5]. Однако число исследований ограничено, и четких рекомендаций по ведению таких пациентов не существует. Известно, что коморбидные тревожно-депрессивные расстройства, как и АГ, сами по себе ведут к значительному снижению трудоспособности, при этом они утяжеляют течение соматического заболевания, способствуют формированию ипохондрического типа внутренней болезни [7]. В этой связи представляется весьма интересным и важным определить возможности влияния комплексной терапии антигипертензивными препаратами и «дневным» анксиолитиком на течение АГ у пациентов с тревогой.

Анксиолитическая терапия значительно улучшает качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, способствует их лучшей компенсации в процессе соматотропной терапии, в дальнейшем — адаптации к болезни. Транквилизаторы являются наиболее адекватными, эффективными и безопасными препаратами для купирования расстройств адаптации у кардиологических больных [2, 3]. Однако пациенты часто избегают приема бензодиазепинов, опасаясь развития симптомов привыкания, неприятных побочных эффектов в виде вялости, мышечной слабости, нарушения внимания. Пожилые пациенты часто опасаются развития у них нарушений координации в связи со страхом падения, появлением неустойчивости.

С учетом отмеченных проблем в последние годы все чаще возникает потребность в препаратах с транквилизирующим действием небензодиазепинового ряда. К таким препаратам относится Тенотен.

Препарат Тенотен представляет собой сверхмалые дозы (СМД) к мозгоспецифическому белку S100. Механизмы действия СМД анти-S100 при тревожных состояниях, вероятно, связаны с модификацией функциональной активности эндогенного белка S100 и его лигандов. В результате реализуется его ГАМК-миметическое действие, восстановление ГАМКергической нейропередачи. Клиническое действие при этом проявляется облегчением засыпания, уменьшением поведенческих проявлений тревоги, улучшением памяти, снижением астении.

Цель исследования заключалась в оценке эффективности и переносимости у больных с АГ комбинированного лечения гипотензивными препаратами и противотревожным препаратом Тенотен. Продолжительность исследования — 4 нед.

В исследовании приняли участие 60 больных с АГ в возрасте 61,41 ± 6,91 года (от 38 до 77 лет). Пациенты были разделены случайным образом на две группы (основную и контрольную) по 30 человек. В основной группе было 18 мужчин и 12 женщин, в группе сравнения — 19 мужчин и 11 женщин.

АГ в основной группе с умеренным течением (II степень) наблюдалась у 60% пациентов, с тяжелым течением (III степень) — у 40%; в группе сравнения больных с умеренным течением было 66,6%, с тяжелым — 33,4%. Средняя продолжительность заболевания АГ составила 10,61 ± 4,1 года (от 3 до 20 лет).

Большое значение в течении АГ имеет семейный анамнез, образ жизни, факторы риска и сопутствующие патологии.

Из исследования исключались лица с симптоматической АГ и осложненными формами гипертонической болезни.

В группе сравнения больным проводилась только гипотензивная терапия — ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, мочегонные препараты (Энап, Гипотиазид, Акридилол, Арифон). Пациенты основной группы получали комбинированное лечение антигипертензивными препаратами в сочетании с Тенотеном, который назначали по схеме: 6 таблеток в сутки первые 2 нед, а затем по 1 таблетке 3 раза в день.

Лечение назначалось в течение месяца. Наблюдение в динамике проводилось в начале исследования, через 2 и 4 нед проводимой терапии.

Для оценки психического статуса применяли личностную шкалу тревоги (J. Teylor), которая предназначена для измерения уровня тревожности (адаптированная Т. А. Немчининовым).

Опросник состоит из 50 утверждений. Оценка результатов исследования производится путем подсчета количества ответов обследуемого, свидетельствующих о тревожности; суммарная оценка составляет:

40–50 баллов — показатель очень высокого уровня тревоги;

20–40 баллов — высокий уровень тревоги;

15–20 баллов — средний уровень тревоги с тенденцией к высокому;

5–15 баллов — средний уровень тревоги с тенденцией к низкому;

0–5 баллов — низкий уровень тревоги.

Исследование психического статуса больных обеих групп выявило у значительной части пациентов симптомы тревоги различной степени тяжести. Количество больных с исходным высоким уровнем тревоги составило 40% в основной группе и 43% в группе сравнения. Количество больных с исходным средним уровнем тревоги с тенденцией к высокому составило 60% в основной группе и 56,6% в группе сравнения.


Результаты исследования

К концу исследования высокий уровень тревоги снизился в основной группе на 39,39% и достиг среднего уровня тревожности с тенденцией к низкому, а в группе сравнения уровень тревоги снизился лишь на 3,6%.

У пациентов основной группы, принимавших Тенотен, четкое снижение уровня тревоги отмечалось уже через 2 нед и к концу месяца достигло достоверности в сравнении с группой больных, которым проводилась стандартная антигипертензивная терапия. Купирование аффективных нарушений сопровождалось уменьшением жалоб на беспокойство, чувство беспомощности, неуверенности в себе, чувство угрожающей опасности, плохой сон (табл. 1).

Продемонстрированные различия в динамике показателей тревоги в исследованных группах больных подтвердили возможность эффективной коррекции этих расстройств у пациентов с АГ препаратом Тенотен. Однако крайне интересным представлялось оценить, влияет ли эта терапия и выраженность сопутствующих тревожных расстройств на эффективность антигипертензивной терапии в целом.

Уменьшение значений максимального систолического и диастолического давления произошло в обеих исследованных группах. К концу месяца лечения снижение показателей артериального давления (АД) достигло статистически достоверной значимости. В основной группе больных, дополнительно принимавших Тенотен, систолическое артериальное давление (АД) снизилось на 24,28% — практически до показателей возрастной нормы, в группе сравнения отмечено снижение на 16,48%, т. е. отмечено некоторое превышение нормальных показателей. Снижение диастолического давления к концу 4-й недели в основной группе (на 17,7%) и в группе сравнения (на 5,9%) также было достоверным (табл. 2, 3).

Добавление в комплексную терапию Тенотена у пациентов с высоким и средним уровнем тревоги позволило добиться значительно более выраженного улучшения показателей АД. На фоне терапии Тенотеном наблюдается более быстрый эффект антигипертензивных препаратов — через 2 нед сочетанного приема препарата у пациентов основной группы АД снизилось до целевого уровня, в отличие от группы сравнения, где оно оставалось выше целевого.


Заключение

Результаты нашего исследования показывают, что у всех больных АГ определяются симптомы тревоги различной степени выраженности, которые утяжеляют течение болезни, способствуя более высоким подъемам уровня как систолического, так и диастолического АД. Включение современного «дневного» анксиолитика Тенотена в комплексную терапию пациентов с АГ повышает эффективность проводимого лечения, снижает уровень тревоги, что способствует более быстрому наступлению гипотензивного эффекта. Тенотен хорошо переносится больными, не вызывает ортостатической гипотензии и каких-либо других нежелательных побочных действий.

Н. А. Коровина, И. Н. Захарова


Рациональное вскармливание является важнейшим фактором для оптимального развития и здоровья ребенка. Известно, что еще мыслители древности посвящали целые трактаты лечебным свойствам различных видов пищи, разумному ее потреблению, в питании они видели источник здоровья, силы, бодрости, красоты. Знаменитый английский педиатр Уильям Кадоган (1711–1794) писал, что «правильное питание ребенка еще важнее, чем одежда». Ему также принадлежит следующее высказывание: «Необходимо следить за тем, чтобы ребенку ничего не давалось, кроме того, что безусловно полезно, и в таком количестве, какое требуется самим организмом для его поддержания и роста: ни грамма сверх нормы... Если мы будем следовать природе, вместо того чтобы ее исправлять или направлять, мы застрахованы от ошибок...»

Многие функции человеческого организма, его адаптивные, физические и интеллектуальные возможности зависят от характера вскармливания ребенка в раннем возрасте. Именно в этом периоде детства формируются основы здоровья и интеллектуального развития младенца. В настоящее время неоспоримым представляется тот факт, что полноценным питанием ребенка на первом году жизни является молоко матери. Естественное вскармливание отвечает всем потребностям ребенка грудного возраста в пищевых ингредиентах, так как женское молоко является единственным видом пищи, полностью приспособленным к «ограниченным возможностям» пищеварительных функций младенца. Для переваривания, абсорбции, транспортировки и усвоения пищевых веществ необходимы зрелый желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), достаточное количество и активность пищеварительных ферментов, солей, желчных кислот, белков-переносчиков, внутриклеточных ферментов и т. д. Грудное молоко невозможно воссоздать искусственным образом, так как оно, помимо основных пищевых веществ, содержит следующие составляющие, которые определяют его биологическое действие:

иммуноглобулины — sIgA, IgM, IgG (препятствуют внедрению бактерий, вирусов, токсинов, пищевых антител в слизистую оболочку кишечника);
лизоцим (вызывает лизис бактерий);
лактоферрин (связывает железо, катализирует процессы перекисного окисления липидов мембран бактерий);
С3-компонент комплемента (обладает активностью по отношению к грамположительной флоре);
олигосахариды (необходимы для поддержания жизнедеятельности бифидофлоры);
лейкоциты грудного молока (лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты участвуют в фагоцитозе, клеточном иммунитете, продукции комплемента);
опиоиды (влияют на формирование поведенческой и интеллектуальной сфер ребенка);
гликоконъюганты (конкурируют за связывание с патогенными бактериями);
факторы роста нервов;
нуклеотиды (способствуют росту и делению клеток растущего организма, участвуют в накоплении и выделении энергии, играют роль в формировании иммунного ответа, влияют на ферментативную активность ЖКТ).
К первостепенной задаче при организации вскармливания детей первого года жизни относится всестороннее поощрение и поддержка кормления грудью. В случае отсутствия грудного молока необходимо использование смесей, соответствующих современным требованиям по составу, качеству и технологии изготовления. Естественное и искусственное вскармливание должно не только обеспечивать постоянство внутренней среды организма, но и способствовать нормальному росту и физическому развитию детского организма. При организации искусственного вскармливания ребенка первого года жизни необходимо учитывать основные физиологические и метаболические особенности организма ребенка [1]:

высокие темпы роста и развития;
большие энергозатраты;
преобладание анаболических процессов;
незрелость обменных процессов и их регуляции;
ограниченные запасы в организме белка, витаминов и др.;
анатомо-физиологические особенности ЖКТ (малый объем желудка и др.);
морфо-функциональная незрелость ЖКТ;
незрелость иммунной системы.
К основным требованиям при определении рецептуры молочных смесей, разработанным ВОЗ — FAO/WHO (Codex` Alimentarius Commission), Европейским научным обществом педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN), FDA (Food and Drug Aministration) для вскармливания здорового ребенка, относятся следующие.

Адаптация белкового компонента смесей:
снижение содержания белка;
обогащение смеси сывороточными белками;
добавление нуклеотидов;
коррекция аминокислотного состава (добавление таурина).
Адаптация углеводного компонента:
восполнение недостающего количества лактозы;
добавление олигосахаридов.
Адаптация жирового компонента смеси: обогащение жирами растительного происхождения, являющимися источниками полиненасыщенных жирных кислот (омега-6 и омега-3).
Адаптация витаминного и макро- и микроэлементного состава смеси:
обогащение витаминами;
коррекция микроэлементного состава с добавлением эссенциальных микроэлементов (I, Zn, Fe, Cu, Se);
оптимизация уровня Са и Р.
В настоящее время промышленным способом выпускаются молочные смеси для вскармливания детей первых 6 мес и так называемые последующие — для вскармливания детей старше 6-месячного возраста. Эти смеси отличаются несколько меньшей степенью адаптации.

Следует обратить внимание на недопустимость раннего использования цельного коровьего молока и кефира в питании детей первых 9–12 мес жизни. К сожалению, в ряде регионов России вместо адаптированных молочных смесей родители на молочных кухнях получают неадаптированные — цельное коровье молоко и кефир. Коровье молоко и кефир являются продуктами, содержащими большое количество белка, способными оказывать негативное влияние на «незрелые» почки ребенка, провоцировать микродиапедезные кишечные кровотечения. При вскармливании новорожденных детей цельным коровьим молоком описаны случаи развития некротического энтероколита. Кефир, обладая высокой кислотностью, может изменять кислотно-щелочное равновесие в организме ребенка. Одной из главных причин развития железодефицитной анемии у детей грудного возраста являются микродиапедезные кишечные кровотечения, развивающиеся вследствие использования в рационе питания цельного коровьего молока или кефира. Как показали наши исследования, необоснованно раннее введение в питание ребенка кефира (с 4-месячного возраста), творога (с 4-месячного возраста), каш на цельном коровьем молоке (с 4-месячного возраста) — провоцирует потерю гемоглобина с калом, в 4–5 раз превышающую норму [2].

