Я. И. Левин


Среди факторов, которые влияют на сон, значительное место занимает стресс. Сон выполняет важнейшую адаптивную функцию, частью которой является и антистрессовая. Сложная внутренняя организация сна под влиянием стрессов изменяется, что проявляется как физиологическими, так и патофизиологическими сдвигами. Реакция сомногенных систем на стресс затрагивает практически все нейрофизиологические и нейрохимические процессы, участвующие в организации сна, и тесно связана с функциональным назначением его отдельных стадий и фаз. Фаза медленного сна (ФМС) выполняет следующие функции: анаболическая, восстановление мозгового гомеостаза и оптимизация управления внутренними органами. Функции фазы быстрого сна (ФБС) заключаются в психической адаптации и создании программы поведения.

По определению В. М. Ковальзона (1998), «cон — это особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (т. е. млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий» 1998). Несомненно, что сон представляет собой полифункциональный, во многом саморегулирующийся и многоэтапный процесс.

Изменения сна под влиянием стрессов разной модальности и продолжительности характеризуются как специфическими, так и общими (неспецифическими) закономерностями (вне зависимости от психофизиологических особенностей человека и характера стресса). Неспецифические изменения сна лежат в основе как адаптивных психофизиологических реакций здоровых лиц на стрессовые факторы, так и в некоторой степени инсомнии (как модели нарушенной адаптации). «Несостоятельность» конкретных звеньев механизмов сна в условиях разнообразных стрессов приводит к специфическим и в определенном смысле индивидуальным проявлениям, подтвержденным субъективной оценкой.

Измененный под влиянием стрессов сон ухудшает качество жизни и может впоследствии приводить к психическим и неврологическим расстройствам. Реакция вегетативной нервной системы, сопровождающая изменение структуры сна, в свою очередь, способна приводить к патологиям в функционировании многих систем в соматической сфере. Хронические стрессы, изменяющие структуру сна, даже после своего окончания не проходят бесследно для организма, формируя предрасположенность к различным заболеваниям.


Влияние острого стресса на сон человека

Эмоциональный компонент стресса является важным фактором, влияющим на адаптацию человека. В связи с этим можно считать оправданным введение понятия «эмоциональный стресс» (ЭС), который по своей сути является психофизиологической реакцией на раздражитель. При этом данное понятие отражает важнейшую роль эмоциональной сферы в адаптационных процессах.

Изучение структуры ночного сна спортсменов показало, что в ночь перед состязаниями у них повышается двигательная активность, увеличивается ФМС и уменьшается ФБС.

В исследованиях, посвященных изучению влияния просмотра перед сном фильмов аффективного содержания, в большинстве случаев выявлены увеличение ФБС, рост числа быстрых движений глазных яблок и спонтанных пробуждений.

Немало работ посвящено воздействию непривычной обстановки и при проведении полисомнографического исследования в первую адаптационную ночь — так называемая «первая ночь» в лаборатории, которая может быть расценена как ситуация стресса. В эту ночь удлиняется засыпание, увеличивается латентный период ФБС и сокращается его представленность, учащаются и становятся более продолжительными эпизоды бодрствования внутри сна, сокращается доля дельта-сна.

В ходе социологического исследования, в котором приняли участие около 1200 итальянских рабочих, выявлена стрессогенность актуального для населения крупных городов фактора — длительной поездки на работу на общественном транспорте. Показано, что люди, которые тратят на дорогу свыше 45 мин, имеют более частые диссомнические расстройства и психосоматические нарушени, причем этот фактор влияет на здоровье женщин сильнее.

Исследование влияния ЭС (Г. В. Ковров и соавт., 2000), имевшего место в первой половине дня, показало значимые изменения в ночном сне, затрагивающие преимущественно его первый цикл, главным образом за счет увеличения дельта-сна. Тот же ЭС, моделируемый в вечернее время, выявил иные изменения структуры сна: у лиц с большей длительностью дельта-сна после ЭС отмечался сдвиг в сторону ее уменьшения; у лиц с длительностью дельта-сна менее 81 мин его продолжительность после стресса увеличивалась. Важно отметить, что в ночь после стресса процентная представленность дельта-сна у испытуемых с высоким уровнем тревоги снижалась (по сравнению с исходным показателем), а у лиц с низким уровнем тревоги возрастала.

Сравнение разных типов стресса, проведенное в работе К. Н. Стрыгина (1998, 2004) на примере моделей адаптации к условиям исследования, и изучение стресса по типу К. Левина «на уровень притязаний» выявило существование как специфических, так и неспецифических изменений в структуре ночного сна. Общие проявления данных типов воздействия заключались в увеличении количества активационных сдвигов во сне, удлинении периода засыпания, редукции дельта-сна. Специфические проявления, характерные для адаптационной ночи, выражались в изменении структуры сна в целом и подавлении механизмов, лежащих в основе организации ФБС. Стресс «на уровень притязаний» оказывал преимущественное влияние на структуру первого цикла сна, уменьшал представленность второй стадии ФМС в структуре ночного сна в целом, а также вызывал внутрициклическое перераспределение дельта-сна, характеризующееся увеличением его представленности во второй половине ночного сна. Эмоциональное напряжение влекло за собой увеличение средней частоты сердечных сокращений во время ночного сна, вариабельности сердечного ритма. При этом максимальное учащение сердечного ритма отмечалось в ФБС.


Реакция на стресс в зависимости от психологических особенностей и модальности стресса

В работе К. Н. Стрыгина (2003) на основании теста Heim для выявления копинг-стратегии были выделены две группы пациентов: в 1-ю вошли здоровые испытуемые, использующие адаптивные варианты копинг-стратегии (т. е. стремящиеся к активному решению проблемы), во 2-й группе пациенты применяли неадаптивные варианты копинг-стратегии (т. е. преимущественно пассивные стратегии преодоления) (табл. 1). Отметим, что разделение испытуемых по типу копинг-стратегии на указанные группы не является аналогом их разделения на «нормальных» и «патологических», поскольку здоровые могут использовать оба способа преодоления. Анализ результатов психологического тестирования показал, что в «неадаптивной группе» чаще встречались акцентуации циклотимного типа, тогда как в «адаптивной» преобладали акцентуации застревающего типа. Сравнительный анализ результатов теста МИЛ (многостороннего исследования личности) показал достоверное различие двух выделенных групп по шкале психопатии («адаптивные» — 63 балла, «неадаптивные» — 45 баллов, p < 0,05). Среди механизмов психологической защиты в «неадаптивной группе» значимо преобладали «компенсация» (60 баллов) и «смещение» (50 баллов), у «неадаптивных» испытуемых эти показатели составляли 31 и 14 баллов соответственно. Здоровые пациенты из «адаптивной группы» достоверно чаще использовали механизм защиты по типу «формирование реакций» (47 баллов), чем «неадаптивные» (37 баллов). В целом «неадаптивная группа», в сравнении с «адаптивной», была достоверно более акцентуирована и активнее использовала механизмы психологической защиты.


Таблица 1. Сравнение индивидуально-личностных особенностей испытуемых в зависимости от изменений структуры сна под влиянием ЭС

Сравнительный анализ фонового ночного сна у испытуемых двух групп выявил статистически значимые различия по ряду показателей. Так, интегративный объективный показатель качества сна (ИКС) в «неадаптивной группе» был ниже, чем в «адаптивной», что свидетельствует о лучшем сне у первых. Среди прочих различий можно отметить достоверно более высокие показатели у здоровых испытуемых первой группы, такие как: число циклов; общее количество движений (при оценке сна в целом); длительность максимального сегмента (периода максимального течения) в структуре первого цикла; общее число сегментов и число сегментов бодрствования; индекс быстрых движений глаз; общее количество сегментов.

Субъективно (по данным анкеты) все испытуемые оценивали свой фоновый сон выше, чем сон после воздействия стресса, при этом «адаптивные испытуемые» после воздействия ЭС были более удовлетворены своим сном, нежели в адаптационную ночь, тогда как в «неадаптивной группе» отмечалась противоположная тенденция.

Различия между группами проявлялись и в особенностях реагирования сна на стрессы различных модальностей. Сон у лиц в «адаптивной группе» статистически более значимо изменялся под влиянием фактора адаптации, тогда как на сон «неадаптивных пациентов» достоверно большее воздействия оказал ЭС. Важно также отметить, что наиболее существенные изменения структуры сна в условиях стрессов отмечались в первом цикле, возможно, в связи с тем, что он максимально приближен к предшествующему стрессу и берет на себя основную «нагрузку» по переработке и «нейтрализации» стрессовой информации.

Представленные данные показывают, что неоднородность сна здоровых людей и различия в характере его реагирования на стрессы различных модальностей в значительной степени обусловлены существенным влиянием на сон личностного фактора и особенностей функционирования адаптационных механизмов во время бодрствования. К психологическим адаптационным механизмам относят два типа процессов: защитные механизмы (бессознательные процессы, направленные на устранение психологического дискомфорта) и механизмы преодоления трудностей (копинг-механизмы —преимущественно осознанные действия, направленные на поиск выхода из конфликтной ситуации: от попыток их активного преодоления до отказа от необходимых действий).

Представленные данные, таким образом, дают материал для обсуждения адаптивной роли сна, являющегося общим отправным пунктом в решении проблемы функционального назначения сна и его стадий. В научной литературе высказываются достаточно противоречивые мнения о том, каким образом сон выполняет адаптивную функцию, в частности существуют теория «сохранения энергии», «информационные» теории, а также различные их сочетания. Однако несомненно одно — сон призван обеспечивать оптимальное взаимодействие организма с внешней средой, тем самым подготавливать его к успешной деятельности в период последующего бодрствования. Степень и характер участия сна в процессе адаптации, по-видимому, определяются как спецификой экзогенных влияний, так и индивидуально-типологическими особенностями личности.

Выявление соотношений между личностными особенностями и объективными показателями сна у здоровых людей принципиально важно, так как исходное психическое состояние личности является существенным фактором, влияющим, с одной стороны, на организацию сна, с другой — на реакцию вследствие стресса.

Совершенно очевидно, что у здоровых людей существуют психофизиологические соотношения, отражающие особенности организации ночного сна в зависимости от индивидуально-типологических характеристик. Наибольшей специфичностью характеристик сна отличаются лица «импульсивные» и «сверхточные». Выявленные различия в указанных психофизиологических соотношениях нарастают по мере увеличения совокупности рассмотренных личностных факторов (тревоги, экстра-интраверсии, акцентуаций характера) (Г. В. Ковров, 2000).

Важно отметить, что ведущее место в указанных психофизиологических соотношениях, касающихся параметров сна, занимают показатели дельта-сна, в меньшей степени ФБС. Все это свидетельствует о значимой роли дельта-сна в адаптации к стрессу у лиц с исходно разными психологическими особенностями личности.

Ночной сон у лиц с наличием или отсутствием акцентуаций характера и у людей с несходными типами акцентуаций различается по своей структурно-циклической организации. Особенности выявленных психофизиологических соотношений в наибольшей степени проявляются в организации первого цикла сна, что полностью соответствует концепции голографической организации этого цикла (Я. И. Левин, 1998) и позволяет рассматривать его как период наибольшего напряжения сомногенных систем при психологической адаптации.


Влияние хронического стресса на сон человека

Ярким проявлением хронического стресса является инсомния, самое распространенное нарушение сна, ставшее для 12–22 % популяции клинической проблемой. Согласно последней Международной классификации расстройств сна (2005), инсомния — это «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В соответствии с этим определением можно выделить следующие основные признаки инсомний: 1) стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей); 2) возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна; 3) наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у лиц, интенсивно работающих в условиях индустриального общества); 4) возникновение нарушений в течение дня в виде снижения внимания, подавленного настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т. д.

Как правило, врачи имеют дело с хронической инсомнией длительностью более 3 нед. В современной классификации отражено представление о психофизиологической инсомнии (т. е. связанной со стрессом), которая может быть как острой, так и хронической. Наиболее частой причиной инсомнии, несомненно, является стресс.

Мы проанализировали роль стресса в возникновении инсомнии, для чего предложили пациентам самим определить, что является причиной расстройства их сна (стресс или другие факторы). Оказалось, что только при расстройстве сна длительностью более 10 лет стресс и другие причины представлены почти одинаково, при более коротком сроке «лидирует» стресс



Мы обследовали 700 больных в возрасте от 20 до 70 лет с психофизиологической инсомнией и инсомнией, ассоциированной с тревожными и депрессивными расстройствами, которые можно рассматривать как модели хронического ЭС. Выявлена неоднородность данной группы, которая выражалась в клиническом и электрофизиологическом полиморфизме проявлений нарушений сна.