Белок является источником азота, который необходим для синтеза аминокислот и построения тканей живого организма. В последние годы определены потребности в белке для детей грудного и раннего возраста. Расчеты показали снижение потребности белка с 1,99 г/кг/день на первом месяце до 0,78 г/кг/день к концу первого года жизни ребенка [3]. Эти нормы потребления белка приняты ВОЗ и рекомендованы в большинстве развитых стран. В России рекомендации по потреблению белка во втором полугодии в 2,8 раза превышают безопасную норму [4]. Отечественные производители искусственных молочных смесей ориентируются на национальные, а не на международные стандарты и рекомендации, поэтому снижение уровня потребления белка у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании в России, является пока сложно разрешимой задачей. Повышенное потребление белка и минеральных веществ (натрия, калия, фосфора и хлора) приводит к изменениям показателей осморегуляции, развитию метаболического ацидоза, повышенной экскреции метаболитов белкового обмена и солей, что оказывает дополнительную нагрузку на почки как здорового, так и больного ребенка (табл. 1). В последние годы прослеживается отчетливая тенденция к снижению уровня белка в современных детских молочных смесях, что позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на функционально незрелые почки и ферментативные системы у грудных детей. Предпосылкой для снижения белка в формулах является тот факт, что в женском молоке содержание белка составляет 0,9–1,1 г/100 мл. Ранее было показано, что снижение уровня белка в смесях для детей первого полугодия жизни до 1,2 г/100 мл, более близкое к величине белка в женском молоке, полностью обеспечивает потребность в белке здоровых детей первых месяцев жизни, что подтверждается их нормальным ростом, состоянием здоровья, уровнем аминокислот в плазме крови [5]. Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии (ESPGНAN) рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г белка на 1 л смеси. Самое минимальное содержание белка в настоящее время представлено в смеси «НАН 1» (1,2 г/100 мл). Смесь специально обогащена a-лактальбумином. Наши исследования показали, что смесь «НАН 1» с уровнем белка 1,2 г/100 мл обеспечивает рост и полноценное физическое развитие детей первых месяцев жизни. Вскармливание детей этого возраста, больных пиелонефритом, способствует уменьшению метаболических нарушений и потенциальной почечной нагрузки [6].

В смесях шведской фирмы Сэмпер «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак» в настоящее время уровень белка составляет 1,3 г/л. Благодаря особым технологиям эти смеси обогащены a-лактальбумином, аминокислотами, триптофаном, цистеином.

Чаще всего смеси для вскармливания грудных детей первого полугодия жизни, имеющиеся на российском рынке, содержат от 14 г белка на 1 л смеси («Нутрилон 1», «Фрисолак 1», «Хумана 1», «Энфамил 1» и др.) до 16 г на 1 л смеси («Агуша 1» и др.) и различное соотношение казеина и сывороточных белков.

Во втором полугодии жизни ребенка возрастает потребность в энергии и пищевых нутриентах при одновременном уменьшении количества молока в суточном рационе. В связи с этим в последующих смесях уровень белка несколько выше (от 1,8 до 2,2 г/100 мл).

В молочных смесях, производимых в Европе для детей первого полугодия жизни, чаще используется соотношение казеин: сывороточный белок, равное 40:60 или 50:50, во втором полугодии чаще применяются «казеиновые смеси» с соотношением сывороточных белков и казеина как 35:65, 20:80. Смеси с преобладанием сывороточного белка более целесообразно назначать здоровым, недоношенным и маловесным детям. Смеси казеин-доминантные рекомендуются детям с минимальными пищеварительными дисфункциями — срыгиваниями, так как казеин образует более плотный сгусток, что препятствует регургитации смеси («Нутрилон антирефлюкс», «Энфамил антирефлюкс»). Кроме того, есть данные о том, что частота стула ребенка, вскармливаемого смесями с преобладанием казеина, колеблется между таковой при грудном и искусственном вскармливании.

Помимо известной смеси «Фрисовом» с камедью рожкового дерева на основе сывороточных белков, появилась и предназначенная для детей второго полугодия смесь «Фрисовом 2», успешно используемая при пищеварительных дисфункциях и в большей степени отвечающая потребностям детей этого возраста в пищевых веществах.

Cмеси для детей первого полугодия жизни обязательно должны быть обогащены таурином — серосодержащей аминокислотой (+NH3—CH2—CH2—SO3H–), присутствующей в грудном молоке. В организме человека биосинтез таурина происходит из аминокислот — метионина и цистеина — и регулируется специальными ферментами, включающими цистеиназу и декарбоксилазу цистеинсульфоновой кислоты. Биологическая функция таурина в организме заключается в следующем:

стимулирует рост, развитие и дифференцировку: сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечников, эпифиза, гипофиза, слухового нерва;
участвует в конъюгации желчных кислот, улучшает всасывание липидов;
обладает мембраностабилизирующим и антитоксическим действием за счет стабилизации нейрональных и синаптических мембран, связывания свободных радикалов;
участвует в осморегуляции, профилактирует гипо- и гипернатриемии;
повышает фагоцитарную активность нейтрофилов;
влияет на сократительную способность миокарда за счет влияния на распределение внутриклеточных потоков ионов кальция.
Таурин необходим детям первых месяцев жизни, особенно недоношенным, родившимся с признаками морфофункциональной незрелости, детям с постгипоксическим повреждением центральной нервной системы.

В питании ребенка первого года жизни большое значение придается нуклеотидам (цитидин монофосфат, уридин монофосфат, аденозин монофосфат, гуанин монофосфат, инозин монофосфат), которые являются:

материалом для построения ДНК и РНК;
небелковым источником азота;
универсальным источником энергии;
входят в состав коферментов;
участвуют в углеводном обмене;
влияют на функцию гепатоцитов;
участвуют в синтезе липидов;
влияют на иммунные функции (усиливают фагоцитоз, активируют лимфоциты, могут повышать естественную активность клеток-киллеров, улучшают неспецифический иммунитет);
усиливают всасывание кальция и железа.
Еще недавно нуклеиновые кислоты рассматривались как источники формирования пуринов и пиримидинов, суточная потребность в которых для взрослого составляет 450–700 мг в день. В организме человека синтез нуклеотидов ограничен, требует больших затрат энергии и возможен только в некоторых тканях. У детей раннего возраста эндогенный синтез нуклеотидов затруднен вследствие незрелости органов и систем, поэтому ребенок должен получать нуклеотиды с пищей (молоком, мясом, печенью). Основным питанием младенца первого года жизни является молоко матери или его заменители. Посредством сложных биохимических реакций в организме нуклеотиды превращаются в пурины и пиримидины, играя важную роль в метаболизме, ферментативных реакциях организма. В исследованиях на животных было показано, что наличие нуклеотидов в пище является необходимым условием их нормального развития. Нуклеотиды способствуют созреванию иммунной системы, участвуют в формировании иммунного ответа [7]. Нуклеотиды положительно влияют на созревание Т-лимфоцитов, снижение реакции гиперчувствительности, на выработку антител при вакцинации. В работах Pickering и соавторов (1998) было показано, что дети, вскармливаемые смесью с нуклеотидами, имели более высокий уровень антител в ответ на вакцинацию H. influenza типа β и дифтерийным анатоксином по сравнению с младенцами, получающими обычную адаптированную смесь [8].

Нуклеотиды, являясь универсальным источником энергии, способствуют росту и делению клеток у быстро растущего ребенка. Их роль возрастает при некоторых заболеваниях, сопровождающихся энергетическим дефицитом, например при инфекциях (острой пневмонии, пиелонефрите, сепсисе и т. д.), болезнях накопления, а также в период ускоренного роста, так как в это время требуется постоянное формирование новых ДНК и быстрое воспроизведение РНК. Подобная картина наблюдается у детей с последствиями постгипоксического поражения центральной нервной системы, при иммунодефицитных состояниях, гипоксии. Поступление нуклеотидов с пищей «экономит» в организме расходы энергии для синтеза этих веществ [9].

Нуклеотиды оказывают важное влияние на ЖКТ, ускоряют его рост и созревание. В опытах на животных было показано, что при употреблении смесей, содержащих нуклеотиды, происходит более быстрая регенерация слизистой кишечника при диарее, вызванной разными факторами. Нуклеотиды участвуют в формировании нормальной микрофлоры кишечника. При использовании смесей с нуклеотидами становление микробиоценоза кишечника проходит быстрее, реже наблюдаются такие симптомы, как кишечные колики, метеоризм. В ряде работ показано стимулирующее влияние нуклеотидов на рост бифидобактерий и подавление роста патогенных энтеробактерий в кишечнике [10]. Установлено, что при вскармливании смесями с нуклеотидами улучшается всасывание железа в кишечнике, жировой обмен [11]. Имеются указания на лучшую переносимость пищи при введении прикормов. По данным Brunser и соавторов (1994), младенцы, вскармливаемые смесями с добавлением нуклеотидов, в меньшей степени подвержены диарее. При использовании нуклеотидов у детей повышается прибавка в весе, улучшаются показатели физического и нервно-психического развития, быстрее происходит созревание нервной ткани, становление зрительного анализатора.

Для полноценного роста и развития ребенку нужно много энергии. Значительную ее часть организм получает в результате обмена жиров. В последние годы все чаще молочный жир в детских смесях заменяют на растительный жир, который:

лучше усваивается и всасывается;
стимулирует перистальтику кишечника;
создает необходимый профиль полиненасыщенных жирных кислот.
Оптимальное содержание и соотношение полиненасыщенных жирных кислот обеспечивает правильное физическое развитие ребенка, а также формирование структур головного мозга (табл. 2).

В последние годы особое значение придается длинноцепочечным полиненасыщенным жирным кислотам (ДЦ ПНЖК) (арахидоновой и докозагексаеновой кислотам). ДЦ ПНЖК входят в состав фосфолипидов клеточных мембран, их концентрация влияет на их «текучесть», проницаемость и активность, связанные с мембраной энзимов. Докозогексаеновая кислота составляет 25–30% фосфолипидов серого вещества головного мозга, а арахидоновая кислота — 15–18%. Наибольшее влияние ДЦ ПНЖК оказывает на функцию нейротрансмиттеров во время внутриутробного развития и в раннем возрасте. Последние стимулируют нейрогенез, синаптогенез, миграцию нейронов, т. е. влияют на развитие головного мозга, зрительного анализатора. Особую роль в питании детей раннего возраста, особенно недоношенных, незрелых, играет докозагексаеновая кислота. Арахидоновая кислота является предшественником эйкозаноидов — простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, которые играют определенную роль в регуляции иммунного ответа, воспалении. Жирные кислоты участвуют в формировании мембран клеток организма, участвуют в синтезе простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана, а эти соединения регулируют важные функции организма (артериальное давление, сокращение отдельных мышц, температуру тела, агрегацию тромбоцитов, воспаление). В последние годы появились научные исследования, свидетельствующие о влиянии смесей, обогащенных ДЦ ПНЖК, на иммунитет младенца и снижение респираторной заболеваемости.

В настоящее время в смесях шведской фирмы Сэмпер «Бэби Сэмп 1», «Бифидус» и «Лемолак» содержатся арахидоновая и докозагексаеновые кислоты.

Максимальное накопление омега-3 и омега-6 жирных кислот в тканях мозга плода происходит в третьем триместре беременности. Полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-6 и омега-3, обнаруженные в липидной фракции женского молока, являются основными структурными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатки, биологических мембран. Грудное молоко обеспечивает оптимальное соотношение линолевой и a-линоленовой кислот (10:1–12:1). Содержание докозогексаеновой кислоты в грудном молоке зависит от диеты матери. Источниками омега-6-жирных кислот являются подсолнечное, кукурузное, соевое масла, a омега-3 — льняное, соевое масло, рыбий жир.

Рекомендуемое соотношение линолевой (омега-6) и α-линоленовой (омега-3) жирных кислот в детских молочных смесях — 5:1-15:1. Если в молочных смесях соотношение омега-6 : омега-3 жирных кислот становится больше 15:1, нарушается образование докозогексаеновой кислоты, при соотношении менее 5:1 нарушается образование арахидоновой кислоты.

При выборе молочной смеси необходима количественная и качественная оценка ее углеводного компонента. Количество углеводов коровьего молока значительно ниже по сравнению с женским. Содержание лактозы в женском молоке — 70 г/л, содержание углеводов в смесях колеблется от 70 до 75 г/л. С целью адаптации углеводного компонента используют различные комбинации углеводов — добавляют лактозу, декстринмальтозу, крахмал, сахарозу. Наиболее «физиологичным» углеводным компонентом для здорового ребенка первого полугодия жизни является лактоза. Лактоза — молочный сахар, который расщепляется под воздействием фермента лактазы в тонкой кишке с образованием глюкозы и галактозы.