Среди всего многообразия жалоб в большей степени отмечалась неудовлетворенность временем сна и длительностью засыпания, меньше беспокоила больных сновиденческая активность. Объективная регистрация структуры ночного сна больных инсомнией показала удлинение всех латентных параметров сна и перераспределение представленности основных его состояний. Так, у больных с инсомнией, по сравнению со здоровыми людьми, отмечалось резкое возрастание времени бодрствования в период сна, увеличение времени первой стадии, сокращение длительности второй стадии, дельта-сна и ФБС. Данные изменения наблюдались на фоне существенного сокращения общей длительности сна при неизмененном времени пребывания в постели.

Многообразие объективных проявлений нарушений ночного сна позволило выявить специфические изменения, характерные для некоторых групп. Данная специфичность определяется преимущественным нарушением организации той или иной стадии сна и основана на механизме засыпания; механизме, обеспечивающем стабильность течения той или иной стадии, и механизме пробуждения (отвечающем за нарушение непрерывности сна и увеличение времени бодрствования).

Отдельно в сомнологии, изучающей хронический стресс, выделяется проблема субъективно-объективных взаимоотношений. В исследованной группе больных в целом прослеживается следующая тенденция: наиболее активно предъявляли жалобы пациенты с невыраженными объективными нарушениями сна, в то время как больные со значительными нарушениями были склонны преуменьшать субъективную инсомнию. Внутри группы отмечались клинически разнородные больные. Среди обследованных были как пациенты с жалобами на нарушения сна без значимых объективных нарушений сна, так и те, кто жаловался на тотальное отсутствие сна в течение многих лет, с объективно зарегистрированным сном длительностью 3–4 ч; пациенты с наличием и отсутствием достоверных корреляционных связей между субъективными и объективными параметрами сна. На особенности жалоб оказывали существенное влияние такие факторы, как пол, возраст, длительность заболевания, психологические особенности, форма клинического проявления невроза.

Таким образом, при инсомнии, являющейся облигатным проявлением и моделью хронического стресса, отмечается выраженное нарушение работы всех сомногенных механизмов, проявляющееся активацией систем бодрствования в период сна и нарушением стабильности в развитии всех функциональных состояний.

Наблюдается нарастание субъективных и объективных расстройств сна в континууме «здоровые исходно–здоровые после острого стресса–здоровые после хронического стресса–больные инсомнией», что служит дополнительным подтверждением роли стресса в возникновении инсомнии




Следовательно, длительный стресс любой модальности (как у здоровых, так и у больных людей) изменяет сон, создавая эффект «хаоса», проявляющегося в дестабилизации развития сна и его стадий во времени. Исходные закономерности чередования стадий и фаз сна нарушаются, создается новый порядок, с одной стороны, способствующий адаптации к стрессам, а с другой — снижающий качество последующего бодрствования.

Жалобы на нарушение ночного сна и развитие инсомнии формируются на базе объективных изменений в деятельности сомногенных систем и дополнительно определяются рядом психосоциальных факторов.


Лекарственные препараты, улучшающие структуру сна

Полученные в результате изучения нарушений сна у здоровых людей после стрессов разной модальности и у больных инсомнией данные, а также оценка роли личности в реакции на стресс позволяют выбрать наилучшую тактику профилактики заболевания и прогнозировать ее эффективность при совместном учете полисомнографических и психометрических данных.

Практически все снотворные препараты можно считать антистрессовыми, так как, улучшая структуру сна, они повышают (или восстанавливают) антистрессовую функцию сна.

Приведем результаты наших исследований (включавших полисомнографию) по применению некоторых из растительных препаратов.

Биологически активная добавка Морфей содержит экстракт плодов боярышника, душицы, пиона, пустырника, мяты перечной, лимонную кислоту, глютаминовую кислоту. Препарат не содержит спирт и глюкозу. Курс лечения — 15 дней по 15 капель 3 раза в день. Субъективное улучшение сна подтверждается результатами объективного исследования: снижается время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивается число завершенных циклов и улучшается интегративный индекс сна. Существует форма для детей с 5 лет — «Баю-бай».

Спиртосодержащий препарат Клостерфрау Мелисана содержит комплекс эфирных масел. Способ применения: 15 мл препарата разводят в 30 мл воды и принимается за 15 мин до сна. В ходе исследования уже на 7-й день (по данным анкет) улучшилась субъективная оценка сна. По данным полисомно­графии, сон также объективно улучшился: увеличились общее время сна, доля дельта-сна и фаза быстрого сна.

Результаты этих исследований позволяют оценить растительные препараты как достаточно эффективные и безопасные для лечения больных инсомнией.

В России по-прежнему широко используются бензодиазепины, применение которых в мировой практике резко ограничилось. Появление этого класса снотворных препаратов в начале 60-х годов ХХ столетия стало значительным шагом в лечении инсомний. Однако возникли определенные проблемы, связанные с их побочными эффектами: привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы и усиление проявлений синдрома «апноэ сна» (как результат миорелаксирующего действия бензодиазепинов).

Современные классы снотворных препаратов (табл. 2) представлены этаноламинами (доксиламин — применяется с начала 80-х годов XX в.), циклопирролонами (зопиклон — c 1987 г.), имидазопиридинами (золпидем — с 1988 г.), пирозолопиримидинами (залеплон — с 1995 г.) и мелатонином (применяется с начала 1990-х годов). В терапевтических дозировках эти препараты не обладают негативными эффектами бензодиазепинов, а доксиламин и мелатонин (не являющиеся ГАМКергическими препаратами) могут применяться при синдроме «апноэ сна». Современные гипнотики оказывают положительное влияние на структуру ночного сна и на самочувствие в период бодрствования. Положительная динамика, отмеченная в субъективных отчетах о самочувствии после первого приема данных гипнотиков, позволяет рекомендовать их для профилактики негативных последствий стресса. Курсовое лечение в течение 10 дней повышает эффективность этих средств по сравнению с однократным применением. Данные препараты наиболее целесообразно назначать короткими курсами, преимущественно при кратковременных стрессах и связанных с ними нарушениях сна.

Новым направлением в лечении инсомнии является применение синтетического аналога гормона мелатонина — препарата Мелаксен (табл. 2). Мелатонин вырабатывается в ночное время шишковидной железой и является внутренним регулятором и стабилизатором функции биологических часов человека. Биологические эффекты мелатонина многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противоопухолевый, адаптогенный, синхронизационный, антистрессовый, иммуномодулирующий. Применяемый перорально Мелаксен способствует улучшению структуры сна и нормализации ритма сна–бодрствования не только у лиц с первичной инсомнией, но и у больных с инсультом.

Ряд мелатонинергических препаратов пополнился еще одним антидепрессантом — агомелатином (Вальдоксан, в РФ пока не зарегистрирован), который является агонистом мелатонинергических рецепторов ЦНС — подтипы МТ1 и МТ2. В специальных исследованиях было показано эффективное положительное воздействие Вальдоксана на структуру сна уже на 14-й день. С учетом роли депрессии в развитии нарушений сна предполагается, что этот антидепрессант займет важное место в терапии инсомний.

При профилактике негативных проявлений стрессов необходимо учитывать, что изменения в структуре сна проявляются не только в момент наступления стресса, но и на этапе «ожидания» стресса, а также после окончания воздействия стрессового фактора. В связи с этим профилактика должна проводиться на всех трех этапах.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Неспецифические признаки стресса (вне зависимости от его модальности и длительности) проявляются увеличением представленности бодрствования в период сна и нарушением стабильности в поддержании функциональных состояний сна.
Недостаточное функционирование механизмов, «организующих» в первую очередь глубокий медленный сон (дельта-сон), отмечается как в период длительного стресса, так и после окончания стрессового воздействия, что свидетельствует о серьезной функциональной перестройке сомногенных механизмов и, возможно, является предпосылкой для развития инсомнии в будущем.
Нормализация параметров ночного сна с помощью современных фармакологических средств и нелекарственных методов повышает адаптивные возможности человека в условиях стресса и нейтрализует его негативные воздействия.

М. С. Шогенова


Целью нашего исследования было изучение эффективности различных методических подходов к проведению аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) у больных с возможными вариантами течения атопической бронхиальной астмы (БА). Было обследовано 269 пациентов 12–23 лет, из них у 29,4% больных отмечалось легкая степень течения, у 57,2% — средняя и у 13,4% — тяжелое течение атопической БА. Базисное лечение включало использование стандартной фармакотерапии с применением ингаляционных B2-агонистов, пролонгированных теофиллинов, ингаляционных кортикостероидов и гормонов.

Обследовано 269 больных в возрасте от 12 до 23 лет, страдающих атопической БА. Средний возраст больных составил 18,8 ± 9,52 лет. Длительность заболевания к моменту обращения колебалась от 3 до 8 лет, у всех 269 больных основными причинно-значимыми аллергенами являлись бытовые и эпидермальные аллергены. Контрольная группа включала 21 здорового пациента.

В работе использованы клинико-лабораторные, функциональные, инструментальные, клинико-иммунологические и аллергологические методы обследования, которые проводились до и после лечения. Всем больным проводили prick-тесты или скарификационные кожные тесты с неинфекционными аллергенами. Для специфической диагностики и лечения аллергических заболеваний применялись стандартные серийные пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые аллергены, содержащие 10 000 PNU. Уровень специфических IgE в сыворотке крови определялся методом множественной диагностики аллергии с помощью хемилюминесцентного анализатора (MAST CLA-1).

Иммунологическое обследование включало оценку показателей иммунного статуса и проводилось в соответствии с рекомендациями Минздрава СССР (1984) иммунологической лабораторией МЗ КБР и включало: определение количества лейкоцитов в 1 мм; определение количества лимфоцитов в 1 мм (относительные и абсолютные величины); определение Т-лимфоцитов (относительные и абсолютные величины); оценка фагоцитоза (%); определение относительного и абсолютного содержания различных субпопуляций лимфоцитов (в непрямой реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами). Использовалась панель МКА производства ООО «Сорбент» (Москва). Содержание Ig классов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, концентрацию общего IgE в сыворотке крови (МЕ/мл) — методом ИФА с помощью Anthos 2020, наборов «Dr. Fooke» (США). Уровень циркулирующих комплексов в сыворотке крови определялся по реакции с полиэтиленгликолем по Фальку.

Функциональную активность нейтрофилов оценивали микрометодом восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Stuart в модификации Б. С. Нагоева [8].

Исследования уровней цитокинов (ИЛ-4, ИФН-γ) осуществлялись методом твердофазного иммуноферментного анализа, с помощью наборов «CytElisa» (США), «Bender MedSystem» (США).

В зависимости от методических подходов к терапии БА все пациенты были разделены на две группы.

1-ю группу составляли 68 пациентов с атопической БА с типичным течением заболевания, которым проводилась АСИТ смесью бытовых и эпидермальных ВСЭ аллергенов по классической схеме; 2-ю группу — 201 пациент с АБА, которая протекала с клиническими проявлениями вторичной иммунной недостаточностью (ВИН) — хронические рецидивирующие воспалительные заболевания, частые ОРВИ, заболевания ЛОР-органов и др.

По степени тяжести атопическая БА в 1-й группе больных распределялась следующим образом: легкая степень течения — 30,9% (21 человек), средняя степень течения — 57,3% (39 больных), тяжелое течение — 11,8% (8 больных). Клиническая эффективность АСИТ оценивалась по 4-балльной системе в соответствии с GINA 1995. Отличный результат терапии (полная ремиссия) отмечен у 48,5 ± 7,12% (33 больных). У этих пациентов отсутствовали симптомы болезни и потребность в симпатомиметиках короткого действия, воздействие неспецифических раздражителей (холодный воздух, психоэмоциональные и физические нагрузки) не провоцировали обострения БА.

Хорошие результаты лечения (неполная ремиссия) наблюдались у 32,4 ± 8,46% (22 больных). Обострения болезни беспокоили редко, протекали легко, купировались самостоятельно.

Удовлетворительные результаты имели 19,1 ± 2,51% (13 больных). У этих пациентов сохранялись симптомы заболевания, но потребность в медикаментах значительно снизилась.

После курса АСИТ наряду с выраженным клиническим эффектом (p < 0,05) отмечалась положительная динамика функциональных показателей ФВД .



Клиническая эффективность АСИТ зависела и от степени тяжести БА. При легком течении процент отличных и хороших результатов достигал 95,3%, а при среднем течении был ниже — 74,8%.

Средние величины общего lgE в группе АСИТ до лечения составили 401,2 ± 29,8 МЕ/мл, после лечения — 482,8 ± 46,9 МЕ/мл (p < 0,05).

Таким образом, наши исследования подтвердили, что при обычном, неосложненном течении атопического заболевания АСИТ является единственным патогенетическим методом терапии, позволяющим достичь стойкой клинической ремиссии и профилактического эффекта, что согласуется с мнением ряда авторов [2, 3, 4, 7, 10].