Основные преимущества лактозы, как углеводного компонента молочных смесей, сводятся к тому, что она:

способствует всасыванию кальция, магния, марганца;
снижает рН кишечного содержимого;
ингибирует рост патогенной микрофлоры кишечника вследствие образования при расщеплении лактозы молочной кислоты;
стимулирует рост бифидобактерий в кишечнике;
уменьшает риск развития кариеса (по сравнению с сахарозой);
уменьшает риск развития ожирения (по сравнению с сахарозой и фруктозой).
В последние годы на рынке детского питания появились молочные смеси с олигосахаридами. Олигосахариды — это углеводы, состоящие из 3–10 связанных мономеров. Они обнаружены в основном в клетках растений, грудном молоке и в ничтожных количествах в коровьем молоке. Олигосахариды являются растворимыми волокнами, обладающими пребиотическими свойствами, они достигают толстого кишечника в неизменном виде, подвергаются ферментации бифидобактериями толстого кишечника, благодаря чему в нем возрастает количество собственных полезных бифидобактерий. Содержание олигосахаридов в женском молоке достигает 0,8–1,2 г/100 мл.

Употребление смесей, содержащих олигосахариды, способствует формированию более мягкого стула, сходного со стулом младенцев, находящихся на грудном вскармливании, влияет на формирование иммунитета грудного ребенка, способствует преобладанию полезной бифидофлоры в кишечнике.

В настоящее время самое большое количество олигосахаридов (0,8 г/100 мл) присутствует в смесях «Нутрилон 1», «Нутрилон 2», «Нутрилон Комфорт 1», «Нутрилон Комфорт 2». В несколько меньшем количестве олигосахариды присутствуют в смеси «Фрисолак 1» и «Фрисолак 2» (0,25 и 0,26 г/100 мл соответственно).

Полноценной считается молочная смесь, сбалансированная по основным минеральным веществам. Высокая интенсивность обменных процессов, направленная на рост и развитие грудного ребенка, их анаболическая направленность требуют постоянного поступления в организм макро- и микроэлементов.

Физиологическое значение минеральных веществ определяется их участием:

в структуре и поддержании функции большинства ферментных систем и процессов, протекающих в организме;
солевом гомеостазе организма;
кислотно-основном состоянии и водно-солевом обмене.
Макроэлементы — химические элементы, содержащиеся в организме в количестве, превышающем 0,005% массы тела. К макроэлементам относятся: водород, углерод, кислород, азот, натрий, магний, фосфор, сера, хлор, калий, кальций.

Концентрация микроэлементов в тканях не превышает 0,000001%. Особую группу составляют незаменимые микроэлементы, минимальные количества которых должны поступать в организм для нормального его роста, развития и поддержания жизнедеятельности (железо, йод, медь, марганец, цинк, кобальт, молибден, селен, хром, фтор). При естественном вскармливании высокие потребности новорожденных и детей первых месяцев жизни в микронутриентах полностью обеспечиваются не только за счет грудного молока, но и благодаря эндогенным запасам, формирующимся еще в антенатальном периоде. Современные заменители грудного молока обычно имеют строго регламентируемый международными рекомендациями набор микроэлементов. По содержанию йода адаптированные смеси можно условно разделить на две группы: с содержанием йода до 100 мкг/л смеси и от 100 до 120 мкг/л смеси. Большой интерес, особенно в регионах с йоддефицитом, вызывают смеси, содержащие свыше 100 мкг/л смеси йода (например, смесь «Дамил»).

Предназначенные для детей первого полугодия жизни молочные смеси обычно содержат от 3 до 8 мг железа в 1 л готовой смеси. Существуют также специальные молочные смеси, обогащенные железом до 12 мг/л готовой смеси и предназначенные для вскармливания детей с рождения и до 12 мес. С учетом того, что у детей первых месяцев жизни гемопоэз осуществляется в основном за счет эндогенного железа «из запасов», а абсорбция железа из смесей в 5 раз ниже, чем из грудного молока, неусвоенное железо может стать причиной усиления жизнедеятельности сидерофильной грамотрицательной флоры. Это создает дополнительную нагрузку на ЖКТ младенца. Минимальное количество железа в настоящее время содержится в смесях для детей первого полугодия «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак» и составляет 4 мг/л смеси. Содержание железа в «последующих» смесях колеблется от 10 до 14 мг/л, что удовлетворяет ежедневную потребность в железе у младенцев старше 6 мес.

При грудном вскармливании ребенок получает цинк в соответствии со своими физиологическими потребностями. Следует отметить, что из женского молока цинк усваивается наиболее полно за счет специального фактора, усиливающего всасывание элемента из кишечника. Усвояемость его из коровьего молока или неадаптированных смесей, содержащих высокий процент казеина и солей, значительно ниже, что может проявиться в виде нарушения физического развития, задержки темпов роста, поражения кожи и ее придатков, снижения иммунологической реактивности, желудочно-кишечных дисфункций. Длительный и глубокий дефицит цинка может сопровождаться нарушениями полового созревания, изменениями костной ткани.

Оптимальное соотношение между кальцием и фосфором в молочной смеси 1,7:1–2, что обеспечивает лучшее всасывание кальция, способствует минерализации костей. Подобное соотношение Ca : P достигается в настоящее время в смесях «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак», «НАН 1» и «Фрисолак 1».

Поскольку дефицит пищевых нутриентов может оказывать существенное влияние на рост и дифференцировку тканей, приводить к нарушению функции головного мозга, иммунной, эндокринной систем, органов ЖКТ, репродукции, повышает риск заболеваемости, снижает память и познавательные способности ребенка, необходимо с большой ответственностью относиться к выбору молочной смеси для вскармливания здорового ребенка.

В случае отсутствия грудного молока перевод на искусственное вскармливание должен осуществляться по возможности бережно, постепенно, так как ребенок при искусственном вскармливании лишается важных биологически активных факторов, содержащихся в грудном молоке. К критериям адекватности искусственного вскармливания можно отнести соответствующие норме:

динамику массо-ростовых показателей;
функционирование ЖКТ (отсутствие срыгиваний, запоров);
психоэмоциональное и интеллектуальное развитие;
микробиоценоз кожи и слизистых;
иммунную систему;
клинические анализы крови и мочи;
биохимические показатели (уровень белка и аминокислот в плазме крови, содержание кальция, фосфора, железа, магния, йода, селена, цинка, меди).
Важной задачей педиатра является правильный индивидуальный подход к выбору молочной смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания ребенка первого года жизни.

В. Ф. Коколина


Диагностика и лечение
В последние десятилетия проблема охраны репродуктивного здоровья у детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте стала особенно актуальной. Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологической патологией. В ее структуре вульвовагиниты составляют, по данным ряда авторов, в разные возрастные периоды 68–93%.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями наружных гениталий превращаются в социально-экономическую проблему, поскольку рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении репродуктивной функции.

Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В последние годы во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Рост заболеваемости объясняется увеличением числа заболевших, а также в связи с совершенствованием методов диагностики, большей выявляемостью патологии.

По данным ВОЗ, в 35–50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции. Удельный вес хламидиоза среди девочек 13–19 лет, страдающих воспалительными заболеваниями, составляет, по данным разных авторов, 13–80%, причем 30–40% девочек-подростков переносит скрытую инфекцию в течение 2–5 лет после заражения.

Урогенитальный хламидиоз — инфекционное заболевание, вызванное Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в общей сложности до 20 разнообразных патологических состояний у человека. Помимо поражения половых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная инфекция осложняет течение беременности, вызывает болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый перигепатит, узловую эритему и многое другое. Поражения урогенитального тракта протекают вяло, малосимптомно, но приводят к выраженным изменениям внутренних половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин.

Хламидии не образуют нормальную микрофлору человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания определяет лишь временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного паразита.

В этой связи хламидийная инфекция опасна и требует лечебных и профилактических мероприятий.

Относительно детей описывают как основные пути заражения хламидиозом антенатальный (в течение беременности — трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод) и интранатальный (во время родов), традиционный для ИППП. При этом происходит инфицирование конъюнктивы глаз, и далее через носослезный канал происходит попадание возбудителя в дыхательные пути. Кроме того, возможно заражение половых органов у девочек. Однако наиболее вероятно антенатальное заражение, и это подтверждает тот факт, что хламидии были обнаружены почти у трети детей, рожденных путем кесарева сечения в случае патологически протекавшей беременности. Возможны контактно-бытовой путь, отмеченный в отношении девочек в основном дошкольного возраста (через постельное белье, предметы туалета), и даже половой путь передачи инфекции у подростков. При заражении половым путем инкубационный период составляет в среднем 10–15 дней (от 7 до 21 дня).

Основным звеном патогенеза урогенитального хламидиоза является медленно протекающий рубцовый процесс: нарушение микроциркуляции и эндотелиального барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и краевое стояние тромбоцитов, гипоксия и отек ткани и др. Вследствие усиления синтеза коллагена и пролиферации фибробластов образуется рубцовая ткань, что нередко приводит к спаечному процессу в малом тазу и в последующем — к трубному бесплодию, эктопической беременности (В. В. Малиновская, 1998).

В соответствии с классификацией МКБ-10 (раздел А56.0) выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза:

А56.0 — хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

А56.1 — хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта;

А56.8 — хламидийные ИППП другой локализации.

По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заражения до 2 мес) и хронический (с давностью заражения свыше 2 мес), хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования установить, как правило, невозможно. В клинике свежего хламидиоза выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии.


Диагностика

Чрезвычайно важное значение в выявлении хламидийной инфекции имеет своевременная диагностика Chlamydia trachomatis. К современным молекулярно-биологическим методом диагностики хламидиоза относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря феномену ампликации ДНК хламидий увеличивается число инфекционных единиц, в связи с чем облегчается их определение. Чувствительность и специфичность ПЦР — 95,3% и 100%, а прогнозируемые положительные и отрицательные значения составляют 100% и 99,5% соответственно. Некоторые авторы предостерегают о значительной частоте ложноположительных результатов и, следовательно, возможной гипердиагностике хламидиоза при широком внедрении ПЦР в клиническую практику.

К серологическим методам относятся: реакция связывания комплемента — определение антител, связывающих комплемент; реакция непрямой гемагглютинации — эритроцитарный диагностикум, при котором возможны перекрестные реакции с риккетсиями Провачека; реакция непрямой иммунофлюоресценции — окрашивание антител к хламидиям иммунофлюоресцентными красителями, недостатком является субъективность оценки результатов анализа; иммуноферментный анализ — выявление антихламидийных антител класса M, G, A в сыворотке (плазме) человека.


Лечение

Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим этиологическую, патогенетическую, симптоматическую терапию и местное воздействие на очаги поражения. Сложность терапии хламидийной инфекции обусловлена тем, что неадекватное применение антибактериальных препаратов может привести к хронизации инфекции, появлению L-форм возбудителя, спровоцировать обострение воспалительного процесса.

Препаратами выбора при лечении хламидийной инфекции у детей являются в настоящее время азитромицин и доксициклин. Наиболее часто из макролидов применяется азитромицин (Сумамед) в дозе в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый — 5 мг/кг 1 раз в день. Доксициклин рекомендован детям старше 9 лет в дозе 4 мг/кг в первые сутки и 2 мг/кг в дальнейшем.

Следует отметить, что «новые» макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Последний заключается в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов после отмены антибиотика. Однако длительность терапии до 21 дня и назначение повторных курсов антибактериальных препаратов зависят от особенностей течения заболевания и его хронизации.

Отличительной особенностью Сумамеда являются способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения, а также эффективное подавление размножения хламидий независимо от начала лечения после инфицирования.

Помимо антибиотических свойств, макролиды обладают и неантибиотическим, в частности иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Это особенно актуально для лечения хронического воспалительного процесса.

При хроническом урогенитальном хламидиозе иногда недостаточно кратковременного применения антибактериальных средств, что в немалой степени обусловлено особенностями жизнедеятельности хламидий. В качестве альтернативы рассматривается курсовой метод лечения (2–3 курса с интервалами 7–10 дней). В этом случае оставшиеся интактными после первого курса химиотерапии элементарные тельца фагоцитируются соответствующими клетками и во время перерыва в лечении в них формируются включения, чувствительные к последующему курсу противохламидной терапии. Такой курс не должен превышать 10 дней с таким же интервалом между циклами.

При персистирующих формах хламидийной инфекции наиболее эффективно сочетание антибактериальных препаратов и иммуномодулирующих средств.

Выбор иммуномодулирующих средств — сложный и ответственный вопрос. При проведении иммунокорригирующей терапии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых важнейшими являются иммунологический мониторинг и «селективность» назначения.

Наибольшее распространение для лечения хронического урогенитального хламидиоза получили препараты интерферонов. Из них заслуживает внимания отечественный препарат Виферон, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон и мембраностабилизирующие средства (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота). Помимо способности нормализовать иммунный статус (усиление активности Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности и др.), он обладает непосредственным антихламидийным действием — ингибирует процессы репликации и транскрипции возбудителя.

Виферон — новый противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых, изготавливаемый в форме суппозиториев. Он разработан группой медиков и биологов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН и прошел полный цикл клинических испытаний в ведущих клиниках России. Действие препарата не ограничивается эффектами рекомбинантного интерферона, все компоненты препарата действуют в комплексе, дополняя друг друга. По сравнению с традиционно применяемыми препаратами интерферона противовирусная эффективность Виферона значительно выше, усилено его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, а характерные для системных интерферонов побочные эффекты практически исключены. Виферон можно рассматривать как локальный иммуномодулятор, содержащий интерферон и антиоксиданты. Его использование приводит к изменению характера экспрессии генов цитокинов на более близкий к норме, для которого является типичным высокий уровень продукции интерлейкина-10 — ингибитора синтеза фактора некроза опухоли-α и других цитокинов провоспалительного ряда. Отмечена позитивная роль Виферона в качестве внутривлагалищного иммуномодулятора. Его действие на пораженный вирусом папилломы эпителий влагалища приводило к снижению интенсивности воспаления, что выражалось в значительном улучшении клинической картины (С. И. Роговская, 2003). Действие препарата пролонгированное, а лекарственная форма (суппозитории) обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ применения, что особенно актуально в неонатологии и педиатрии. Характерные особенности препарата позволяют применять его у детей и взрослых, включая беременных женщин (с 28-й недели беременности) и недоношенных новорожденных детей. Это единственный зарегистрированный в России препарат из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенный к применению у столь широкого контингента больных (В. В. Малиновская, 1998).

Виферон выпускается в трех вариантах, различающихся по количеству входящего в состав рекомбинантного интерферона: Виферон-1 (150 000 МЕ в 1 свече), Виферон-2 (500 000 МЕ в 1 свече), Виферон-3 (1 000 000 МЕ в 1 свече) (В. В. Малиновская, 1998).

Детям до 3 лет назначают Виферон-1 (150 тыс. ЕД) по 1 свече 2 раза в день, от 3 до 6 лет — Виферон-2 (500 тыс. ЕД) по 1/2 свечи 2 раза в день, старше 6 лет — Виферон-2 по 1 свече 2 раза в день. Применяют Виферон в течение 10 дней ежедневно, затем через 20 дней. Есть сведения об эффективности лечения хламидиоза Циклофероном (низкомолекулярный индуктор синтеза α-, β- и γ-интерферонов в организме) парентерально (в/м). Циклоферон — 2,5% назначают по 1,0 — 2,0 мл детям старше 4 лет 1 раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й день. Препарат применяют в сочетании с антибиотиками.

В комплексной терапии хронических заболеваний мочевыделительной системы широко используются препараты растительного происхождения (элеутерококк, нуклеинат натрия, эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунал) и др.). Они практически не имеют побочных эффектов и могут применяться в течение месяца.

Назначение с иммуномодулирующей целью при хламидиозе таких средств, как Декарис, Тималин (Тактивин), мало оправдано, так как имеются данные о незначительной чувствительности (32%) к ним иммунокомпетентных клеток.

Следует отметить, что выбор иммуномодулирующего средства, как и антибактериального, должен быть индивидуален, это обусловливает и эффективность терапии, и ее безопасность.

При лечении конъюнктивита используются глазные капли (Колбиоцин), а также мази (Эубетал, 1% Эритромициновая мазь). Средний срок лечения составляет 2–3 нед.

В комплексе лечения хламидийной инфекции обязательным является наряду с этиотропной терапией назначение пробиотиков курсами по 10–14 дней, таких как Бактиспорин, Аципол, Кипферон и Ацилакт в возрастных дозах.

Одним из условий успешного лечения хламидиоза у детей является ликвидация семейного очага инфекции. Помимо возможности инфицирования ребенка в перинатальный период, возможна передача инфекции бытовым путем. В таких случаях предполагается обязательное лечение всех членов семьи одновременно с ребенком.

К основным методам профилактики относится пропаганда знаний о путях распространения хламидийной инфекции и методов безопасного секса среди подростков. Повышенное внимание должно уделяться проведению просветительной, разъяснительной работы среди медицинских работников и населения, особенно подростков. Важное значение имеют наглядная агитация, издание буклетов, брошюр и т. д.

В профилактике хламидийной инфекции у детей большую роль играет широкомасштабное обследование семейных очагов при контактах детей с родителями — больными и носителями хламидий. Своевременное выявление стертых и бессимптомных форм хламидийной инфекции — основа санитарно-эпидемиологической лечебно-профилактической работы по предупреждению распространения хламидийной инфекции среди детей.

Для профилактики внутриутробного инфицирования обязательным должно быть проведение комплексного обследования беременных с отягощенным гинекологическим анамнезом и новорожденных из групп риска с целью своевременного выявления латентных и персистирующих форм хламидийной инфекции. Целесообразно создание «паспорта беременной» с обязательным указанием результатов обследования на внутриутробные инфекции, в том числе хламидийную, в каждом триместре беременности.

Наиболее важное профилактическое направление — широкое внедрение современных методов лабораторного обследования и создание лечебно-диагностических центров по выявлению хламидиоза, особенно среди детей из группы риска. Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить экономические расходы, связанные с этапами диагностики, лечения и реабилитации.

Применение комплексных методов лечения хламидийной инфекции, а также контроль санации очагов — необходимое условие успешной борьбы с хламидийной инфекцией.

В. А. Кахраманова, А. М. Торчинов, В. К. Шишло


Во время беременности наблюдается существенная перестройка функций ряда органов, и в том числе печени.

У соматически здоровых женщин в деятельности печени изменения связаны с адаптацией к беременности и, как правило, не сказываются отрицательно на их самочувствии [8].

По мнению многих исследователей, нет более сложной проблемы в акушерстве, чем гестозы. Остающееся неизменно высоким (свыше 10%) число случаев позднего гестоза, тяжесть его клинических проявлений, большая вероятность неблагоприятного исхода беременности для матери и плода, формирования патологии жизненно важных органов обусловливают повышенный интерес к исследованию патогенетических механизмов данной патологии [5, 8]. Однако, несмотря на интенсивные исследования в этой области, количество неясных моментов как в патогенезе, так и в диагностике и терапии лишь увеличивается [5, 8, 14].

В настоящее время ведущими звеньями патогенеза гестоза считают нарушения многочисленных адаптационных, в том числе иммунных, механизмов [3, 8, 14]. Хотя участие иммунных механизмов в патогенезе гестоза считается доказанным, по этому вопросу высказываются различные и нередко противоречивые мнения.

При позднем гестозе даже в самых легких случаях имеются признаки нарушения функционального состояния печени. Прежде всего происходит закономерное изменение белково-синтетической и детоксикационной функций печени [3, 8]. По данным ряда исследований [5, 8, 14], с увеличением степени тяжести гестоза нарастает гипопротеинемия, выражающаяся в снижении альбуминовых фракций и повышении уровня иммуноглобулинов (Ig) — IgG, IgA, IgE, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Многие авторы придают значение угнетению и клеточного, и гуморального иммунитета: снижению общего пула Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов и их активной фракции. В других работах подчеркивается, что снижение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций при гестозах приводит к относительной активации В-лимфоцитов, что создает условия для развития аллергических состояний и аутоиммунных реакций, ведет к развитию симптомокомплекса гестоза беременных и в последующем к формированию экстрагенитальной патологии [2, 8].

Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма [1, 4, 10].

Иммунологическая функция лимфатической системы связана с лимфоцитами. Среди морфологически однородной популяции лимфоцитов иммунологически выделяют Т- и В-лимфоциты, которые обладают разными антигенными свойствами, набором и структурой мембранных рецепторов, что сказывается на их функции. Считают, что Т-лимфоциты участвуют преимущественно в реакциях клеточного иммунитета, а В-лимфоциты — в антителообразовании [1, 9, 11]. Функции Т- и В-лимфоцитов взаимосвязаны. При формировании гуморального иммунитета происходит кооперация Т- и В-лимфоцитов. В этом процессе активно участвуют макрофаги, эозинофилы и тучные клетки [1].

Установлено, что главную роль в системе иммунитета, а следовательно, и при воспалении играют субпопуляции Т-лимфоцитов, выполняющие две основные функции — регуляторную и эффекторную [1, 11, 12]. Это Т-хелперы, эффекторные Т-лимфоциты, клетки памяти Т-супрессоры.

Изменения в микроциркуляторном русле печени, как и реакция отдельных гепатоцитов, играют значительную роль при развитии гестоза, поскольку именно печень несет основную нагрузку. Эндотелиоциты являются структурами, которые одними из первых взаимодействуют с чужеродными агентами при развитии в них патологического процесса. Доступность гепатоцитов для воздействия чужеродных агентов наряду со степенью захвата их макрофагами (клетками Купфера) определяется проницаемостью гистогематического барьера в печени. Изменения проницаемости гистогематического барьера в печени играют важную роль в обмене веществ [7].

Целью работы явилось исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин, перенесших гестоз разной степени тяжести, и проведение иммунокорригирующей терапии.

Нами за период с 2004 по 2006 г. проводились исследования в послеродовом периоде: изучение активности ферментов печени, иммунологической реактивности ретикулоэндотелиальной системы печени у женщин, перенесших гестоз. Пациентки в послеродовом периоде были разделены на группы: 1-ю группу (n = 15) составили пациентки, перенесшие гестоз легкой степени тяжести, 2-ю группу (n = 17) — перенесшие гестоз средней степени и 3-ю (n = 22) — перенесшие гестоз тяжелой степени тяжести.

Выявлено повышение активности печеночных ферментов у женщин, перенесших гестоз: аланинаминотрансферазы — в 2 раза (до 100 Ед/л), аспартатаминотрансферазы — в 4 раза (до 160 Ед/л), лактатдегидрогеназы — в 1,5–2 раза (более 200 МЕ/л), что отражает повреждение печени, повышение уровня g-глутамилтрансферазы, характеризующее изменение функций гепатоцитов и целостности их мембран у пациенток, перенесших гестоз средней и тяжелой степени выраженности, наличие печеночной недостаточности. Дополнительным подтверждением выраженных нарушений функций гепатоцитов явилось повышение уровня щелочной фосфатазы у пациенток, перенесших гестоз средней и тяжелой степени тяжести. Отмечено повышение уровня холестерина, триглицеридов. Показатель холестерина липопротеинов низкой плотности во всех трех группах был высокий. Эти изменения происходили на фоне уменьшения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности. Установлена гиперферментемия, свидетельствующая о нарушении целостности гепатоцитов, дислипопротеинемия, свойственная гепатоцитарным дисфункциям.

Так, рассматривая иммунологические параметры больных гестозом легкой, средней и тяжелой степени, мы обратили внимание на нарастание элементов иммунодефицита.

Исследование иммунологической реактивности у пациентов, перенесших гестоз различной степени тяжести, показало снижение Т-лимфоцитов (Т-хелперов), что отражалось на снижении иммунорегуляторного индекса (ИРИ), который является показателем напряженности иммунологической защитной реакции. Кроме того, отмечено нарастание индекса интоксикации (ИИ), снижение количества естественных киллеров и увеличение количества В-лимфоцитов (табл. 1).

При анализе иммуноглобулинов заметно увеличение IgA, IgE и в то же время снижение IgM. Количество ЦИК также во всех группах было увеличено.

Увеличение ЦИК и IgЕ дает основание полагать, что повышенное содержание IgG, скорее всего, отражает явление аллергизации и аутоиммунизации организма (табл. 1). Чем выраженнее тяжесть перенесенного гестоза, тем более выражены нарушения иммунного статуса.

Анализ портального кровотока показал увеличение артериальной фракции и снижение венозной фракции по сравнению с нормой в результате снижения фагоцитарной активности купферовских клеток печени у пациенток, перенесших гестоз разной степени тяжести.

При помощи нашего исследования у пациенток, перенесших гестоз, выявлена депрессия ретикулоэндотелиальной системы печени, перераспределение артериального и венозного кровотока, нарушение проницаемости гистогематического барьера в печени и работы системы гомеостаза, наиболее выраженные у женщин с тяжелой формой заболевания, что, скорее всего, связано с длительностью гестоза.

Таким образом, при исследовании липидного и ферментного обмена нами отмечено, что степень нарушений функциональной активности печени, изменений в гепатоцитах зависят от тяжести и длительности перенесенного заболевания.