Во 2-й группе (201 пациент с атопической БА) получали комбинированную терапию АСИТ+Полиоксидоний. Все больные атопической БА этой группы имели клинические проявления ВИН. Пациенты этой группы часто (до 7–8 раз в году) страдали острыми респираторными заболеваниями, которые приводили к обострению заболевания. Течение инфекций было затяжным, торпидным к антибактериальной и противовоспалительной терапии. Из сопутствующих заболеваний со стороны ЛОР-органов гнойный гайморит и ринит диагностирован у 29,6%. Хронический бронхит выявлен у 59,5%. У 62,7% больных имелись клинические признаки нарушения микробиоценоза кишечника.

По степени тяжести атопическая БА в обследуемой группе распределялась следующим образом: легкое течение — 28,9 % (58 больных), средней степени тяжести — 57,2 % (115 больных), тяжелое течение — 13,9 % (28 больных).

Семейный аллергологический анамнез был отягощен у 63,9%.

Наличие признаков ВИН у пациентов 2-й группы служило основанием для включения в комплексную терапию иммуномодуляторов. В качестве иммуномодулятора мы использовали Полиоксидоний. Нами изучена клиническая эффективность комбинированной АСИТ при трех схемах включения Полиоксидония в комплексную терапию атопической БА.

При 1-й схеме больные получали Полиоксидоний до проведения АСИТ вместе с симптоматической фармакотерапией до достижения фармакологической ремиссии БА.

При 2-й схеме — Полиоксидоний назначали одновременно с курсом АСИТ и базисной фармакотерапией.

При 3-й схеме Полиоксидоний вводили на фоне АСИТ, начиная с разведения 10–2.

При всех трех схемах Полиоксидоний вводили внутримышечно по 6 мг, через день, всего 10 инъекций.

В ходе динамического наблюдения установлено, что наиболее высокая клиническая эффективность достигнута у больных, которым препарат вводился по 1-й и 2-й схемам. Пациенты этих групп успешно переносили инъекции АСИТ и Полиоксидония. Побочных эффектов при проведении комбинированной АСИТ не наблюдалось ни в одной из групп пациентов. Обострения острых интеркуррентных заболеваний и атопической БА на фоне лечения не возникало. Сроки проведения АСИТ в среднем составляли не более 3 мес, что соответствует срокам проведения терапии по классическому методу. У больных, получавших Полиоксидоний по 3-й схеме, т. е. начиная с разведения аллергена 10–2, АСИТ неоднократно прерывалась, из-за присоединения различных инфекций, провоцирующих обострения атопической БА. Сроки выполнения АСИТ достигали 5–6 мес.

Эффективность комбинированной АСИТ + Полиоксидоний оценивалась по динамике клинико-функциональных и иммунологических показателей. Клинические и функциональные показатели оценивались по стандартной 4-балльной системе. Отличный результат отмечался у 113 больных (56,2%), хороший — у 67 (33,4%), удовлетворительный — у 21 больного (10,4%).

Таким образом, отличные и хорошие результаты лечения составили 89,6 ± 2,51%. Отличный эффект заключался в отсутствии клинических симптомов заболевания, потребности в лекарствах и ограничения физической активности. Хороший эффект подразумевал под собой наличие обострений 1–2 раза в год, которые легко купировались бронхолитиками. Удовлетворительные результаты лечения заключались в наличии 1–2 приступов в 1–2 мес и необходимости приема β2-агонистов.

Также нами отмечена динамика изменений иммунологических показателей больных атопической БА в сочетании с ВИН.

После проведенной комплексной терапии мы имели достоверное увеличение числа CD3+ — 60,19 ± 1,12%, CD4+ — 21,0 ± 0,51%, CD8+ — 13,59 ± 0,74%, снижение уровня иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 2,13 ± 0,04 ед и увеличение индекса ЛТИ 6,11 ± 0,11ед. Эти изменения характеризуют восстановление функциональной активности Т-лимфоцитов.

Также нами отмечено изменение показателей гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы у больных с атопической БА во 2-й группе .



После АСИТ у больных, получивших комплексную терапию, повысился уровень IgA, IgM, IgG в сыворотке крови.

Изменения выявлены и в системе нейтрофильного фагоцитоза, что характеризовалось усилением реакции НСТ-теста. Мы изучили содержание уровня цитокинов в сыворотке крови до и после проведения комбинированной АСИТ у больных атопической БА, протекающей в сочетании с ВИН.

Было установлено, что до АСИТ у больных отмечалось высокое содержание ИЛ-4 — 183,1 ± 11,0 пг/мл и низкое ИФН-γ — 34,4 ± 4,57 пг/мл, в сравнении с контрольной группой (ИЛ-4 — 19,24 ± 2,13 пг/мл, ИФН-γ — 65,0 ± 10,4 пг/мл).

После проведенной АСИТ + Полиоксидоний, отмечено достоверное снижение уровня ИЛ-4 и повышение ИФН-γ в сыворотке крови у больных атопической БА. Учитывая, что у Полиоксидония не обнаружена способность индуцировать синтез цитокинов Тh1- и Тh2-клеток: ИЛ-4 и ИФН-γ [9], изменение содержания цитокинов в сыворотке крови до и после лечения связаны с действием АСИТ.


Выводы

При атопической БА, протекающей в сочетании с клиническими и лабораторными признаками ВИН, рекомендовано проведение АСИТ в комбинации с иммуномодуляторами.
Показана высокая клиническая эффективность АСИТ в комбинации с иммуномодулятором Полиоксидонием у больных атопической БА, протекающей в сочетании с ВИН.
Разработаны методические подходы и адекватные схемы включения Полиоксидония в комплексную АСИТ при атопической БА, в зависимости от вариантов клинического течения и степени тяжести БА.
Показано нормализующее влияние комбинированной АСИТ с Полиоксидонием на показатели иммунитета и уровень цитокинов. У больных атопической БА установлена обратная корреляционная связь между уровнем IgE (r = –0,91; p < 0,01), IgG (r = –0,93, p < 0,01), эффективностью терапии (r = –0,76; p < 0,05) и длительностью ремиссии (r = –0,53; p < 0,05). Выявлена обратная зависимость между уровнем ИЛ-4 и ИФН-γ (r = –0,71; p < 0,05). Показано, что чем выше содержание ИЛ-4 в сыворотке крови у больных атопической БА после АСИТ, тем ниже клиническая эффективность терапии (r = –0,93; p < 0,01).

Н. А. Медведева


Содержание железа в организме человека составляет в среднем 4,2 г. Около 75% от его общего количества входит в состав гемоглобина эритроцитов, которые переносят кислород от легких к тканям, 20% железа является резервным (костный мозг, печень, макрофаги), 4% входит в состав миоглобина, около 1% содержится в дыхательных ферментах, катализирующих процессы дыхания в клетках и тканях, а также в других ферментативных структурах. Железо осуществляет свою биологическую функцию, находясь в составе биологически активных соединений, преимущественно ферментов. Железосодержащие ферменты выполняют следующие основные функции:

транспорт электронов (цитохромы);
транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин);
участие в формировании активных центров;
окислительно-восстановительные функции (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы и др.);
транспорт и депонирование железа в плазме крови (трансферрин, ферритин).
Железо обладает несколькими особыми свойствами, которые отличают его от других биологически активных ионов и веществ.

В организме человека нет никаких специальных механизмов для выведения железа. В основном железо выделяется через кожу и кишечник (I. Guinote et al., 2006). Кроме этого, оно теряется также с волосами, ногтями, мочой и потом. Общее количество выделяемого железа у здорового человека (мужчины) составляет около 1 мг в сутки. Такое же количество в норме усваивается из потребляемой пищи (Linder, 1991). Отличие составляет менструальный период, когда потребление должно составлять около 4 мг железа в день. Таким образом, концентрация элемента в сыворотке крови зависит от его всасывания в желудочно-кишечном тракте, от накопления в селезенке, костном мозге и скелетных мышцах (миоглобин), а также от синтеза и распада гемоглобина и выделения его из организма. В пище железо может присутствовать в двух видах — гемовое и негемовое, которые характеризуются разными механизмами всасывания. Гемовое железо (порфириновое кольцо с атомом железа в центре, связанное с 4 атомами азота) в желудочно-кишечном тракте освобождается от белковых цепей и в виде металлопорфирина всасывается энтероцитами кишечника. Там происходит неспецифическое эндосомальное проникновение гема в клетку с последующим его разрушением. Далее, с помощью белковой транспортной системы IREG1, ионы железа окисляются до трехвалентного железа, связываются с трансферрином и покидают энтероцит, выходя в ток крови (Linder et al., 2006). В плазме крови железо перемещается в соединении с этим же белком, который выполняет как функцию депо, так и функцию переносчика. Наличие свободных ионов железа в крови не характерно и является патологией. Всасывание гемового железа происходит в пределах 15–50% (в среднем 20–30%).

Негемовое двухвалентное железо в желудке связывается белком гастроферрином и транспортируется в кишечник. Попадая в двенадцатиперстную кишку и проксимальную часть тощей кишки, железо проникает в энтероцит с помощью неспецифического ионного транспортера DMT1 (Divalent metal transport). Этот протонзависимый переносчик также участвует в транспорте многих других двухвалентных катионов, таких как Mn, Сu и Zn (M. Arredondo еt al., 2006). Кроме того, показано, что этот переносчик может транспортировать и некоторые одновалентные ионы, такие как Cu+1, который образуется при действии аскорбата на Cu+2 (M. Linder et al., 2006). Таким образом, можно предположить, что в зависимости от концентрации этих ионов в диете или мультивитаминной таблетке возможна их конкуренция за транспортер DMT1. При этом имеются данные о том, что существует специфичность переносчика DMT1 по отношению к разным двухвалентным ионам, связанная с их расположением по ходу желудочно-кишечного тракта, что было показано путем транскрипции различных железонезависимых mRNA транспортера DMT1, и конкуренции за переносчик не существует.

В литературе описывается несколько механизмов транспортировки железа внутри энтероцита, основанные главным образом на экспериментах, проведенных на культуре ткани Caco2 (M. Linder et al., 2006). Согласно первой теории, двухвалентное железо, поступившее в энтероцит с помощью транспортера DMT1, доставляется посредством везикул с трансферрином (некоторые отводят ему роль внутриклеточного рецептора) или в свободном состоянии к базолатеральной мембране энтероцита, где присутствует другой транспортер — IREGI/ferroportin/MTP1 (Donovan et al., 2000). Этот транспортер окисляет двухвалентное железо до трехвалентного и транспортирует в кровь, где он соединяется с плазменным трансферрином. Согласно второй теории, внутри энтероцита железо транспортируется, по-видимому, в везикулах вместе с апотрансферрином, который путем эндоцитоза попадает из тока крови в энтероцит (эндо-/экзоцитоз) (Ma et al., 2002). Во время этой транспортировки двухвалентное железо окисляется до трехвалентного и путем экзоцитоза поступает через базилярную мембрану энтероцита в кровь. В этом процессе возможно участие уже упоминавшейся системы IREG. Согласно литературным данным, именно механизм транспорта железа через базолатеральную мембрану энтероцита в кровь является лимитирующим в процессе адсорбции железа (Roy and Enns, 2000). Усвоение неорганического двухвалентного железа обычно происходит в пределах 6–15%.

Негемовое трехвалентное железо может быть восстановлено с помощью ферриредуктазы до двухвалентного железа и усвоено с помощью DMT1. Восстановление трехвалентного железа сильно зависит от кислотности желудочного сока. Невосстановленное железо может всасываться с помощью специфической интегрин-мобифериновой системы IMP. Усвоение трехвалентного железа происходит наименее полно и редко превосходит 4%.

Количество железа, поступающего в эффекторную клетку, куда оно транспортируется с кровью, прямо пропорционально числу мембранных рецепторов. В клетке происходит высвобождение железа из трансферрина. Затем плазменный апотрансферрин возвращается в циркуляцию. Повышение потребности клеток в железе при их быстром росте или синтезе гемоглобина ведет к индукции биосинтеза рецепторов трансферрина и, напротив, при повышении запасов железа в клетке число рецепторов на ее поверхности снижается. Железо, высвободившееся из трансферрина внутри клетки, связывается с ферритином, который доставляет микроэлемент в митохондрии, где он включается в состав гема. Помимо синтеза гема, двухвалентное железо используется в митохондриях для синтеза железосерных центров. В организме человека происходит постоянное перераспределение железа. В количественном отношении наибольшее значение имеет метаболический цикл: плазма — красный костный мозг — эритроциты — плазма. Обычно 70% плазменного железа поступает в костный мозг. За счет распада гемоглобина в сутки высвобождается около 21–24 мг железа, что во много раз превышает поступление железа из пищеварительного тракта (1–2 мг/сут).

Существует выраженная обратная зависимость между обеспеченностью организма железом и его всасыванием в пищеварительном тракте. В основном всасывание железа происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки и отсутствует в подвздошной кишке.