Полученные данные исследования ретикулоэндотелиальной системы печени свидетельствуют о влиянии друг на друга процессов нарушения липидного обмена и функции указанной системы печени. При этом, на наш взгляд, создается «порочный круг», препятствующий нормализации основных систем гомеостаза. Доказательством наличия таких патологий служат данные анализа портального кровотока, отражающие степень фиброзных изменений печеночной паренхимы и прогрессирования продукции соединительной ткани за счет активации звездчатых клеток. Нарушение согласованности функционирования ретикулоэндотелиальной системы печени с гепатоцитами ведет к формированию патологических процессов (дислипопротеинемии, дистрофии гепатоцитов). Выявленные морфофункциональные изменения печени прямо пропорциональны тяжести перенесенного заболевания.

Далее была изучена возможность фармакологической коррекции выявленных функциональных изменений печени, коррекции иммунодефицита у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести.

С целью коррекции иммунного статуса у женщин, перенесших гестоз, мы применили одну из модификаций метода лимфотропного введения лекарственных веществ, предложенную профессором И. В. Яремой (1999) [10]. Патогенетическая обоснованность лекарственного насыщения лимфатической системы при различных заболеваниях подтверждается в практической медицине [10, 12, 14]. В настоящее время доказано повышение эффективности действия антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, цитостатиков и других препаратов при направленном их введении в лимфатическую систему [12, 14].

Известно, что лимфостимулирующий эффект (образование и отток лимфы) в определенном локусе может быть достигнут не только введением веществ с гиалуронидазным действием и созданием флебогипертензии, но и различными методами лимфатического массажа. Отток лекарственного препарата, вводимого в подкожную жировую клетчатку, через систему лимфатических капилляров и сосудов можно достичь постинъекционным лимфатическим массажем [10].

Лимфотропно вводили Полиоксидоний, обладающий иммунокорригирующей, детоксикационной, мембраностабилизирующей активностью, способствующий физиологической и репаративной регенерации печени [6].

Полиоксидоний не вызывает побочных или токсических эффектов. Введение препарата приводит к активации синтеза IgG и IgM, при этом не стимулируя продукцию IgE, таким образом, усиливает иммунную защиту, но не усиливает аллергическую реакцию.

Полиоксидоний в дозе 0,006 мг вводили в подкожную клетчатку переднемедиальной поверхности бедра совместно с физиологическим раствором в объеме 20 мл, подогретым до 40°С, с последующим ручным массажем для создания пневмокомпрессии. Курс лечения — 5 инъекций через день.

После лимфотропного введения иммуномодулятора Полиоксидония у пациенток, перенесших гестоз легкой и средней степени тяжести, отмечена стабилизация иммунологических параметров либо на нормальных цифрах, либо на нижней границе нормы (Т-хелперы, ИРИ). Количество естественных киллеров также было нормализовано у пациенток с легкой и средней степенью гестоза. У пациентов, перенесших тяжелую степень гестоза, на фоне иммунокоррекции были отмечены сдвиги, но количество естественных киллеров было несколько ниже нормальных показателей. Количество В-лимфоцитов стабилизировалось у пациенток, перенесших легкую и тяжелую степень гестоза; несколько снизилось по сравнению с исходными значениями у пациенток, перенесших гестоз тяжелой степени (табл. 2).

Также отмечена стабилизация и гуморального иммунитета после иммунокоррекции, который характеризовался нормализацией IgG, а у пациенток, перенесших тяжелую степень гестоза, некоторым снижением по сравнению с нормативными показателями. Повышение ИРИ, а также снижение IgЕ свидетельствуют об изменении иммунологической реактивности в сторону нормальных показателей (табл. 2). Отмечены сдвиги и у пациенток, перенесших гестоз тяжелой степени, которые выражались в достижении лучших результатов по сравнению с данными до лечения.

Нами проведен повторный курс иммунокорригирующей терапии пациенток, перенесших тяжелую степень гестоза, путем лимфотропного введения препарата через 3 нед от момента окончания первого курса лечения. При исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациенток после повторной иммунокорригирующей терапии отмечена стабилизация иммунологических параметров.

Побочных эффектов при применении Полиоксидония не отмечено ни в одном наблюдении.

Таким образом, после проведенного лечения женщин, перенесших нефропатию разной степени тяжести, нами отмечены быстрое купирование признаков интоксикации, ускорение нормализации иммунологических параметров: снижение уровня ЦИК, нормализация ИРИ, стабилизация показателей клеточного и гуморального иммунитета, что в свою очередь способствует усилению защитных сил организма, нормализации процесса физиологической и репаративной регенерации, в том числе и печени.

Однако если пациенткам, перенесшим гестоз легкой и средней степени тяжести, для поддержания иммунной реактивности вполне достаточно принимать иммуномодуляторы растительного происхождения (например, Иммунал перорально, то пациенткам с тяжелой степенью гестоза рационально провести через 3–4 нед повторный курс лечения Полиоксидонием.

Иммунал — иммунокорригирующий препарат, усиливающий неспецифический иммунитет. Назначают по 2,5 мл 3 раза в сутки в течение 2–4 нед.

Другим высокоэффективным иммуномодулятором является Ликопид. Ликопид стимулирует все формы противоинфекционной защиты организма: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Препарат также обладает противовоспалительным, репаративным, лейкопоэтическим, детоксицирующим и гепатопротекторным эффектами. Ликопид применяют по 1–2 мг сублингвально за 30 мин до еды в течение 10 дней.

Одновременно с применением иммунокорригирующей терапии также целесообразно проведение лечения метаболических нарушений функций печени при помощи длительной корригирующей терапии вазелин-пектиновой эмульсией «ФИШант С» [12] 1 раз в неделю в течение 2–12 мес, с обязательным применением комбинированных растительных гепатотропных препаратов и восстановлением микробиоценоза толстой кишки пробиотиками. Гепабене можно назначать по 1 капсуле 3 раза в день. Пробиотики рекомендуют принимать в следующем режиме: Хилак форте в дозе 40–60 капель в день в течение 1 мес; Полибактерин — по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней или Линекс по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 2 нед.

И. В. Хамаганова


В последние годы отмечается значительный рост и распространение вульвовагинального кандидоза. Распространение эндокринной патологии, растущая частота антибиотикотерапии, назначения цитостатиков в повседневной врачебной практике, широкое применение гормональных методов контрацепции, использование вагинальных тампонов, гигиенических прокладок — все это предрасполагает к заболеваниям нижних отделов половой системы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida. 75–80% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза, а у 40–45% развивается по крайней мере один рецидив. 5% женщин во всем мире страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, для которого характерно три или более эпизодов обострения инфекции в течение года. В связи с широкой рекламой в средствах массовой информации разнообразных антимикотических средств, их доступностью в аптечной сети в настоящее время весьма распространено самолечение, которое приводит к длительно текущим рецидивирующим формам вульвовагинального кандидоза из-за применения однократных коротких курсов терапии [1–8].

Этиологическим фактором являются дрожжеподобные грибы рода Candida, принадлежащие к семейству Cryptococcaceae. Клетки гриба имеют округлую или овальную форму, размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. У дрожжеподобных грибов нет истинного мицелия, они образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. Дрожжеподобные грибы в местах сочленения псевдомицелия могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная температура для их роста 21–37°С, рН 6,0–6,5. Дрожжеподобные грибы рода Candida погибают при кипячении в течение 10-30 мин, выдерживают воздействие сухого пара температурой 90–110°С в течение 30 мин, могут длительно находиться в очень кислых средах (рН 2,5–3,0), хотя развитие их замедляется. Для уничтожения Candida в качестве антисептиков используют формалин, хлорамин, карболовую и борную кислоты, медный купорос.

В 54–76% случаев возбудителем вульвовагинального кандидоза является Candida albicans, в других случаях обнаруживают C. glabrata, C. tropicalis, C. guillermondii, C. parapsilosis, C. kefir [1–8].

Выделим три основных фактора защиты макроорганизма, препятствующих развитию вульвовагинального кандидоза.

Нормальный состав микрофлоры влагалища. Среднее количество аэробных и анаэробных микроорганизмов во влагалищном отделяемом в норме составляет 105–108 КОЕ/мл, а их соотношение — 10 : 1. В микробиоценозе влагалища женщин репродуктивного возраста преобладают пероксипродуцирующие лактобациллы (95-98%). Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа является их способность к кислотообразованию. В норме рН среды влагалища составляет 3,8–4,5. Кроме того, защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, адгезивных свойств, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода.
Местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой влагалища: трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы и др. Недостаток некоторых из них, в частности трансферрина, предрасполагает к развитию кандидоза.
Иммунная система — наиболее действенный механизм защиты от любых патогенных агентов, который обеспечивается:
– фагоцитозом, осуществляемым макрофагами и нейтрофилами;

– Т-лимфоцитами разных популяций;

– антителами — иммуноглобулинами всех классов.

Основная роль антител в защите от инфекции заключается в блокировании Candida рецепторов и литических ферментов возбудителя.

Мощной защитной системе макроорганизма грибы рода Candida противопоставляют свои механизмы, в которые входят:

смена фаз роста;
возможность существования при различной температуре и рН среды;
динамическая структура клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов и противостоять конкуренции бактериальной микрофлоры;
протеиназы грибов, которые способны расщеплять иммуноглобулины и факторы комплемента, противостоять фунгицидным факторам макрофагов;
каталаза грибов, которая предотвращает действие системы перекиси водорода, являющейся одним из наиболее активных фунгицидных факторов.
К развитию вульвовагинального кандидоза может приводить изменение гормонального фона за счет: повышения содержания гликогена в эпителиоцитах; сдвигов рН; прямого стимулирующего действия эстрогенов на рост грибов, повышения авидности вагинального эпителия к грибам, что способствует их лучшей адгезии; угнетения механизмов иммунной защиты.

Так, во время беременности вульвовагинальный кандидоз развивается в 30–40% случаев, что обусловлено изменениями гормонального баланса во время беременности, накоплением гликогена в эпителиальных клетках в связи с увеличением количества эстрогенов, иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона в сыворотке крови.

Другим примером может являться использование контрацептивов с большим количеством эстрогенов, которые повышают эффективность связывания дрожжеподобных грибов с эпителиальными клетками влагалища.

Одним из основных факторов риска является антибиотикотерапия, причем не только пероральное и парентеральное применение препаратов, но и местное их использование.

Различные состояния, приводящие к угнетению иммунной системы макроорганизма, например гиповитаминозы, хронические заболевания, травмы, операции, прием антибиотиков, цитостатиков, лучевая терапия, также могут способствовать развитию вульвовагинального кандидоза.

Некоторые работы предрасполагают к экзогенному заражению грибами: на заводах по переработке овощей, фруктов, производству антибиотиков, белково-витаминных препаратов и других биологически активных веществ [5].

В развитии кандидозной инфекции выделяются следующие этапы:

прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
прорастание в эпителий;
преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;
попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
проникновение в сосуды;
гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
При вульвовагинальном кандидозе псевдомицелий проникает в глубь эпителия. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, так как устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению, либо к ремиссии.

Выделяют три формы вульвовагинального кандидоза.

Кандиданосительство. Жалоб и выраженной клинической картины заболевания нет. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия. Кандиданосительство может переходить в клинически выраженную форму.

Острая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы: гиперемия, отек, выделения, зуд и жжение.

Хроническая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания составляет более 2 мес, при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация, атрофия.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза классифицируют три формы Candida-инфекции влагалища.

Бессимптомное кандиданосительство: клинические проявления заболевания отсутствуют, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (≤ 102 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве — 106–108 КОЕ/ мл.
Истинный кандидоз: грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вульвовагинального кандидоза. Дрожжеподобные грибы присутствуют в титре > 102 КОЕ/мл, лактобациллы — в высоком титре (> 108 КОЕ/мл). Какие-либо другие микроорганизмы отсутствуют, условно-патогенные — присутствуют в диагностически незначимых количествах.
Сочетание вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза: дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. Грибы рода Candida обнаруживают в высоком титре (> 104 КОЕ/мл) на фоне массивного количества (> 109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл [2–8].
В клинике патогномоничным симптомом вульвовагинального кандидоза являются творожистые налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, точечные или 5–7 мм в диаметре, иногда сливающиеся между собой. Очаги резко отграничены, округлых или овальных очертаний, как бы вкраплены в слизистую оболочку вульвы и влагалища, налеты содержат массы размножающихся грибов Candida.

В острой стадии заболевания творожистые пленки «сидят» плотно, снимаются с трудом, обнажая эрозированную поверхность, в дальнейшем — легко. За счет их отторжения появляются густые беловатые творожистые выделения. Слизистая оболочка в области поражения имеет выраженную склонность к кровоточивости, а по периферии очага интенсивно гиперемирована.

Зуд чаще беспокоит больных во время менструации, после физических нагрузок. В некоторых случаях могут отмечаться чувство жжения, некоторая болезненность при мочеиспускании.

Резкая боль, жжение, как правило, беспокоят пациенток при половых контактах, что может приводить к формированию невротического синдрома.

Микроскопическое исследование позволяет определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов [1–8].

Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование. В настоящее время продолжаются разработки методов полимеразной цепной реакции, которые также позволят устанавливать видовую принадлежность.

Лечение показано только при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и культурально.

Существующие лекарственные формы современных антимикотиков предполагают два пути проникновения препаратов в кровь: пероральный, со всасыванием в кишечнике, и внутривенный. При вульвовагинальном кандидозе преимущественно используется первый путь.

На всасывание препарата и на распределение его в организме во многом оказывает влияние растворимость. Так, флуконазол является водорастворимым и поэтому быстро и почти полностью всасывается, а в крови существует преимущественно в свободной форме. Последнее обусловливает хорошее распределение в жидких средах организма: содержание препарата в ликворе приближается к плазменной концентрации. Флуконазол слабо метаболизируется печенью и выводится почками, в основном в неизмененном виде, поэтому при снижении клубочковой фильтрации его выведение замедляется, и доза препарата при этом должна быть снижена.

Другие системные антимикотики, используемые в терапии вульвовагинального кандидоза, являются липофильными, они не растворимы в воде. Лучше всех в кишечнике всасывается тербинафин. Итраконазол и кетоконазол хорошо всасываются в кислой среде, поэтому у больных с ахлоргидрией абсорбция может оказаться сниженной.

Липофильные препараты в крови находятся преимущественно в несвободной, связанной с белками плазмы форме. Поэтому их содержание в разных жидких средах незначительно.

Липофильные препараты хорошо накапливаются в тканях, особенно богатых липидами, в частности в печени, селезенке, жировой ткани, в кожном сале. Это свойство, а также кератофильность (способность связываться с кератином эпидермиса) используются в лечении. Жировая ткань служит депо для липофильных ферментов: в ней они концентрируются и из нее медленно высвобождаются в кровь.

Интенсивной биотрансформации подвергаются все липофильные препараты. Быстрый метаболизм кетоконазола, итраконазола и тербинафина с эффектом первого прохождения через печень может существенно снижать их концентрации. Как правило, образующиеся метаболиты неактивны. Биотрансформация, происходящая при участии микросомальных ферментов печени, ускоряется препаратами — индукторами этих ферментов (например, рифампицином, дифенином). Выведение липофильных препаратов происходит с калом (азолы) и мочой (тербинафин), в виде метаболитов и реже в неизмененной форме.

При разработке и внедрении новых методов лечения необходимо учитывать, что грибы, как и человек, являются организмами-эукариотами. Ядро и органеллы грибковых клеток устроены так же, как у представителей млекопитающих, ферментные системы во многом схожи с человеческими.

В последние годы наиболее часто предлагаются схемы лечения с использованием флуконазола. Это препарат азольного ряда, с широким спектром противогрибкового действия, являющийся синтетическим производным бис-триазола. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14-α-деметилазу, входящий в систему цитохрома P450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в ходе перекисного окисления и других процессов приводят к гибели клетки гриба. В отличие от других азольных препаратов флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюдается побочное действие на синтез стероидов и другие метаболические процессы, связанные с Р450. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флуконазолу являются C. albicans, а также C. tropicalis, C. parapsilosis, чувствительными считают штаммы C. krusei, в меньшей степени C. glabrata.

При лечении кандидоза следует учитывать вид возбудителя. Как правило, определять чувствительность к препарату до начала лечения кандидоза не требуется, если заболевание вызвано C. albicans. Устойчивость штаммов C. albicans может развиваться при хронических формах заболевании, у ВИЧ-инфицированных. При кандидозе, вызванном другими видами Candida, следует определить чувствительность до лечения.

Флуконазол растворим в воде, быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. В кровь попадает более 90% от принятой внутрь дозы. Одновременный прием пищи, а также желудочная кислотность не влияют на абсорбцию препарата. Концентрации в плазме напрямую зависят от дозы. Пиковые концентрации достигаются в течение 1–2 ч. Механизм действия флуконазола связан с нарушением образования эргостерина из ланостерина. Флуконазол ингибирует цитохром Р450-зависимые ферменты грибковой клетки. В настоящее время выпускается флуконазол в таблетках (Микофлюкан), капсулах и в виде раствора для внутривенных инфузий (Флюкостат).

При вульвовагинальном кандидозе показано применение флуконазола по 150 мг перорально однократно. При рецидивирующей форме заболевания флуконазол назначают перорально 150 мг с повторным назначением через 3 дня, затем флуконазол назначают по 150 мг в неделю перорально в течение 6 мес.

У беременных оправдано применение натамицина (Пимафуцин). Натамицин — противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces natalensis. Механизм действия препарата сходен с таковыми у других полиеновых антибиотиков: натамицин связывается с эргостеролом, нарушая проницаемость мембраны. Вагинальные свечи Пимафуцин назначаются на ночь, в течение 3–6 сут. Исследования подтвердили высокую эффективность и надежность Пимафуцина при лечении беременных

При остром вульвовагинальном кандидозе могут быть использованы местные формы азоловых препаратов: клотримазол в виде вагинальных таблеток по 100 мг на ночь интравагинально глубоко в течение 6 дней; эконазол в виде суппозиториев интравагинально глубоко в течение 14 дней на ночь [4]; итраконазол — вагинальные таблетки 200 мг — интравагинально глубоко в течение 10 дней [3].

Ко многим из существующих местных препаратов для лечения вульвовагинального кандидоза в настоящее время нередко развивается резистентность [6–8].

Основные механизмы устойчивости грибов связаны с тем, что:

мутировавшие грибковые клетки вырабатывают ферменты, блокирующие транспортные системы;
появляются клетки с большим количеством помп, которые выбрасывают лекарство из клетки;
мутировавшие штаммы с большой скоростью производят субстрат, на который не действует антимикотик;
меняется структура целевого фермента, на который действует антимикотик и он не соединяется с лекарством;
грибковые клетки имеют (или вырабатывают) альтернативный ферментный путь, компенсирующий функцию утраченного фермента.
В исследованиях in vitro было показано, что существует синергизм между некоторыми антимикотическими препаратами, позволяющий преодолеть проблему перекрестной резистентности. В результате исследования этих взаимодействий стало возможным создание принципиально нового антимикотического препарата — сертаконазола. Сертаконазол — противогрибковый препарат нового поколения «двойных классов». Препарат содержит два синергичных класса в одной молекуле: азоловую и бензотиафеновую группу. Сертаконазол обладает фунгицидным, фунгистатическим действием, блокирует диморфную трансформацию грибов, обладает широким спектром действия, характеризуется высокой комплаентностью. При этом имидазоловая часть молекулы обеспечивает нарушение биосинтеза эргостерола, вмешательство на уровне цитохром Р450-зависимого фермента 14а, ингибирует рост грибов, обеспечивает фунгистатический механизм. Бензотиафеновая структура замещает триптофан в мембране гриба, что приводит к разрушению и гибели гриба, т. е. осуществляется фунгицидное действие. Местное использование сертаконазола (суппозитории Залаин) позволяет повысить эффективность терапии вульвовагинального кандидоза. Схема лечения предусматривает однократное назначение препарата.

При необходимости (выраженности субъективных ощущений, снижения дозы препарата из-за беременности или сопутствующего заболевания и т. п.) антимикотическая терапия кандидозного вульвовагинита может быть дополнена неспецифическими средствами. К ним относятся: 10–20% раствор буры в глицерине, растворы марганцовокислого калия 1 : 5000, нитрата серебра 1 : 2000. Эти препараты не обладают ни фунгицидным, ни фунгистатическим свойством, а лишь способствуют максимальному удалению мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также нарушению прикрепления гриба к стенке влагалища и торможению его размножения.

Поскольку нередко наблюдается сочетанная инфекция, обусловленная дрожжеподобными грибами и различными бактериями, в последние годы применяют комплексные препараты, к которым относится, в частности, Макмирор комплех (1 вагинальный суппозиторий содержит 10 г нифуратела и 200 000 ЕД нистатина).

При вульвовагинальном кандидозе Макмирор назначают по 1 свече перед сном в течение 10 дней. При применении препарата возможны местные аллергические реакции. Макмирор противопоказан при беременности и лактации.

Обоснована комбинация антимикотических средств с метронидазолом. Метронидазол обладает антибактериальным, противопротозойным, трихомонацидным действием, воздействует на простейшие грамотрицательные анаэробные бактерии, грамположительные анаэробные палочки и кокки, подавляя в них синтез ДНК и РНК, вызывая их деградацию. Вагинальные суппозитории Нео-пенотран содержат (1 доза) 100 мг миконазола и 500 мг метронидазола. Вагинальные таблетки Клион Д 100 (1 доза) содержат 100 мг миконазола и 100 мг метронидазола.

В. Н. Кузьмин


В последнее десятилетие в структуре питания различных групп населения России выявлены значительные нарушения прежде всего по уровню потребления микроэлементов и витаминов. Результаты исследований свидетельствуют также о широком распространении дефицита микронутриентов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны [1]. В I триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода. Хотя во II и III триместрах беременности изменения витаминно-минерального статуса не вызывают явных аномалий внутриутробного развития, может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной). Установлено, что недостаток рибофлавина вызывает аномалии развития конечностей у плода, расщепление твердого неба; витамина А — расщепление твердого неба и анэнцефалию; фолиевой кислоты — пороки развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмию, катаракту); дефицит витамина С может привести к преждевременному прерыванию беременности; дефицит микроэлемента йода способен привести к самопроизвольным абортам, врожденным аномалиям и повышает риск развития умственной отсталости ребенка.

Во время беременности изменяется объем распределения, интенсивность метаболизма и элиминации витаминов и микроэлементов.

Увеличение объема внеклеточной жидкости, циркулирующей крови, почечного кровотока и клубочковой фильтрации, а также поступление витаминов и микроэлементов в организм плода и амниотическую жидкость приводят к снижению концентрации ряда витаминов и микроэлементов в организме матери.

Рекомендуемые суточные нормы потребления микронутриентов у беременных (Минздрав, 1991):

витамин С – 90–100 мг,
витамин Д — 1,0–1,2 мг,
витамин Е — 10 мг,
витамин D — 12,5 мкг,
витамин В1 (тиамин) — 1,5–1,9 мг,
витамин В2 — 1,6–2,1 мг,
витамин В6 (пиридоксин) — 2,1 мг,
витамин РР (никотиновая кислота) — 16–22 мг,
витамин В9 (фолиевая кислота) — 400 мкг,
витамин В12 (цианкобаламин) — 4,0 мкг,
кальций — 1200 мг,
фосфор — 700 мг,
йод — 200 мкг,
железо — 30 мг,
магний — 360 мг,
медь — 1,5–3 мг,
цинк — 15 мг.

Изменяется также активность многих печеночных ферментов, участвующих в метаболизме витаминов и микроэлементов.

Во время беременности изменяется не только количество необходимых организму женщины микронутриентов, но и их соотношение. Потребность в кальции увеличивается в 1,5 раза, в железе и фолиевой кислоте — в 2 раза, в то время как потребность в цинке, йоде, витаминах В6 и В12 увеличивается на 17–33%. Клинические исследования во Франции [2], Германии [3] и Испании [4] показали, что фолиевая кислота, кальций и железо являются важнейшими микронутриентами для женщин в период беременности и лактации.


Взаимодействие между витаминами и микроэлементами

Обеспечить потребность организма женщин в период беременности необходимыми витаминами и микроэлементами только за счет усиленного рациона питания практически невозможно. В связи с этим встает необходимость приема витаминно-минеральных комплексов.

Однако для того чтобы получить оптимальный эффект от применения витаминно-минерального комплекса, необходимо обеспечить наиболее полное всасывание его компонентов и их включение в обменные процессы.