Всасывание железа зависит от следующих причин: возраста, обеспеченности организма железом, состояния желудочно-кишечного тракта, количества и химических форм поступающего железа и прочих компонентов пищи. Для оптимального всасывания железа необходима нормальная секреция желудочного сока. Прием соляной кислоты способствует усвоению железа при ахлоргидрии. В таблице приведены основные вещества, содержащиеся в продуктах питания человека, которые могут активизировать или уменьшать всасывание железа, содержащегося в этих продуктах или мультивитаминной таблетке. Аскорбиновая кислота, восстанавливающая железо и образующая с ним хелатные комплексы, повышает доступность этого элемента так же, как и другие органические кислоты. Она является одним из наиболее сильных стимуляторов всасывания железа. Другим компонентом пищи, повышающим всасывание железа, является «фактор животного белка», в котором содержится миоглобин и гемоглобин. Улучшают всасывание железа простые углеводы: лактоза, фруктоза, сорбит, а также такие аминокислоты, как гистидин, лизин, цистеин, образующие с железом легковсасываемые хелаты.

Самыми сильными ингибиторами, блокирующими всасывание железа, являются фитаты и полифенолы. Фитаты представляют собой форму хранения фосфатов и минералов, присутствующих в зернах злаковых растений, овощах, семенах и орехах. Они активно тормозят всасывание железа, действуя при этом в прямой зависимости от дозы. Всасывание железа снижают такие напитки, как чай, содержащий таннин, а также другие полифенольные соединения, которые прочно связывают этот элемент. Феноловые соединения существуют почти во всех растениях и являются частью системы защиты против насекомых и животных. Поэтому чай применяют для профилактики повышенного усвоения железа у больных талассемией. Большое влияние на усвоение железа оказывают различные заболевания. Оно усиливается при недостаточности железа, при анемиях (гемолитической, апластической, пернициозной), гиповитаминозе В6 и гемохроматозе, что объясняется повышением эритропоэза, истощением запасов железа и гипоксией.

Из перечисленных веществ, которые могут уменьшать всасывание железа, особое внимание обращает на себя ион кальция. Кальций обладает высокой биологической активностью, в значительном количестве содержится в основных продуктах питания и, как правило, присутствует в одной мультивитаминной таблетке с железом.


Таблица. Активаторы и ингибиторы всасывания железа, содержащиеся в пищевом рационе человека

В связи с этим вопрос о возможном влиянии кальция на биодоступность железа изучается длительное время как в экспериментах на животных, так и в исследованиях на людях.

Необходимо отметить, что клеточные механизмы всасывания, т. е. поступления ионов железа и кальция из просвета кишечника в ток крови через энтероциты кишечника, различны. Многочисленными работами было показано, что в этом процессе участвуют различные клеточные транспортеры (J. Hoenderop et al., 2005). Кроме того, имеются данные о том, что кальций уменьшает поступление в организм как гемового (L. Hallberg, 1991), так и негемового железа. Все вместе указывает на то, что кальций может влиять на биодоступность железа, оказывая ингибирующее влияние либо на транспорт его в желудочно-кишечном тракте, либо на связывание с рецепторами, расположенными на апикальной мембране энтероцитов.

В экспериментах на изолированный кишечной петле в условиях in vivo на крысах было показано уменьшение всасывания железа из раствора FeCl2, вводимого непосредственно в петлю при добавлении кальция. Причем эффект зависел от абсолютной концентрации кальция в двенадцатиперстной кишке, а не от молярного соотношения Ca/Fe (Barton et al., 1983). Изучение влияния на клеточный транспорт железа различных солей, содержащих кальций, показало, что наибольший ингибирующий эффект вызывает СаСО3, в то время как эффекты СаSO4 и Na2CO3 присутствуют, но в меньшей степени (Prather, 1992). Эта кальциевая соль, добавленная в количестве 500 мг, способна уменьшить всасывание негемового железа, содержащегося в пищевых продуктах на 32% в случае потребления пищи, не содержащей дополнительные ингибирующие вещества, и на 42% при потреблении продуктов в сочетании с яйцами, кофе и др. (Сook et al., 1991). СaCO3 уменьшает также всасывание железа при совместном использовании их в одной таблетке. В этом случае 300 мг кальциевой соли при совместном употреблении с 37 мг железа, присутствующего в виде FeSO4, уменьшает всасывание железа на 15% (Seligman et al., 1983; Cook et al., 1991).

На добровольцах провели исследования по усвояемости железа при совместном употреблении с кальцийсодержащими продуктами. Усвоение железа определяли радиоизотопным методом с использованием Fe55 и Fe59. Здоровые женщины (21 чел.) потребляли в течение 10 дней дополнительное количество молока и сыра (~ 930 мг кальция в день). Это привело к снижению абсорбции железа на 30–50% (Hallberg, 1995). На основании полученных данных авторы предполагают, что ингибирование всасывания железа происходит на этапе «просвет кишечника — энтероцит».

В исследованиях на людях также изучалось влияние искусственных минеральных добавок: сульфата железа, цитрата и фосфата кальция и др. Работа была проведена на 61 здоровом испытуемом. Для оценки всасывания использовался также двойной радиоизотопный метод. При употреблении цитрата кальция (600 мг) абсорбция железа снижалась на 49%, фосфата — на 62% (Cook et al., 1991). Интересно, что в этом исследовании эффект от применения кальциевых добавок отмечался только на фоне употребления пищи. Вероятно, конкуренция между катионами возникала при заполненном кишечнике. Теоретически возможно, что высокие концентрации кальция могут изменять реологические свойства пищевого комка в просвете верхней части тонкого кишечника (Conrad et al., 1993). На людях также изучалось различие во влиянии кальция на потребление гемового и негемового железа. Так, в исследованиях на 27 добровольцах с применением полного промывания кишечника для измерения степени усвоения железа при использовании кальциевых добавок (450 мг) было показано снижение абсорбции только гемового железа на 20%. В этой работе добавление кальция не влияло на абсорбцию негемового железа (Z. K. Roughead, 2005). В другом исследовании, проведенном на 44 мужчинах и 81 женщине, наблюдали снижение всасывания гемового железа из рациона при добавлении кальция в дозах от 40 до 300 мг. Максимальное снижение наблюдалось при дозе 300 мг и составило 74%. Дальнейшее увеличение содержания кальция до 600 мг не приводило к возрастанию ингибирования иона железа (L. Hallberg et al., 1991). Противоречивые результаты, получаемые в разных работах, связаны, по-видимому, со сложностью воспроизведения точности методических подходов, проводимых на людях.

Во всех приведенных выше исследованиях было показано в той или иной мере уменьшение абсорбции железа в желудочно-кишечном тракте на 20–60% при совместном употреблении с кальцийсодержащими продуктами в ходе однократного приема пищи или таблетированных препаратов. Характерно, что использованные дозы кальция не превышали дневную норму взрослого человека (во всех описанных случаях суммарное поступление кальция за сутки было меньше 1000 мг). Однако непосредственный механизм антагонистического влияния кальция на всасывание железа остается неясным.

Серия исследований, проведенных на добровольцах при длительном совместном приеме пищи, содержащей определенное количество железа и кальция, не позволила получить однозначного ответа о влиянии иона кальция на биодоступность железа, а главное — на уровень гемоглобина у этих испытуемых. Часто эффект выявлялся (ингибирование составляет 19%), но был статистически недостоверен (Reddy et al., 1997). По-видимому, длительные исследования на людях осложняются контролем над соблюдением диеты и составлением диеты для контрольной группы (S. R. Lynch, 2000).

Анализ литературы позволяет заключить, что экспериментальные исследования на животных и работы, проведенные на испытуемых, подтвердили, что ионы кальция способны уменьшать уровень всасывания железа. Степень выявления эффекта зависела от используемых методических подходов, которые в разных работах отличались друг от друга, и это затрудняет интерпретацию результатов. Однако возможность таких взаимодействий может быть наиболее актуальна и должна безусловно учитываться для людей, страдающих железодефицитными состояниями (анемии) или входящих в группу риска по этому состоянию (дети, беременные и т. д.). Для лечения и профилактики таких состояний необходимо увеличить потребление железа, как за счет соблюдения соответствующей диеты, так и с помощью минеральных добавок. Но следует помнить, что эффективность этих мер может значительно снижаться на фоне потребления диетического кальция или кальцийсодержащих витаминных комплексов. Ограничивать потребление кальция не желательно, поскольку во многих случаях (беременность, возраст 12–18 лет) существует повышенная потребность в обоих элементах. Выходом из ситуации может служить раздельное применение кальция и железа. Экспериментальные данные показали, что интервал между приемом кальция и железа даже в 4 ч исключает эффект ингибирования (A. Gleeprup et al., 1993). Помимо этого, во время приема препарата железа стоит воздержаться от употребления любых продуктов, содержащих кальций, т. е. требуется исключить весь спектр молочной продукции, а также зеленые части растений.

В данном случае удобно применять витаминно-минеральные комплексы, которые заранее предусматривают раздельное употребление железа и кальция. И это не единственное сочетание жизненно важных микронутриентов, проявляющих антагонистические свойства. Таким образом, грамотное разделение компонентов витаминно-минеральных комплексов по времени приема является необходимым условием эффективности их применения.

В. П. Авдошин, М. И. Андрюхин, С. А. Пульбере


Современные научные достижения хирургии, травматологии и анестезиологии позволяют значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией после таких операций, чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникшую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 6–10 ч после операции [16].

Данное осложнение встречается, по данным ряда авторов, от 2 до 60% после хирургических вмешательств [13–15, 17, 18, 20]. На развитие ОЗМ оказывают влияние многие факторы, препятствующие нормальному оттоку мочи, такие как: механическая обструкция (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы — ДГПЖ); динамическая обструкция (вследствие повышенного мышечного тонуса), нарушение иннервации стенки мочевого пузыря (возможно и как результат лекарственной терапии) и др. [12]. Нередко ОЗМ возникает после оперативных вмешательств, причем не только у больных, страдающих ДГПЖ. Механизм ПЗМ связывают со снижением внутрипузырного давления на 20–40% в горизонтальном положении; с выключением из акта мочеиспускания мышц передней брюшной стенки; с рефлекторным воздействием перенесенной операции на сократительную способность мочевого пузыря; с отрицательным влиянием общей, эпидуральной, спинно-мозговой анестезии и лекарственных препаратов (миорелаксантов, наркотических анальгетиков). Особенно часто ОЗМ наблюдается после проктологических операций. Причинами этого являются денервация мочевого пузыря во время мобилизации прямой кишки, нарушение нормального анатомического расположения мочевого пузыря с его смещением кзади, кровоизлияния в стенку мочевого пузыря. В. И. Кныш и соавторы провели исследование частоты и причин развития атонии мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. По мнению авторов, причиной атонии мочевого пузыря после подобных операций служит его прогрессирующая дисфункция в результате нарушения парасимпатической иннервации и развития посттравматического перицистита. Частота возникновения послеоперационной ОЗМ у подобных пациентов зависит от объема оперативного вмешательства и является достоверно более высокой после наиболее травматичной операции — брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [7].

По данным W. E. Varger [19], после операций по поводу рака прямой кишки ишурия возникает в 13–32% наблюдений. З. С. Вайнберг [3, 11] наблюдал ОЗМ у 44,5% больных после операций по поводу геморроя, полипов и трещин прямой кишки.

Больные с повреждениями опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест по численности среди поступивших в стационар в экстренном порядке. Длительная иммобилизация у таких больных ведет к венозному застою в органах малого таза и отеку предстательной железы. С учетом того, что оперативные вмешательства на нижних конечностях производятся преимущественно под эпидуральной или спинальной анестезией, риск развития ОЗМ в раннем послеоперационном периоде крайне высок, что обусловлено блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей. Также возникают нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, выражающиеся в повышении артериального давления, нарушениях ритма сердца, ограничении экскурсий диафрагмы и снижении глубины дыхания. Переполнение мочевого пузыря способствует нарушению функции поджелудочной железы и печени, развитию пареза кишечника [4].

Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ, считается катетеризация мочевого пузыря — быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Интермиттирующая катетеризация позволяет ликвидировать ПЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных с ДГПЖ. Эффективность катетеризации ниже у больных старше 75 лет, при емкости мочевого пузыря свыше 1000 мл и при внутрипузырном давлении менее 35 см вод. ст. [12].

Однако даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевыводящих путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности [5]. При ишурии нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, что грозит развитием острого гнойно-воспалительного процесса. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (17%), и это повышает опасность возникновения острого пиелонефрита. Снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез [10]. В результате у пациентов с острой задержкой мочеиспускания может возникнуть почечная недостаточность [1, 2, 6, 8].

Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является назначение α-адреноблокаторов, которые блокируют действие катехоламинов на α1-адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи. Кроме того, α1-адреноблокаторы воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии [9].

Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационный период приводит к снижению частоты развития ПЗМ, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы. Кроме того, под воздействием боли и стресса, которые пациент испытывает при операции, повышается стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к инфравезикальной обструкции. Последней способствует подавление рефлекса мочеиспускания после спинномозговой анестезии. Антагонисты α1-адренорецепторов могут предотвратить развитие инфравезикальной обструкции, связанной с повышением активности симпатической нервной системы, и, таким образом, уменьшить риск развития острой задержки мочеиспускания. Препарат теразозин (Сетегис) является производным хиназолина, селективным и конкурентным антагонистом α1-адренорецепторов, отвечающих за сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы, ее капсулы, проксимального отдела уретры и основания мочевого пузыря. Данный эффект приводит к уменьшению симптомов инфравезикальной обструкции. Кроме того, отличительной особенностью теразозина является его гипотензивный эффект в дозе 5 мг, вследствие снижения периферического сопротивления за счет блокады α1-адренорецепторов.

В урологической клинике РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы в течение 2004–2006 гг. проведено исследование по оценке эффективности применения α1-адреноблокатора теразозина (Сетегиса) в дозировке 5 мг в качестве средства профилактики нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата и у больных с патологией прямой и толстой кишки и сопутствующей ДГПЖ.

Открытое сравнительное исследование проведено на 86 пациентах, поступивших в травматологическое отделение больницы по поводу травм опорно-двигательного аппарата и 66 пациентах колопроктологического отделения с соответствующей патологией и сопутствующей ДГПЖ, которым планировалось оперативное лечение. Из группы исследования исключены пациенты, которым производились операции на мочевом пузыре, простате, уретре, принимавшие α1-адреноблокаторы в анамнезе, а также пациенты с инфекцией мочевыводящих путей.

По возрасту распределение пациентов было следующим: в основной группе количество пациентов от 50 до 59 лет составило 22 человека (27%), от 60 до 69 лет — 36 (44%), от 70 до 79 лет — 24 человека (29%). В контрольной группе распределение по возрасту было следующим — от 50 до 59 лет — 24 больных (34%), от 60 до 69 лет — 27 человек (39%) и от 70 до 79 лет 19 (27%) человек.

Диагноз ДГПЖ устанавливался на основании жалоб, пальцевого ректального исследования, шкалы IPSS, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, ТРУЗИ с определением объема предстательной железы и данных урофлоуметрии. По результатам ТРУЗИ распределение пациентов по объему предстательной железы в основной и контрольной группах было следующим (табл. 1).

У 61 пациента основной (74 %) и 51 пациента (73%) контрольной группы имела место гипертоническая болезнь с уровнем артериального давления от 140/90 до 180/100 мм рт. ст., получавших до поступления в стационар гипотензивную терапию.

Оперативному лечению, проводившемуся под спинальной или эпидуральной анестезией, были подвергнуты все 152 пациента.

Пациенты с травматологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 47 пациентов, из которых 22 (47 %) имели перелом шейки бедра (из них у 15 (32%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 7 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости), у 14 (30%) — перелом костей голени с последующим проведением остеосинтеза костей голени, у 11 (23%) — перелом бедра (с проведением остеосинтеза бедренной кости). Всем пациентам проводилось скелетное вытяжение или иммобилизация в предоперационном периоде. Все пациенты этой группы в течение 5 сут перед и 10 сут после операции принимали препарат теразозин (Сетегис) в дозе 5 мг однократно на ночь.

Контрольную группу составили 39 пациентов: у 13 (33%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 6 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости, у 11 (28%) — остеосинтез лодыжки, у 9 (24%) — остеосинтез бедренной кости.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе больных, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции препарат Сетегис в дозе 5 мг не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. У одного пациента, страдающего ДГПЖ, развилась задержка мочеиспускания, которая разрешилась однократной катетеризацией мочевого пузыря. В то же время из 39 пациентов контрольной группы, не получавших препарат Сетегис в пред- и послеоперационном периодах, у 6 (15%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился ОЗМ, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5 сут на фоне приема Сетегиса и антибактериальной терапии, после чего у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Двум пациентам (5%) произведена троакарная цистостомия в связи с отсутствием самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера. Результаты исследования показали, что при контрольном измерении объема остаточной мочи у больных основной группы отмечалось его достоверное снижение после окончания приема Сетегиса, по сравнению с контрольной (табл. 2).

Результаты оценки состояния больного с ДГПЖ по международной шкале симптомов (IPSS) до начала исследования показали, что средний балл у обследуемых пациентов составил 22,1. Через 2 нед приема препарата теразозин (Сетегис) у пациентов основной группы он снизился до 16,3, тогда как в контрольной группе составлял 21,6.

Пациенты с колопроктологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 35 пациентов, контрольную группу — 31 пациент (табл. 3). Возраст пациентов в среднем составил 65 лет.

Результаты обследования 79 пациентов с колопроктологическими заболеваниями и сопутствующей ДГПЖ представлены в табл. 4.

Оперативному лечению были подвергнуты все 66 пациентов. 21 пациенту (32%) была произведена геморроидэктомия, 16 (24%) — иссечение трещины и дозированная задняя сфинктеротомия, 4 (6%) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с сигмостомией, 6 (9%) — брюшно-анальная резекция прямой кишки, 5 (8%) — электрорезекция опухоли прямой кишки, 8 (12%) — передняя резекция сигмовидной кишки, 6 (9%) — резекция сигмы и анастомоз. Операции по поводу геморроя и анальных трещин осуществлялись под внутривенной анестезией, операции на прямой и сигмовидной кишке — под комбинированным обезболиванием — эпидуральной и внутривенной анестезией.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции Сетегис в дозе 5 мг, не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 31 пациента контрольной группы, не получавших препарат в пред- и послеоперационном периодах и перенесших операции на прямой и сигмовидной кишке, у 4 (13%) в раннем послеоперационном периоде отмечалась острая задержка мочеиспускания, которая потребовала катетеризации мочевого пузыря в течение 4 сут. При этом 1 пациенту, в связи с невосстановившимся самостоятельным мочеиспусканием, была произведена троакарная цистостомия.

Назначение препарата Сетегис привело к снижению суммарной оценки IPSS на 29% к уменьшению количества остаточной мочи на 41% и к увеличению максимальной скорости потока мочи на 57%.

При анализе динамики артериального давления у всех исследуемых пациентов нами отмечено, что у пациентов основной группы страдающих гипертонией, на фоне приема препарата Сетегис в дозе 5 мг отмечалось минимальное, статистически значимое снижение систалического/диастолического давления, в среднем на 5,4/3,3 мм рт. рт., тогда как у пациентов контрольной группы, страдающих гипертонией, достоверного снижения артериального давления отмечено не было. Частота сердечных сокращений не менялась в обеих группах.


Заключение

Назначение препарата Сетегис 5 мг пациентам с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки в течение 5 сут перед и 10 сут после операции в дозировке 5 мг однократно является не только эффективным и обоснованным, так как на фоне приема препарата достоверно уменьшаются динамические и ирритативные симпотомы заболевания предстательной железы, но и экономически целесообразным.

Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки предотвращает развитие нарушений мочеиспускания вплоть до развития острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем не требуется катетеризация мочевого пузыря и, как следствие, предотвращается инфицирование мочевых путей, а следовательно, сокращаются сроки пребывания в стационаре.

Кроме того, препарат теразозин (Сетегис) является препаратом выбора среди α1-адреноблокаторов при лечении больных ДГПЖ с сопутствующей гипертонической болезнью, так как обладает небольшим гипотензивным эффектом у этой категории пациентов.

Учитывая полученные нами результаты при обследовании пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата и паталогиями прямой и толстой кишки в пред- и послеоперационном периоде, можно предположить, что аналогичный эффект будет получен у больных, страдающих ДГПЖ, в пред- и послеоперационном периоде с другой хирургической паталогией.

Н. А. Шостак, Е. И. Шмидт, Н. М. Бабадаева, З. А. Прозоровская, Л. Н. Денисов


Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота РА в России составляет в популяции 0,8%. РА является хроническим прогрессирующим заболеванием, при котором через 10–15 лет от начала болезни примерно 90% пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становятся полными инвалидами [6]. Остеоартроз рассматривается как болезнь, при которой происходит нарушение процессов восстановления и разрушения ткани, прежде всего в хряще, в кости, расположенной под хрящем, и окружающих сустав тканях: капсуле сустава, связках, мышцах. По данным ВОЗ, остеоартрозом болеет 4% населения земного шара, а в 10% случаев он является причиной инвалидности, вызывая ухудшение качества жизни больных и значительные финансовые затраты как со стороны больного, так и общества в целом.

Согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR) и EULAR все лекарственные средства для лечения остеоартроза классифицируют как влияющие на симптомы болезни либо как структурно-модифицирующие, т. е. способные изменять течение болезни [1].

Однако традиционно ведущее место в медикаментозной терапии остеоартроза и РА занимают НПВП. Их длительное применение приводит к развитию целого ряда серьезных побочных действий различных органов и систем: со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВС-индуцированные гастропатии), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия), почек (лекарственная нефропатия) [8].

В связи с этим в последние годы достаточно большое внимание уделяется применению альтернативных методов лечения остеоартроза и РА, в том числе фитотерапии. Фитотерапия довольно широко используется в клинической практике во всех областях медицины, несмотря на отсутствие четких показаний и противопоказаний к ее применению [9, 10]. Часто назначение фитопрепаратов необоснованно, достаточно редко проводятся клинические испытания, которые могли бы подтвердить их эффективность. На российском рынке продается много лекарств растительного происхождения, нередко зарубежного производства. Многие из них не прошли клинических исследований, обладают рядом побочных действий на организм пациента. На фоне такого положения несомненный интерес представляет отечественный фитопрепарат — настойка корневищ сабельника болотного, растения, используемого в медицине при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата как воспалительного, так и дегенеративного генеза.

Корневища сабельника болотного содержат следующие группы биологически активных компонентов: дубильные вещества, витамины (аскорбиновую кислоту, каротин), растворимые сахара и полисахариды, флавоноиды, различные макро- и микроэлементы, благодаря которым реализуются противовоспалительное, антиоксидантное, спазмолитическое, диуретическое и другие эффекты [2, 3].

Таким образом, многокомпонентный состав настойки сабельника и разнообразный механизм действия послужили основой для ее применения в лечении ревматических заболеваний.

В статье представлены данные, полученные в трех центрах: кафедра факультетской терапии РГМУ, Московский городской ревматологический центр и ревматологическое отделение городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова. Координация исследования проводилась Институтом ревматологии РАМН.

Целью данного исследования явилась оценка эффективности двухмесячной терапии Cабельника настойкой на фоне лечения диклофенаком у пациентов с остеоартрозом и РА (основные группы) в сравнении с эффективностью диклофенака в группах контроля, а также изучение безопасности и развития нежелательных явлений.

В исследование были включены 60 больных остеоартрозом в возрасте 50–75 лет, разделенных рандомизированно на две группы по 30 больных. Диагноз гонартроза устанавливался в соответствии с критериями остеоартроза (ACR). Пациенты имели 2–3-ю рентгенологическую стадию заболевания по Kellgren—Laurence, выраженный болевой синдром (интенсивность боли при ходьбе более 40 мин по визуальной аналоговой шкале ВАШ); регулярно принимали диклофенак в течение последнего месяца. Все больные подписали согласие на участие в исследовании. Эффективность терапии оценивалась по общепринятым современным критериям: индексу WOMAC, болям в покое и движении (по шкале ВАШ), оценке эффективности врачом и больным, потребности в приеме НПВП.

В основной группе назначалась Cабельника настойка по 1 ч. л., предварительно разведенная в 1/3 стакана воды, 2 раза в день до еды и 100 мг диклофенака в течение 2 мес. В контрольной группе больные принимали только диклофенак в дозе 100 мг. При показаниях его доза могла снижаться или увеличиваться, в зависимости от характера болей и симптоматики болезни.

Больные РА также были разделены на две группы по 30 больных в каждой. Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями ACR (1987), эффективность терапии оценивалась по динамике болевого синдрома (по шкале ВАШ), индексу активности (по шкале DAS28), который включает следующие показатели: число болезненных суставов, число воспаленных суставов, оценку эффективности лечения пациентом и врачом, уровень СОЭ, а также потребность в диклофенаке. Cабельника настойка назначалась в аналогичной дозе в течение 2 мес. Снижение или увеличение дозы диклофенака также зависело от выраженности суставного синдрома.

Статистический анализ проведен с использованием общепринятых методик.


Результаты

Демографические данные больных остеоартрозом обеих групп были следующими: средний возраст пациентов составил 63 года; распределение по Rg-стадиям: 1-я стадия — 5 пациентов, 2-я — 30, 3-я — 25.

Больные обеих групп были сопоставимы по всем указанным показателям.

Отмечена статистически достоверная положительная динамика болевого синдрома при движении в группе больных на фоне комбинированной терапии (с 86,03 до 42,14 мм; р = 0,0001) по сравнению с группой контроля (с 86,83 до 52,00 мм; р = 0,0037). Оценка динамики боли при пальпации суставов также выявила превосходство терапии Cабельника настойкой и диклофенаком, нежели только диклофенаком.

Основным критерием оценки эффективности терапии остеартроза является индекс WOMAC, который включает оценку уровня болей, длительности утренней скованности, а также функциональной способности суставов.

У больных, которые применяли комбинированную терапию диклофенаком с Cабельника настойкой, наблюдалась выраженная положительная динамика болевого синдрома (с 267,76 до 187,64 мм; р = 0,0063), что практически совпало с данными, полученными при оценке болевого синдрома по шкале ВАШ. В группе больных, леченных только диклофенаком, изменения были менее значимыми (р = 0,012).

Аналогичным образом изменялись показатели утренней скованности: на фоне терапии Cабельника настойкой с диклофенаком отмечалось достоверное уменьшение скованности в пораженных суставах по мере увеличения длительности приема (р = 0,006), по сравнению с больными в контрольной группе, принимавшими только диклофенак (р = 0,05).

Функциональная способность суставов значительно увеличилась на фоне комбинированного лечения (р = 0,022) по сравнению с монотерапией диклофенаком (р = 0,509).

Преимущество терапии Cабельника настойкой нашло отражение в показателях суммарного индекса WOMAC, снижение которого с 1206,9 до 857,2 мм (р = 0,0071) отмечено в основной группе, тогда как в контрольной группе лишь с 1328,7 до 1103,9 мм (р = 0,4175).

Исследование завершили 28 и 26 больных основной и контрольной групп соответственно.

По мнению врачей, результаты комбинированной терапии оказались положительными: улучшение отмечено у 13 пациентов (46,4%), удовлетворительный результат — у 11 (39,3%). Ухудшение наблюдалось у 4 больных (14,3%). В группе, леченных только диклофенаком, только у 2 пациентов (7,7%), по мнению врача, отмечено улучшение, удовлетворительный результат получен у 18 пациентов (69,2%), ухудшение — у 6 (23,1%).

Средняя доза диклофенака, используемая больными остеоартрозом по показаниям, в основной группе составила 68,9 ± 36,3 мг на время 3-го визита и 66,0 ± 36,3 мг в конце исследования, тогда как в контрольной группе средняя доза диклофенака составила 98,1 ± 21,0 мг на время 3-го посещения и 90,3 ± 21,8 мг в конце 8-й недели.

Нежелательные явления, вызвавшие отмену препаратов, возникли в основной группе (леченных Cабельника настойкой и диклофенаком) у 2 пациентов (6,7%), а в контрольной группе — у 4 (13,4%). Больные основной группы выбыли из исследования из-за аллергических реакций, в контрольной — из-за возникшей язвы желудка и диспепсии.

Пациенты с РА также были разделены на две группы. Средний возраст составил 55 лет; функциональный класс I фиксировался у 11 пациентов, II — у 41 пациента и III — у 8; индекс активности был 5,63.

Больные обеих групп были сопоставимы по указанным параметрам, однако в основной группе преобладали больные с большим числом пораженных и болезненных суставов и с функциональной недостаточностью II–III степени.

Положительная динамика болевого синдрома наблюдалась на 30-й день терапии настойкой сабельника и диклофенаком. Отмечено снижение боли с 57,86 ± 14,54 до 50,62 ± 22,13 мм (по шкале ВАШ) и на 60-й день терапии уровень боли составил 46,11 ± 22,35 мм. В противоположность этому в контрольной группе четкой положительной динамики выявлено не было.

Индекс активности DAS28 статистически достоверно снизился на терапии Cабельника настойкой в комбинации с диклофенаком с 5,63 ± 0,069 до 4,8 ± 0,88 (р = 0,001). В группе контроля индекс активности DAS28 снизился к последнему визиту с 5,63 ± 0,63 до 5,17 ± 1,02 (р = 0,05).

Средняя доза диклофенака, используемая больными по показаниям, в основной группе составила 86,2±32,4 мг на время 3-го визита и снизилась до 81,4±39,5 мг (тест Крускалл—Уоллеса (3,116) = 9,22, р = 0,026). В группе больных, получавших диклофенак, средняя доза была 108,6 ± 23,4 мг на время 3-го визита и осталась практически такой же на время 4-го — 105,3±24,8 мг (тест Крускалл—Уоллеса (3,117) = 2,77, р = 0,427).

Хороший эффект на 60-й день комплексной терапии, по мнению пациентов, достигнут у 16 пациентов (53,3%), в контрольной группе только у 4 (13,3%). По оценке врача хорошие результаты получены у 15 пациентов (50,0%) в основной и у 4 (13,3%) в контрольной группе.

Нежелательные побочные эффекты в основной группе больных наблюдались у 20% пациентов (диспепсия, повышенное АСАТ, АЛАТ, обострение РА). Отмена препарата потребовалась у 4 больных. В контрольной группе побочные эффекты зарегистрированы у 33,4% пациентов (диспепсия, обострение язвенной болезни, болевого синдрома, нарастание отеков). У 5 больных лечение диклофенаком было прекращено.


Выводы

Клиническая эффективность терапии комбинацией Cабельника настойки и диклофенака оказалась статистически более значимой по сравнению с терапией только диклофенаком у больных РА и остеоартрозом.

Комбинированная терапия по обезболивающему и противовоспалительному действию превосходит монотерапию диклофенаком.

Сочетанное лечение Cабельника настойкой и диклофенаком в основных группах позволило значительно снизить к 4-му посещению среднесуточную дозу диклофенака по сравнению с контролем: при РА — с 105,3 до 81,4 мг в сутки, при остеоартрозе — с 90,3 до 66,0 мг в сутки.

Прием Cабельника настойки способствовал уменьшению числа побочных явлений, особенно со стороны ЖКТ.

Полученные результаты позволяют рекомендовать применение Cабельника настойки как в качестве комбинированной, так и в виде монотерапии больных воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов.

Е. Ю. Радциг, Н. В. Ермилова, Н. В. Сапаева, М. Р. Богомильский


Ринит может быть как первым симптомом острой респираторной инфекции, так и самостоятельным заболеванием. Известно, что острая инфекционная патология составляет 90% всех болезней респираторного тракта. Так, в 2000 г. зарегистрировано 199 850 случаев острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и гриппа на 100 000 детского населения России среди детей первых 3 лет жизни [1, 2]. Наиболее часто болеют дети от 6 мес до 6 лет (4–8 заболеваний в год).

В первые часы заболевания установить этиологически значимый фактор достаточно сложно, а самочувствие пациента диктует необходимость начала симптоматической терапии. Наиболее распространенным методом ее является введение деконгестантов в форме капель или спреев. Однако эти способы имеют ряд недостатков. Прежде всего они отрицательно влияют на функцию мерцательного эпителия, резко ухудшают мукоцилиарный клиренс, а при длительном применении приводят к его угнетению [3]. Происходит это еще и потому, что обычно вводится избыточное количество препарата, которое не является необходимым для сокращения отека слизистой оболочки носа и ликвидации обструкции. Терапия деконгестантами должна ограничиваться 5–7 днями, так как более длительное их применение может привести к парезу сосудов полости носа или аллергической реакции.

В последние годы отмечается увеличение частоты отравлений сосудосуживающими каплями по сравнению с другими лекарственными средствами. Остановимся на этом более подробно, так как многие медицинские работники и родители традиционно считают, что сосудосуживающие капли оказывают только местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и являются относительно безвредными. По некоторым данным [4], отравления деконгестантами составили в среднем 23% от всех медикаментозных интоксикаций и их число ежегодно увеличивается. Если в 2000 г. лишь у 4,5% детей с отравлениями причиной было использование деконгестантов, то в 2004 г. — 26%. Почти все дети были раннего и младшего школьного возраста. Одной из причин этого можно считать незрелость механизма возврата адреномиметиков в пресинаптическое окончание и недостаточную активность инактивирующих ферментов. Это приводит к увеличению концентрации деконгестантов в крови и появлению симптомов отравления. Полное созревание механизмов синтеза, захвата, депонирования и инактивации катехоламинов происходит только к 6–8-му году жизни [5], поэтому у старших детей и взрослых почти не бывает передозировки деконгестантов. Подтверждается это и осенне-зимним всплеском отравлений деконгестантами, совпадающим с подъемом заболеваемости ОРВИ. Анализ историй болезни показал, что причинами отравления были передозировка деконгестантов, их бесконтрольное применение и использование «взрослых» дозировок в педиатрической практике. Относительная площадь слизистой оболочки полости носа у детей значительно меньше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку полости носа грудного ребенка «стандартного» количества сосудосуживающего средства он получает дозу в 30 раз выше, чем взрослый, в пересчете на 1 кг массы тела. Причинами бесконтрольного использования сосудосуживающих капель являются: незнание родителей о побочном действии этих медикаментов, их широкая доступность вследствие безрецептурной продажи, отсутствие должного контроля за применением сосудосуживающих капель со стороны медицинских работников.

При анализе клинических проявлений установлена двухфазность течения отравления деконгестантами. В первой фазе действия альфа-адреномиметиков отмечались общая слабость, тошнота, рвота, головокружение, головная боль, беспокойство и чувство страха. У детей определялась умеренная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов), тахикардия (усиление сократительной способности миокарда и повышение артериального давления). При нарастании концентрации деконгестантов в крови развивалась вторая фаза с типичными симптомами отравления: мышечная гипотония, усиление бледности кожных покровов, снижение температуры тела, брадикардия и др. Поэтому желательно ограничивать использование деконгестантов у детей первых лет жизни.

В связи с этим одним из альтернативных вариантов симптоматического лечения острого насморка являются ингаляции эфирными маслами.

У этого метода имеется ряд положительных сторон:

безопасность и удобство, позволяющие использовать его у детей всех возрастных групп;
максимально физиологичное введение лекарственного вещества — вместе с вдыхаемым воздухом;
прямое действие на слизистую оболочку органов дыхания, купирование застойных и воспалительных реакций;
смягчающее действие микрочастиц масла на слизистые оболочки;
возможность избежать раздражения слизистой и мацерации кожных покровов, развивающегося при длительном применении лекарственных средств в полости носа.
Одним из таких препаратов является комплексный препарат Олбас с подобранными в определенной концентрации эфирными маслами для ингаляционного пассивного введения в полость носа при вдохе. В состав его входят натуральные чистые эфирные масла растительного происхождения:

мятное (без ментола) 34,45% (оказывает болеутоляющий, дезодорирующий и легкий антисептический эффект);
эвкалиптовое — 35,45% (один из сильнейших антисептиков в группе эфирных масел, широко используется в составе различных ингаляций, применяемых при респираторных инфекциях верхних дыхательных путей, оказывает иммуностимулирующее действие);
каепутовое — 18,50% (обладает высокой бактерицидной активностью по отношению к St. аureus, противовоспалительной активностью и тонизирующим эффектом);
винтергриновое (гаультерии лежачей или зимолюбки) — 3,70% (оказывает противовоспалительный и тонизирующий эффект);
можжевеловое — 2,70% (оказывает противомикробное действие);
гвоздичное — 0,10% (оказывает антисептическое и болеутоляющее действие).
Препарат содержит также 4,10% левоментола.

Клиническому применению предшествовали исследования [6–8], целью которых было изучение бактериостатического и бактерицидного эффектов масла Олбас на микрофлору верхних дыхательных путей и оценка возможности развития этих свойств при ингаляционном способе введения [6].

Для этого in vitro определялась бактерицидная и бактериостатическая концентрация масла Олбас в отношении 40 основных патогенов и грибов рода Candida. Экспериментально установлено, что бактериостатический эффект препарата Олбас на патогенные микроорганизмы, обитающие в дыхательных путях, в 1,5 раза слабее, чем бактерицидный. Уничтожение микроорганизмов в верхних дыхательных путях отмечалось уже при применении препарата Олбас ингаляционно в концентрации 1,25%. Подтверждена активность масла Олбас в отношении таких патогенов, как грамположительные (S.aureus, S.рneumonia, St.pyogenes) и грамотрицательные (E.coli,Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, P.aeroginosa, H. Influenzae) бактерии. Исследования, проведенные Kedzia и соавт., выявили, что после 14-дневного применения масла Олбас происходит элиминация вышеупомянутых патогенов, что подтверждается результатами микробиологического исследования (мазки из полости носа и носоглотки).