С ростом числа компонентов в витаминно-минеральных комплексах возрастает вероятность взаимодействий между ними как до введения в организм — во время хранения (фармацевтическое взаимодействие), так и в процессе высвобождения: во время всасывания, распределения, связывания с белками, выведения из организма (фармакокинетическое взаимодействие). Результатом фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации вещества в области специфического рецептора и, следовательно, фармакологического эффекта. Выделяют два основных типа взаимодействия лекарственных веществ:

антагонизм — отрицательное взаимодействие, взаимное ослабление полезных свойств элементов комплекса при их одновременном употреблении;
синергизм — однонаправленное действие нескольких компонентов, обеспечивающее этой комбинации более выраженный фармакологический эффект по сравнению с каждым компонентом в отдельности. Классическим примером синергизма может служить улучшение всасывания кальция витамином D. Это взаимодействие впервые стали учитывать в лечебных витаминных препаратах направленного действия для лечения остеопороза [5].
Однако при использовании многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов требуется учет их антагонистических взаимодействий. Такие взаимодействия могут возникать и между минеральными составляющими, и между витаминами, а также между минералами и витаминами. Например, фосфаты затрудняют всасывание кальция, магния и меди. Кальций конкурирует за всасывание с марганцем, медью, фтором, цинком [6], нарушает всасывание железа; медь конкурирует за всасывание с железом, селеном, марганцем, кальцием; цинк является антагонистом железа и меди; избыток кадмия приводит к дефициту цинка, меди, селена, кальция [7]. Витамин В12 повышает риск развития аллергических реакций на витамин В1 [8]. Витамин С, особенно в присутствии железа, меди, витамина В1, может окислять, а соответственно, инактивировать витамин В12 и вызывать разрушение фактора Кастла.

Основное внимание мы уделим антагонистическим взаимодействиям, влияющим на усвоение фолиевой кислоты, кальция и железа, которые являются наиболее важными микронутриентами для женщин в период беременности и лактации.


Метаболизм кальция и железа и их роль при беременности

Кальций составляет 1,2–1,6% массы тела и необходим для ряда жизненно важных функций организма: структурной (основной компонент костной ткани и дентина), нейромышечной (обеспечивает возбудимость, сокращение и расслабление мышц, в том числе сократительную способность миокарда), сигнальной (внутриклеточный вторичный мессенджер).

Как уже отмечалось, при беременности, в результате увеличения объема плазмы, происходит интенсификация почечной фильтрации, что, соответственно, способствует возникновению физиологической гиперкальциурии. Потери кальция при беременности обусловлены также его трансплацентарным транспортом от матери к плоду. Растущему плоду кальций нужен для роста костей и зубов, формирования нервной системы, сердца и мышц. В течение беременности плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, который в основном идет на формирование скелета плода в III триместре беременности [9]. В результате клинических исследований выявлено, что по мере увеличения срока беременности плотность костной ткани уменьшается, растет число случаев остеопенического синдрома, возникающего в результате дефицита кальция [10], который можно корректировать комбинированными препаратами, снижающими резорбцию и увеличивающими плотность костной ткани.

Роль железа в организме определяется его участием в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и в тканевом дыхании (железо входит в состав белков-хромопротеидов, обеспечивающих перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий). Кроме того, железо участвует в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы), биосинтезе ДНК, коллагена, синтезе иммуноглобулинов, влияет на функциональную активность Т-лимфоцитов. Выделяют два типа железа, содержащегося в пище — гемовое и негемовое. До 95% от всего потребляемого железа поступает в негемовой форме. Всасывание железа, как и кальция, регулируется по механизму обратной связи.

К физиологическим состояниям, требующим дополнительного приема железа, относят: менструальный период, периоды беременности и грудного вскармливания. Установлено, что низкое содержание железа в организме приводит к ослаблению иммунной системы, нарушению образования гемоглобина и трофическим расстройствам в тканях. Анемии беременных являются наиболее распространенным видом патологических состояний беременности. Железодефицитная анемия (ЖДА) выявляется при беременности в 9 случаях из 10. По данным ВОЗ, частота ЖДА при беременности в разных странах составляет от 21 до 80%, если судить по уровню гемоглобина, и от 49 до 80%, если оценивать по уровню сывороточного железа [11]. В слаборазвитых странах частота ЖДА у беременных достигает 80%. В странах с высоким уровнем жизни населения и более низкой рождаемостью ЖДА диагностируют у 8-20% беременных. За последнее десятилетие частота ЖДА во всем мире значительно возросла, несмотря на низкую рождаемость. В России за последние 10 лет частота ЖДА увеличилась в 6 раз [12]. Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что при ЖДА беременных гипотрофия плода встречается в 25%, а гипоксия плода — в 35% случаев [11]. По рекомендации ВОЗ, все беременные на протяжении II–III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа (Ферлатум, Фенюльс, Ферро-Фольгамма). Клинические исследования в Дании показали, что прием 40 мг двухвалентного железа, начиная с 18 нед беременности, предотвращает развитие ЖДА у 95% женщин [13].


Взаимодействие кальция и железа при всасывании

По данным ряда исследователей, расчетное количество железа, которое должно поступить в организм человека из витаминно-минерального комплекса, составляет около 3,5 мг, что соответствует суточной потребности организма здорового человека. Однако исследование, проведенное на группах здоровых добровольцев, показало, что из комплексных препаратов всасывается от 1,8 до 3,1 мг железа. Вероятнее всего, это объясняется конкуренцией за переносчики при всасывании между железом и кальцием, а также магнием, содержащимися в этих витаминно-минеральных комплексах. Данное предположение подтверждается экспериментами, в ходе которых показано, что при снижении содержания в витаминно-минеральном комплексе солей кальция и магния можно увеличить количество всосавшегося железа до суточной потребности организма (3,5 мг). В то же время при приеме комплекса, содержащего из металлов только железо, количество всосавшегося железа при той же дозе возрастает до 8,1 мг [14].

Снижение всасывания железа в присутствии кальция было показано не только при приеме препаратов, содержащих оба элемента, но и при приеме кальция с пищей. Так, добавление 300–600 мг кальция в хлебные изделия уменьшало всасывание железа на 50–60%. Аналогичное уменьшение всасывания железа было показано при употреблении молока или сыра, содержащих 165 мг кальция [15]. По этой причине не рекомендуется запивать молоком железосодержащие препараты.

При соединении кальция и железа в одной таблетке рекомендуется использовать комплексы, которые включают более высокую дозу железа, позволяющую компенсировать его потери при всасывании (60 мг железа вместо обычно рекомендуемых 30 мг) [16]. Однако наиболее целесообразным представляется использование препаратов, содержащих эти элементы в разных таблетках.


Роль микроэлемента йода при беременности

Женщины в период беременности и кормления грудью относятся к группе высокого риска развития йоддефицитных состояний. Дефицит этого микроэлемента может привести к заболеваниям щитовидной железы, самопроизвольным абортам и врожденным аномалиям.

Щитовидная железа ребенка уже с 12-й недели беременности начинает синтезировать собственные гормоны. При этом йод поступает из организма матери, истощая ее йодные резервы. Дети на грудном вскармливании получают йод с материнским молоком, еще более увеличивая этот дефицит. Таким образом, большинство беременных женщин имеют высокий риск заболевания щитовидной железы, а для профилактики йодной недостаточности необходим прием йода в правильно подобранной дозировке.


Роль фолиевой кислоты (витамина В9) во время беременности

Исследования последних десяти лет, проводимые лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, показывают, что в зависимости от региона дефицит витаминов группы В выявляется у 20–100% обследованных [2]. Не всегда дефицит фолиевой кислоты имеет клинические признаки. Особенно важным является его диагностика и устранение на доклиническом этапе.

Первым признаком дефицита фолиевой кислоты является нарушение эритропоэза (мегалобластическая анемия), так как этот элемент участвует в кроветворении, синтезе ДНК, формировании и созревании эритроцитов. При остром недостатке фолиевой кислоты развивается генерализованное поражение тканей, связанное с нарушением синтеза липидов и обмена аминокислот.

Во время беременности фолиевая кислота расходуется не только на формирование тканей плода, но и на восстановление 70 триллионов клеток матери. Фолиевая кислота играет важную роль в формировании ткани плаценты и новых кровеносных сосудов в матке. Недостаток элемента в период беременности может привести к ее преждевременному прерыванию.

Дефицит фолиевой кислоты в организме матери затрагивает прежде всего формирующуюся у плода с конца второй недели беременности нервную систему. При выраженном дефиците существенно повышается риск развития дефектов нервной трубки, гидроцефалии, анэнцефалии, мозговых грыж.

Наиболее рациональным является профилактический прием препаратов, содержащих фолиевую кислоту при планировании беременности (Фолио®). Имеются экспериментальные данные, показывающие, что прием фолиевой кислоты перед зачатием и в течение беременности снижает риск возникновения дефектов нервной трубки у новорожденных на 75% [17].


Антагонистическое взаимодействие между фолиевой кислотой и цинком

Антагонистическое взаимодействие между фолиевой кислотой и цинком было выявлено сравнительно недавно в ряде клинических исследований. Так, у беременных женщин, принимавших 0,35 мг в день фолиевой кислоты, увеличивалось количество цинка, выводимого из организма [18]. Зависимость между уровнем фолиевой кислоты и концентрацией цинка в плазме крови показали исследования у новорожденных, получавших 1 мг в день фолиевой кислоты в течение первых 16 нед [19]. Было выявлено, что взаимодействие это является двухсторонним, так как цинк, в свою очередь, снижает всасывание фолиевой кислоты [20]. Серией экспериментов in vivo и in vitro установлено, что при низких значениях рН цинк и фолиевая кислота образуют нерастворимые комплексы. Если эти комплексы образуются в желудке, то они частично растворяются при более высоком рН в кишечнике [21]. Однако если эти комплексы образованы до поступления в организм (например, во время хранения таблетки, в которой находятся оба эти компонента), то последующего растворения не происходит, следствием чего является снижение эффективности применяемого препарата.


Выбор витаминно- минерального комплекса для беременных

Высокая распространенность нарушений витаминно-минерального статуса у женщин во время беременности и в послеродовом периоде диктует необходимость приема витаминно-минеральных комплексов. Эти препараты должны содержать витамины и минералы в дозах, соответствующих рекомендуемым нормам потребления для беременных женщин, которые на 25% выше, чем для других женщин детородного возраста.

На фармацевтическом рынке присутствует огромное количество витаминно-минеральных комплексов, различающихся по составу и форме выпуска, однако лишь некоторые из них разработаны с учетом взаимодействия компонентов. Сегодня врач может выбирать — назначить поливитамины или предложить индивидуальный курс витаминотерапии из малокомпонентных препаратов, комбинируя их с учетом индивидуальных особенностей будущей мамы. Разделяя прием витаминов и микроэлементов во времени, можно обеспечить индивидуальную дозировку в зависимости от срока беременности, решить проблему непереносимости отдельных компонентов комплексных витаминов, повысить биодоступность, обеспечить эффективность действия меньшей дозировкой препарата, а также снизить риск аллергических реакций (Фолио®). Соединение в одной таблетке компонентов, обладающих синергизмом, и разделение компонентов-антагонистов позволяет получить наиболее полный эффект от применения витаминно-минеральных комплексов (Витрум Пренатал форте, Мульти-табс Перинатал, Матерна, Фолио®, Мадонна).

Прием правильно выбранного витаминно-минерального комплекса повышает неспецифическую резистентность организма матери, способствует благоприятному течению беременности и рождению здорового ребенка.

В. Н. Прилепская, О. В. Быковская


В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе отмечается повышение внимания практикующих врачей и ученых к вопросам патологии шейки матки в связи с высокой актуальностью и социальной значимостью данной проблемы. Поскольку слизистая оболочка шейки матки является пограничным барьером между верхним этажом генитального тракта и внешней средой, она постоянно подвергается воздействию повреждающих факторов, среди которых наиболее агрессивное влияние оказывают различные инфекции, передаваемые половым путем (А. И. Новиков, А. В. Кононов, И. Г. Ваганова, 2002).


По данным разных авторов, в настоящее время отмечена высокая частота колонизации мочеполовых органов уреаплазмами: у мужчин — 25%, у женщин — до 80%, частота бессимптомного носительства — до 45,8%. Широкое распространение уреа- и микоплазм, частое их выявление при различных заболеваниях урогенитального тракта, бессимптомное носительство, недостаточное количество знаний в отношении эпидемиологии, неоднозначное мнение ученых о степени значимости данных микроорганизмов в генезе патологических состояний урогенитального тракта — все это поддерживает интерес исследователей к данной проблеме.

Так, в популяции уреаплазмы выявляются у 5–15% населения мира. По данным статистики, уреаплазмами инфицировано 174 млн человек (ВОЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). Согласно данным собственных исследований на базе научно-поликлинического отделения НЦАГиП, у пациенток репродуктивного возраста частота встречаемости уреаплазм составляет 22,3%. При этом в качестве моноинфекции уреаплазмоз отмечен в 37,5% случаев, при смешанном инфицировании — в 62,5% (В. Н. Прилепская, О. В. Быковская, 2003).

Уреаплазмы относятся к классу Mollicutes, в который входят также микоплазмы, ахолеплазмы, спироплазмы, анаэроплазмы. В настоящее время считают, что имеется два самостоятельных вида уреаплазм: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum — их клиническая значимость находится в стадии изучения.

Важной для клинической практики морфологической особенностью уреаплазм является их выраженный тропизм к эпителиальным клеткам, а именно к слизистым оболочкам урогенитального тракта, и способность длительно персистировать в эпителиальных клетках. Учитывая тот факт, что первичным очагом поражения являются нижние отделы мочеполовых путей, в них, и в частности в шейке матки, развиваются под влиянием уреаплазм различные патологические процессы.

В структуре патологических изменений шейки матки, обусловленных или ассоциированных с уреаплазмами, ведущее место занимают воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) — 92,2%. Среди них преобладают эндоцервициты — 46,6%, на втором месте — сочетанные воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) — 26,6%. Важно отметить, что высокая частота (10–15%) эктопий шейки матки у девушек-подростков и молодых женщин, по-видимому, является предрасполагающим фоном для развития воспаления. Так, нами отмечено развитие воспалительных изменений шейки матки на фоне эктопии в 30% случаев. Вероятно, инфицирование уреаплазмами нарушает процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствует развитию различных патологических ее состояний.

Для воспалительных процессов уреаплазменной этиологии характерна длительная персистенция, часто — латентное бессимптомное развитие, в результате — поздняя диагностика, хроническое рецидивирующее течение. Клинические проявления могут быть более выражены в пред- и постменструальном периодах. У девочек течение уреаплазмоза бывает более выражено: в виде острых и подострых форм вульвовагинита с частым вовлечением в воспалительный процесс шейки матки и уретры.

Основными жалобами при уреаплазмозе являются: зуд, жжение в области наружных половых органов, белесоватые слизисто-гнойные выделения из влагалища, дизурические расстройства (дискомфорт при мочеиспускании, рези, боли или учащение мочеиспускания, ощущение переполненности мочевого пузыря). Для урогенитального уреаплазмоза вообще характерно частое поражение мочевыделительной системы, причем воспалительный процесс нередко начинается именно с уретральных симптомов и соответствующих жалоб, что требует особого внимания клиницистов [1, 2, 5].

Цервициты при уреаплазмозе не имеют каких-либо патогномоничных кольпоскопических особенностей. Кольпоскопическая картина характеризуется повышенным количеством секрета, гиперемией наружного покрова шейки матки и области входа в цервикальный канал, отечностью слизистой оболочки с неравномерным ее окрашиванием при пробе Шиллера, с характерной крапчатостью за счет чередования мелкоточечных йоднегативных и йодпозитивных участков.

Как правило, при уреаплазмозе цитограммы подтверждают преимущественно воспалительный характер изменений эпителия шейки матки. Согласно классификации по Папаниколау, в большинстве случаев цитограммы при уреаплазменной инфекции относятся к 2-му и 3-му классу. При этом важной особенностью цитологической характеристики шейки матки является преобладание в мазках, взятых с экзо- и эндоцервикса дистрофических изменений в клетках многослойного плоского и цилиндрического эпителия, высокая частота обнаружения клеток с псевдодискариозом, большое количество лимфоцитов, гистиоцитов.

Особое значение имеет и требует соответствующего внимания клиницистов высокая частота выявления аномальных кольпоскопических картин на фоне воспалительных изменений шейки матки, особенно при хронической уреаплазменной инфекции .



На основании приведенных данных можно предположить, что хроническое течение воспалительного процесса шейки матки при уреаплазмозе способствует избыточной пролиферации эпителиальных клеток и развитию полипов цервикального канала, а также, возможно, является одной из причин возникновения лейкоплакии шейки матки и фактором, усугубляющим клинику папилломавирусной инфекции.

При подозрении на наличие уреаплазмоза обследованию подлежат:

женщины с воспалительными процессами гениталий и их половые партнеры;
пациентки с хроническими, рецидивирующими воспалительными процессами органов системы мочевыделения;
женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом;
беременные женщины (в любом сроке беременности, по показаниям);
пациентки с бесплодием.
Как известно, абсолютная патогенность генитальных уреа- и микоплазм (кроме Mycoplasma genitalium) не доказана до настоящего времени. Уреаплазмы скорее относят к условно-патогенным микроорганизмам, однако известно, что различные воспалительные заболевания урогенитального тракта уреаплазменной этиологии могут возникать (и в литературе описан целый ряд нозологий) в результате активации размножения уреаплазм при ослаблении или изменении иммунного и гормонального статуса, присоединении других инфекций, стрессах, изменении гомеостаза, переохлаждении и т. д. Тактика ведения больных зависит от данных комплексного обследования, которое, помимо общеклинических и гинекологического анализов, должно включать лабораторные методы исследования (бактериоскопия, полимеразная цепная реакция, культуральное исследование), при подозрении на наличие патологии шейки матки — расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков-отпечатков с экзо- и эндоцервикса и/или биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

По общепринятому мнению, уреаплазмы могут считаться этиологическим фактором развития воспалительного процесса при обнаружении их в большом количестве, т. е. при высоком уровне обсемененности. В связи с этим важное практическое значение имеет культуральный метод исследования. Культуральное исследование позволяет провести идентификацию возбудителя, определить его количество в исследуемом материале и оценить чувствительность выделенных штаммов возбудителя к антимикробным препаратам, следовательно, метод помогает сформировать дальнейшую тактику ведения пациента.

Критериями назначения этиотропной терапии при воспалительных заболеваниях уреаплазменной этиологии являются:

клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса органов мочеполовой системы;
результаты комплексного микробиологического обследования с количественным обнаружением уреаплазм в титрах более 104 КОЕ/мл при культуральном исследовании;
предстоящие оперативные или другие инвазивные процедуры на органах мочеполовой системы;
бесплодие (когда исключены другие причины);
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложненное течение беременности.
Основными принципами лечения являются следующие.

Терапия должна проводиться обоим половым партнерам во избежание реинфекции; на весь период лечения и до получения после лечения отрицательных контрольных результатов у обоих половых партнеров целесообразно рекомендовать применение барьерных методов контрацепции (презерватив).

Лечение патологии шейки матки в сочетании с уреаплазменной инфекцией или вследствие ее должно быть двухэтапным. Первый этап заключается в этиотропной терапии и включает в себя использование антибактериальных препаратов, ферментов, антимикотиков (для профилактики кандидоза). В частности, из комплексных ферментных препаратов целесообразно применение Вобэнзима за 5 дней до начала антибактериальной терапии и в течение всего курса антибиотиков по 3–5 драже за 30 мин до еды.



По мнению большинства авторов и как подтверждает собственный опыт, эффективность антибактериальной терапии существенно выше при ее назначении с учетом чувствительности выделенных штаммов уреаплазм к антибиотикам, т. е. при индивидуальном подходе в лечении пациенток.

Длительность лечения подбирается врачом индивидуально в зависимости от тяжести воспалительного процесса и длительности инфицирования.

Хотелось бы отметить, что в настоящее время максимальная чувствительность уреаплазм определена к приведенным выше антибактериальным препаратам: доксициклину (97,2%), джозамицину (96,7%), что подтверждено результатами исследований разных авторов в нашей стране и за рубежом.

Доксициклин является одним из препаратов, назначение которых предпочтительно при уреаплазмозе (Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, 1998). Доксициклин используется в виде двух солей. В капсулированных формах применяется доксициклина гидрохлорид. Рядом исследователей отмечено выраженное воздействие доксициклина гидрохлорида на слизистую желудочно-кишечного тракта, в частности возникновение в более чем 40% случаев повреждения тканей с последующим развитием язв пищевода [4, 6, 9]. В последнее время предложена новая форма известного препарата — моногидрат доксициклина (Юнидокс Солютаб). Доксициклина моногидрат имеет целый ряд преимуществ. Во-первых, данная форма препарата отличается более высокой биодоступностью, сравнимой с внутривенным введением. Во-вторых, запатентованная лекарственная форма Солютаб позволяет пациенту выбрать предпочтительный для себя режим приема препарата, таблетку можно проглотить целиком, разжевать или растворить — в любом случае гарантировано равномерное высвобождение микрочастиц лекарственного вещества.

В-третьих, это важно подчеркнуть, для данной формы доксициклина характерен минимальный риск возникновения нежелательных влияний на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта по сравнению с другими лекарственными формами препарата.

Джозамицин (Вильпрафен) является среди антибактериальных препаратов группы макролидов препаратом выбора в силу ряда причин. Прежде всего это обусловлено, по данным ряда авторов за последние годы, чувствительностью уреаплазм к антибиотикам. Для джозамицина характерна высокая активность по отношению к внутриклеточным микроорганизмам, таким как уреаплазмы, микоплазмы, хламидии, легионеллы, чем объясняется его высокая клиническая эффективность при урогенитальных моно- и микст-инфекциях (особенно при сочетании с хламидиями). Подобно другим препаратам группы макролидов, джозамицин оказывает бактериостатическое действие, а в больших дозах становится бактерицидным. В отличие от других макролидов, в последние годы не наблюдался рост устойчивости уреаплазм к джозамицину. В России и за рубежом джозамицин в течение многих лет применяется во время беременности, при этом не было отмечено каких-либо неблагоприятных последствий для плода. Препарат разрешен к применению во II и III триместрах беременности. Применение джозамицина для лечения урогенитальных инфекций рекомендовано в информационном письме Российского общества акушеров-гинекологов (В. Н. Серов, 2005). Для данного препарата характерна редкость развития побочных эффектов, хорошая переносимость пациентами с патологией желудочно-кишечного тракта, что имеет существенное значение при назначении лечения больным с сопутствующими заболеваниями данной локализации.

При хроническом рецидивирующем течении воспалительного процесса уреаплазменной этиологии, неудачных предшествующих курсах антибактериальной терапии, при хронических воспалительных процессах смешанной этиологии в результате снижения общего и местного иммунитета, иммунологической реактивности происходит нарушение репаративной регенерации тканей. В таких ситуациях применение препаратов, модулирующих реакции общего и местного иммунитета у больных с хроническим воспалением слизистых оболочек, позволяет добиться возможности корригирующего влияния на регенераторный процесс. Назначение иммуномодулирующих препаратов целесообразно осуществлять с учетом данных интерферонового статуса с подбором по чувствительности интерферонпродуцирующих клеток пациента к иммуномодулирующим препаратам. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке представлен широкий спектр иммуномодулирующих препаратов: Иммуномакс, Циклоферон, Ликопид, Неовир, Галавит, Панавир, Имунофан, Ридостин, Гепон и др. Местно применяются иммуномодулирующие препараты в виде суппозиториев (Кипферон, Виферон, Генферон, Галавит), дозы и схемы применения которых подбираются врачом индивидуально.

При уреаплазмозе во время беременности в I триместре при наличии показаний возможно применение терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения, хороший терапевтический эффект дает использование озонотерапии. Во II и III триместрах из антибактериальных препаратов применяются джозамицин (Вильпрафен), эритромицин, спирамицин (Ровамицин) по стандартным схемам.

После завершения рекомендованного курса лечения контроль излеченности проводится обоим половым партнерам через 14–21 день после окончания терапии, далее — в течение трех менструальных циклов через 2–3 дня после менструации. При этом критериями излеченности уреаплазменной инфекции являются отрицательный результат бактериологического исследования на уреаплазмы и отсутствие клинических проявлений воспалительного процесса. В случае выявления после лечения уреаплазм в количестве менее чем 104 КОЕ/мл (носительство уреаплазм) и отсутствия клинических симптомов дальнейшее лечение не требуется.

Второй этап лечения патологии шейки матки в сочетании с уреаплазменной инфекцией или вследствие ее предусматривает локальное воздействие на шейку матки и определяется характером патологического процесса (раздельное диагностическое выскабливание — при полипах цервикального канала, лазерокоагуляция шейки матки, криодеструкция, радиоволновая хирургия — по показаниям с учетом данных гистологического исследования биоптатов).

Дальнейшее наблюдение пациенток после комплексного лечения осуществляется в соответствии с определенной международными критериями тактикой ведения больных с патологией шейки матки: в течение 1 года после применения деструктивных методов лечения — контрольное обследование состояния шейки матки (расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование) 1 раз в 6 мес; в последующем — профилактический осмотр 1 раз в год (расширенная кольпоскопия, тест Папаниколау).

П. Х. Джанашия, С. В. Шлык, Н. М. Шевченко


Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являются чисто электрокардиографическими или электрофизиологическими. Клиническое значение и лечебные мероприятия при экстрасистолии и парасистолии абсолютно одинаковы. По локализации источника аритмии электросистолы разделяют на наджелудочковые и желудочковые.

Экстрасистолы, несомненно, являются самым распространенным нарушением ритма сердца. Они часто регистрируются и у здоровых лиц. При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической «нормой» экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3–5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достиг