Исследования на здоровых добровольцах [7] позволили авторам установить, что масло Олбас не оказывает негативного влияния на обонятельную и мукоцилиарную функции и хорошо переносится в подавляющем большинстве случаев. Исследования эффективности масла Олбас у взрослых при остром рините на фоне ОРВИ показало [8], что признаки острого ринита (выделения и заложенность носа) полностью исчезли у 64,3% на 7-й день лечения. У 35,7% сохранялись незначительные выделения из носа.

Нами в клинике ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ была оценена эффективность масла Олбас при острых ринитах у 30 детей в возрасте от 2 до 14 лет. Всем больным проводились: общая оценка состояния больного, ЛОР-осмотр, включая ринофарингоотоскопию, оценка симптомов ринита по 3-балльной шкале (0 – отсутствие симптома, 3 — симптом выражен максимально). Препарат Олбас назначали в виде ингаляций (2–3 капли препарата на марлю или вату) 3 раза в день в качестве монотерапии.

Через 7 дней приема препарата симптомы ринита отсутствовали у 13 больных (43,3%), и продолжения терапии не потребовалось. У 15 детей (50%) сохранялись симптомы ринита, требующие назначения дополнительной медикаментозной терапии.

По оценкам врачей, эффективность препарата Олбас как средства для монотерапии острых ринитов оценена как отличная в 17%, хорошая — в 45%, удовлетворительная — в 38% случаев.



Таким образом, эффективность препарата составила 43,3%, что позволяет рекомендовать его и как средство для монотерапии, и как средство для комплексной терапии острого ринита. У 2 детей (6,7%) отмечены побочные явления на фоне приема препарата (чихание, жжение в носу, слезотечение; покраснение кожи носогубного треугольника, усиление выделений из носа).

Таким образом, мы полагаем, что подобный комплекс эфирных масел обладает достаточной эффективностью при острых ринитах у детей и лишен одновременно отрицательных свойств сосудосуживающих препаратов, вводимых в виде капель или спреев в носовую полость. Важным является отсутствие ограничения длительности курса препарата Олбас при ежедневном применении.

О. П. Дубская, Л. А. Бондаренко, Г. А. Черных


До настоящего времени не сформировалось единое представление об этиологии и патогенезе токсикозов. Не обсуждается только один этиологический момент — наличие беременности (плодного яйца). Существует множество теорий, объясняющих механизм развития раннего токсикоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. В патогенезе раннего токсикоза ведущую роль играет нарушение функционального состояния центральной нервной системы. В ранние сроки беременности симптомы раннего токсикоза проявляются расстройством функции ЖКТ. Пищевые рефлексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области головного мозга. Поступающие в эту область от периферийных рецепторов афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторах матки, либо в проводящих путях), возможны также нарушения и в самих центрах диэнцефальной области, способных повлиять на характер ответных эфферентных импульсов. При нарушенной чувствительности диэнцефальной области быстро наступает изменение рефлекторных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слюнотечение (саливация), рвота [1].

Выделяют часто встречающиеся (тошнота и рвота беременных, головокружение, слюнотечение) и редкие формы раннего токсикоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, бронхиальная астма беременных).

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50–60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8–10% из них. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести: I — легкая, II — средняя и III — тяжелая.

При I степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается до 5 раз в сутки, чаще после еды, иногда натощак. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная теряет в массе не более 3 кг, температура тела остается в пределах нормы. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной, частота пульса не превышает 80 уд./мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови — без патологических изменений.

При II степени общее состояние женщины заметно нарушается: рвота наблюдается от 6 до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи, потеря массы тела составляет от 2 до 3 кг за 1,5–2 нед. Возможна субфебрильная температура. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Тахикардия — до 90–100 уд./мин. Артериальное давление может быть незначительно снижено. Ацетонурия наблюдается у 20–50% больных.

При III степени тяжести (чрезмерная рвота) общее состояние женщины резко ухудшается. Рвота бывает до 20–25 раз в сутки, иногда при любом движении больной. Нарушается сон, развивается адинамия. Потеря массы тела достигает до 8–10 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими, язык обложен. Повышается температура тела (37,2–37,5 оС). Тахикардия — до 110–120 уд./мин, артериальное давление снижается. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим изменениям. Нарушаются все виды обмена веществ. Суточный диурез снижен, наблюдаются ацетонурия, нередко белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, что связано с обезвоживанием организма. В биохимическом анализе крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение креатинина.

Основные симптомы, характеризующие степень тяжести рвоты, представлены в таблице.

Проявления раннего токсикоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Птиализм (слюнотечение) — очень частый симптом раннего токсикоза. Потери слюны достигают 1 л в сутки. При птиализме характерны обезвоживание, гипопротеинемия. Нарушение сопровождается угнетенным психическим состоянием. Факторы патогенеза те же, что и при рвоте беременных. Слюнотечение может наблюдаться как при рвоте беременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может достигать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие. Беременная худеет, нарушается сон.

Лечение симптомов раннего токсикоза беременных легкой и средней степени проводится в амбулаторных условиях. При лечении тяжелой неукротимой рвоты может потребоваться госпитализация.

Стандартные подходы в терапии симптомов раннего токсикоза. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременных. Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч в положении лежа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших объемах 5–6 раз в день. Лекарственная терапия включает назначение антиэметиков (Церукал, Торекан и др.), фитосборов и настоев трав, экстракта артишока (Хофитол), поливитаминов, антигистаминных препаратов (Пипольфен, Димедрол), витаминов группы В, Дроперидола и др.

При назначении терапии обязательно учитываются: а) возможное вредное влияние на развивающийся плод; б) побочные эффекты при применении препаратов, требующих последующей корригирующей терапии. Часто в фармакотерапии беременной женщины важным является не высокая эффективность, а наибольшая безопасность лекарственного препарата для беременной и плода.

В последние годы особую популярность приобрели гомеопатические методы лечения и фармацевтический рынок пополнился различными гомеопатическими препаратами. Эффективность, безопасность, отсутствие побочных эффектов, высокая комплаентность, финансовая доступность, возможность совмещения с аллопатическими лекарственными средствами делают гомеопатические препараты незаменимыми для использования у детей, беременных женщин, людей преклонного возраста, пациентов со склонностью к аллергическим реакциям. Популярность гомеопатии продолжает стремительно расти как среди пациентов, так и среди медиков, хотя гомеопаты и в России, и на Западе до сих пор сталкиваются с недоверием к своей деятельности.

Нами изучена эффективность гомеопатического препарата Коккулин у пациенток, страдающих ранним токсикозом беременных. Препарат Коккулин, выпускаемый во Франции с 1969 г., зарекомендовал себя в качестве высокоэффективного средства против кинетозов (болезни движения). Препарат содержит несколько гомеопатических компонентов: Cocculus Indicus, Nux Vomica, Tabacum Nicotiana и Petroleum. Будучи исключительно гомеопатическим средством, Коккулин не обладает седативной активностью: не вызывает дневной сонливости, не снижает активности и работоспособности. Коккулин не имеет противопоказаний, поэтому его могут принимать взрослые, дети, беременные женщины, пожилые люди. Препарат совместим с любыми другими лекарственными средствами. В частности, Коккулин не усиливает действие снотворных и седативных препаратов [2].

Всего в медицинском центре «Пластика С» в 2006–2007 гг. Коккулин назначался в виде монотерапии 98 пациенткам с ранним токсикозом (легкой и средней степени тяжести). Пациентки заполняли анкеты, где была указана степень выраженности основных клинических симптомов токсикоза (гиперсаливация, тошнота, рвота с утра, рвота после приема пищи, потеря аппетита, изменение вкусовых ощущений). Пациентки применяли Коккулин по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении недели, оценивая динамику течения токсикоза. При отсутствии или малозначительности эффекта препарат отменялся и назначалось стандартное лечение антиэметиками (метоклопрамид и др.). Степень интенсивности токсикоза оценивали в баллах (от 0 до 3). При анализе полученных у пациенток опросников было выявлено, что у 27% больных явления токсикоза полностью прекратились, а еще у 31 (32%) наблюдалось отмечено существенное улучшение. 29 (30%) пациенток указали на отсутствие клинического эффекта. У 11 больных на фоне лечения Коккулином отмечалось прогрессирование симптомов заболевания. В целом лечение переносилось хорошо. Побочных эффектов не наблюдалось. 9 из 11 пациенток, чье состояние ухудшилось во время лечения, страдали ранним токсикозом средней тяжести.

В группу сравнения вошли 103 пациентки с ранними токсикозами, которые получали стандартное лечение — метоклопрамид (Церукал), экстракт артишока (Хофитол), фитопрепараты и т. д. Ретроспективный анализ амбулаторных карт выявил, что у 24% пациенток явления токсикоза прекратились, у 36% — отмечено улучшение состояния. 18 пациенток этой группы в связи с ухудшением течения заболевания были госпитализированы в стационар.

В целом эффективность Коккулина была сопоставимой со стандартными методиками.

Большинство пациенток, отметивших хороший эффект Коккулина, продолжали его самостоятельный прием на протяжении первого триместра.

Полученные данные подтверждают возможность применения комплексного гомеопатического препарата Коккулин как средства для стартовой монотерапии раннего токсикоза беременных.

А. Б. Данилов


В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (Аспирин, Парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12).

Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях пришел из практики. С 1950 г. во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). В отечественной практике витамины группы В применяются очень широко. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами.

Популярность витаминов группы В при острых болях в спине связана и с другими аспектами. В работе с пациентами, страдающими такими болями, нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение многочисленных НПВП нередко отвергается самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны ЖКТ. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также, как правило, повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов существуют противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т. д.). Часто они из-за боли не могут выйти из дома, и соответственно проведение каких-либо процедур вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или специалистов.

Опубликовано более 90 работ, отмечающих клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [1–5]. Однако остается достаточно много вопросов, касающихся применения комбинации витаминов группы В в лечении острых болей в спине. Как витамины группы В могут помочь при острых болях? Каков их механизм действия? Как быстро наступает эффект? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли их сочетать с НПВП? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем монотерапия?

Целью настоящей работы было рандомизированное открытое сравнительное исследование эффективности препарата Мильгамма, диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Препарат Мильгамма выпускается в ампулах по 2,0 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающую роль в комбинированном применении витаминов группы В играет то, что области применения витаминов В перекрещиваются и дополняют друг друга.

В исследование было включено 60 пациентов, страдающих острыми болями в спине. Критериями включения были острые боли в спине, интенсивностью не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения являлись: онкологические заболевания; боли в спине, обусловленные патологией органов брюшной полости и малого таза, компрессия спинного мозга. Все больные были разделены на три группы. В первую группу («М») вошли 20 пациентов, получавших в течение периода до 10 дней по 2,0 мл препарата Мильгамма, во вторую группу («Д») вошли 20 больных, принимавших в течение такого же срока диклофенак внутримышечно по 75 мг в день, третья группа («М + Д») состояла также из 20 человек, получавших ежедневно инъекции Мильгаммы (2,0 мл) и диклофенака (75 мг). Препарат диклофенак был выбран для сравнения как наиболее популярное обезболивающее средство из группы НПВП, широко применяемое в нашей стране для купирования болей в спине. Никаких других фармакологических препаратов и/или физиопроцедур пациентам всех трех групп не назначалось. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Максимальный срок применения препаратов был 10 дней. При полном устранении болевого синдрома ранее этого срока лечение прекращалось.

Средний возраст в группе «М» составил 42,8 ± 9,9 года, в группе «Д» — 40,0 ± 9,8, в группе «М + Д» — 43,1 ± 10 лет. В группе «М» было 40% мужчин и 60% женщин, в группе «Д» и «М + Д» соответственно 30% мужчин и 70% женщин. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,15).

В исследовании использовались клинико-неврологический анализ, нейровизуализация (МРТ, КТ, рентгенография), ВАШ для оценки интенсивности болевого синдрома (ежедневно), шкала впечатлений пациента об эффективности терапии, анализ побочных действий препаратов. Статистический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистики (программа Statistica 5,0).


Результаты

Болевой синдром был представлен преимущественно мышечно-тоническими нарушениями во всех группах (100% во всех группах). Радикулярные боли вследствие дискогенной компрессии отмечались: в группах «М» и «Д» — по 10%, в группе «М + Д» — в 20% случаев. При этом межпозвоночная грыжа диска на МРТ выявлена: в группе «М» — в 10% (L5-S1), в группе «Д» — в 20% (L5-S1), в группе «М + Д» — в 20% случаев (L4-L5, L5-S1). Явления остеохондроза отмечены в группе «М» в 95%, в группе «Д» — в 100%, в группе «М + Д» — в 95% случаев.

Интенсивность боли по шкале ВАШ в сравниваемых группах до лечения достоверно не отличалась. В группах «М» и «Д» было отмечено статистически достоверное снижение интенсивности боли по шкале ВАШ, начиная со второго дня терапии и последующее ее высокодостоверное уменьшение на протяжении всего курса лечения (p < 0,001). В группе «М + Д» достоверное снижение боли отмечено уже с первого дня терапии. Сравнивая в целом эффективность лечения в изучаемых группах, можно отметить значительное и последовательное уменьшение боли в течение всех дней терапии (табл. 1).

Для оценки динамики редукции болевого синдрома был проведен анализ изменений по шкале ВАШ в процентах по отношению к интенсивности боли до лечения, взятой за 100%. К 3-му дню лечения во всех группах было достигнуто клинически значимое для пациентов уменьшение боли (более чем на 30%). Следует отметить, что наибольшие изменения (уменьшение боли) в течение первых 3 дней были отмечены в группе «М + Д», однако эти отличия не достигали степени достоверности.

Среди врачей распространено мнение о том, что диклофенак более эффективен, чем Мильгамма, при очень интенсивных болях. Для проверки этой гипотезы мы сравнили эффективность лечения в трех группах у больных с исходной интенсивностью боли 8–10 баллов по шкале ВАШ. При анализе динамики регресса боли у этих больных (8–10 баллов по шкале ВАШ) наблюдалось достоверное уменьшение интенсивности боли во всех группах в течение уже первых 5 дней. Однако если оценивать степень обезболивания по дням терапии, то следует отметить положительный эффект в первый день терапии в группе «М + Д» (р < 0,05), тогда как в группах «М» и «Д» достоверное снижение боли наблюдалось только со второго дня лечения (табл. 2).

В нашей работе мы проанализировали количество больных с различной степенью регресса боли: с полным купированием — на 100%, с регрессом на 50 и 30% в зависимости от длительности терапии. Следует подчеркнуть, что уменьшение боли на 30% считается клинически значимым улучшением. На второй день терапии клинически значимое улучшение отметили 11 человек в группе «М + Д», что достоверно больше, чем в этот день в группах «М» и «Д» (р < 0,05). В группе «М + Д» было больше пациентов с полным купированием боли в течение первых 5 дней лечения. Однако можно заметить, что начиная с 4-го и 5-го дня лечения количество больных с регрессом боли более чем на 30% было примерно одинаковым в трех группах.

Больным также предлагалось самостоятельно оценить обезболивающий эффект препаратов по шкале субъективных впечатлений (табл. 3). В целом по итогам 10 дней лечения полное устранение боли отметили 45% пациентов в группе «М» и 35% пациентов в группе «Д», однако наибольшее количество больных с полным регрессом боли было в группе «М + Д» (70%). О том, что боли уменьшились незначительно, сообщили 10% больных, принимавших изолированно диклофенак или Мильгамму. В группе пациентов, получавших диклофенак, у одного человека боли сохранялись на протяжении 7 дней лечения, и пациент был госпитализирован.

На протяжении лечения у ряда больных были выявлены побочные реакции: тошнота, дискомфорт в животе, боли в желудке, диарея. Анализ побочных реакций показал, что большинство из них связаны с приемом диклофенака. Их количество было достоверно выше в группе пациентов, принимавших диклофенак (35%), несколько ниже в группе с применением двух препаратов (25%) и меньше всего в группе больных, получавших Мильгамму (5%, p < 0,05, крапивница у одного больного на 7-й день терапии). В связи с побочными эффектами от терапии отказались 20% в группе «Д» (10% после 5-й инъекции, 10% — после 7-й инъекции), 15% в группе «М + Д» (через 5 дней лечения) , 5% — в группе «М» (после 7-й инъекции). Таким образом, достоверно большее количество больных прекратило лечение из-за побочных явлений, связанных с применением диклофенака.


Обсуждение

При нормальном и разнообразном питании витаминов в организм поступает вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит. С появлением синтетических витаминов человек может получить в одной дозе препарата такое количество витаминов, которое поступает с пищей в течение года. Однако в этих фармакологических дозах витамины должны рассматриваться уже как лекарственные препараты. И что очень важно — в таких дозах механизм действия часто отличается от хорошо известного физиологического воздействия «природных» витаминов [6].

Есть две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно показана. Первая — витаминодефицитные состояния (болезнь бери-бери, подагра, алкоголизм, мальабсорбция, муковисцедоз и др.). Вторая — генетические дефекты метаболизма витаминов. При этом обе эти группы витаминодефицитных состояний служат основанием лишь для очень небольшой части всех назначений витаминных препаратов. В медицинской практике витамины группы В чаще всего назначаются как адъюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы, астения, тунельные синдромы, аллопеция. Очень часто при этом достигаются хорошие результаты лечения. При этом остается неясным, в каких случаях положительный эффект связан с действием витаминов, а в каких может быть случайным или обусловленным плацебо.

Однако в настоящее время ведутся клинические и экспериментальные исследования по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств, с новыми механизмами действия [7–9]. В экспериментальной работе по изучению эффектов комбинации витаминов В1, В6 и В12 при болях показано ингибирование ноцицептивных ответов, вызванных формальдегидом, не меняющееся после введения налоксона. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [7]. Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина, главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [8].

Несмотря на то, что отсутствуют крупные доказательные исследования в этом плане, практика показывает, что витамины группы В в больших дозах действительно обладают анальгезирующими свойствами, а также способны усиливать обезболивающие эффекты при применении одновременно с простыми анальгетиками или НПВП. Положительные результаты были получены в лечении как мышечно-скелетной, так и нейропатической боли [9]. В частности, есть исследования, показывающие эффективность витамина В6 при тунельных синдромах. Есть указания на то, что витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком при острых болях в спине, что может сократить сроки лечения и уменьшить дозировки диклофенака, снизив, таким образом, риск побочных явлений [10–13].

Полученные в нашей работе результаты подтвердили эффективность и безопасность комбинированного препарата Мильгамма в лечении острых болей в спине. Достоверное анальгетическое действие отмечается со второй инъекции препарата. Эффект Мильгаммы, препарата не относящегося к анальгетикам, оказался сопоставимым с диклофенаком — «классическим» обезболивающим средством. Это может свидетельствовать о том, что в препарате Мильгамма комбинация витаминов группы В обладает четким анальгетическим механизмом действия и не является результатом обычного традиционного физиологического воздействия этих витаминов. Нам представляется это положение очень важным, поскольку среди врачей распространено мнение, что применение витаминов группы В при острых болях — это обычная витаминотерапия, направленная на «укрепление нервной системы». С учетом новых экспериментальных данных, о которых сказано выше, можно ожидать, что в перспективе будут более детально изучены анальгетические свойства и уточнены механизмы воздействия больших доз витаминов группы В на человека.

В нашем исследовании побочные явления и осложнения во время и после окончания терапии были связаны с приемом диклофенака. В группе пациентов, принимавших этот препарат, получен высокий процент побочных явлений (35%), что, к сожалению, говорит о его недостаточно высоком уровне.

Что касается комбинированной терапии, то она оказалась эффективнее, чем монотерапия, с точки зрения динамики регресса боли. Показано более быстрое и выраженное снижение боли в первые дни терапии, что очень важно особенно при интенсивных болях. Вполне вероятно, что комбинированная терапия сокращает сроки лечения, а также позволяет обсуждать применение более низких доз НПВП при их сочетании с Мильгаммой. Комбинация Мильгаммы с диклофенаком может быть рекомендована при очень высокой интенсивности боли для быстрого ее купирования уже в первые дни лечения. При этом следует обратить внимание на то, что эффективность монотерапии Мильгаммой при интенсивных болях не уступала диклофенаку, и этот факт с учетом лучшего профиля безопасности позволяет относить препарат к универсальным как при слабых, так и при сильных болях.


Выводы

Проведенное исследование подтверждает клинический опыт высокой эффективности комбинации витаминов группы В в терапии острых болей в спине.

Монотерапия Мильгаммой острых болей в спине сопровождается достоверным снижением интенсивности болевого синдрома со второго дня и на протяжении всего курса лечения при практическом отсутствии нежелательных побочных явлений.

Мильгамма является эффективным обезболивающим средством как при умеренных, так и при болях высокой интенсивности.

Терапия острых болей в спине диклофенаком является эффективной, однако сопровождается в трети случаев нежелательными побочными явлениями, что следует учитывать при выборе лекарств.

Комбинированная терапия диклофенаком и Мильгаммой дает более выраженный обезболивающий эффект, чем монотерапия (Мильгаммой или диклофенаком); выраженный положительный эффект отмечается уже в первый день терапии, что важно учитывать при необходимости срочного купирования болевого синдрома.

Вероятно, что комбинированная терапия (НПВП + витамины группы В) позволит использовать меньшие дозы НПВП в целях предупреждения нежелательных побочных явлений. при достижении максимального обезболивания.

При длительности лечения 7–10 дней комбинированная терапия не имеет преимуществ перед монотерапией Мильгаммой или диклофенаком по конечному результату, однако монотерапия Мильгаммой отличается лучшей переносимостью и большей безопасностью.

Препарат Мильгамма в инъекциях должен рассматриваться не как компонент для лечения витаминодефицитных состояний или общеукрепляющее средство, а как активно действующее средство, с особыми, пока недостаточно изученными, но очевидными противоболевыми свойствами.

Н. А. Дидковский, И. К. Малашенкова, А. В. Ледов, А. А. Левко, Ж. Ш. Сарсания, Н. М. Хитрик, О. В. Паршина, Т. С. Гусева


Хронический уретрогенный инфекционный простатит (ХП) — третье по значимости заболевание предстательной железы (ПЖ) после рака и доброкачественной гиперплазии [1]. Практически каждый третий мужчина, а по некоторым данным, почти половина мужчин в возрасте 20–50 лет страдают ХП [1]. Среди этиологических факторов ХП основным считается инфицирование ПЖ при хроническом уретрите, при этом возбудителями наиболее часто являются Chlamidia thrachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella и др. Лечение ХП согласно городским стандартам нередко оказывается малоэффективным, так как главный упор делается на антибактериальную терапию, к которой быстро развивается резистентность возбудителя. Кроме того, антибиотики при частом применении дают различные побочные нежелательные эффекты. Также следует учитывать, что противомикробные препараты плохо проникают в ПЖ, особенно на фоне хронического воспаления и морфологической перестройки органа, и концентрация большинства из них в ПЖ значительно меньше, чем в сыворотке крови. Стандартное лечение проводится без учета состояния иммунного статуса и без иммунокорригирующей терапии, что может снижать его эффект, поскольку к большинству возбудителей, вызывающих ХП, не развивается длительный протекторный иммунитет. В норме именно иммунная система контролирует развитие инфекции. Хроническая форма заболевания, которой, как правило, страдают достаточно молодые пациенты, сопровождается симптоматикой различной тяжести и может осложняться психологическими проблемами. Симптомы ХП связаны с той или иной степенью нарушения половой и репродуктивной функций и значительно ухудшают качество жизни. Таким образом, ХП рассматривают, как заболевание, имеющее социальное значение и вопросы повышения эффективности и безопасности его лечения весьма актуальны.

В данной работе для лечения больных ХП был использован новый препарат Баксин, полученный из Halobacterium Halobium и обладающий иммуномодулирующей активностью. Как показали исследования, Баксин является антиоксидантом и уменьшает повреждающее действие на клетки и органы свободно-радикальных процессов, активируемых при многих заболеваниях и особенно при бактериальных и вирусных инфекциях. По экспериментальным данным, Баксин восстанавливал число и функциональную активность иммунокомпетентных клеток после облучения. Кроме того, у препарата были выявлены адаптогенные свойства [2].

Целью работы было изучение эффективности терапии препаратом Баксин у больных ХП со смешанной бактериальной и внутриклеточной инфекцией.

Исследовано 35 больных ХП в возрасте от 20 до 45 лет. Диагноз ХП устанавливали с помощью общеклинического и урологического обследования. Продолжительность заболевания составляла от 3 до 18 лет.

Больные ХП основной группы (18 человек) в течение месяца получали Баксин по 0,720 в сутки (по 2 капсулы 3 раза в день). Больные ХП группы сравнения (17 человек) медикаментозной терапии не получали. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и характеру заболевания. Контролем по динамике иммунного статуса, состоянию системы фагоцитов служили показатели 30 практически здоровых лиц в возрасте от 17 до 48 лет. Все пациенты проходили обследование исходно и через 1 мес наблюдения.

Исследование иммунного статуса включало оценку Т-клеточного иммунитета с помощью моноклональных антител к CD5+, CD4+, CD8+, CD16+ — NK, CD11β+, CD4+, CD8+, HLA-DR+ к рецепторам лимфоцитов, расчета соотношения CD4+/CD8+ или так называемого иммунорегуляторного индекса (ИРИ). При оценке гуморального иммунитета определяли содержание B-лимфоцитов (CD72+), иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), функциональной активности антител, определяемой по авидности антител. Изучение интерферонового статуса включало определение уровня сывороточного интерферона (ИФН