Воспалительные процессы в придатках матки в структуре заболеваемо-
сти встречаются у 60-65% женщин и до настоящего времени остаются одной
из важных проблем в современной гинекологической практике [12]. Около 1
млн. женщин ежегодно болеют воспалительными заболеваниями матки и
придатков, из них 20% нуждаются в стационарном лечении [8]. Воспали-
тельные процессы придатков матки характеризуются затяжным, часто реци-
дивирующим течением, наличием осложнений (бесплодие, нарушение мен-
струальной функции, риск возникновения внематочной беременности, тазо-
вые боли) и резистентностью к проводимой терапии [18]. При гнойном по-
ражении придатков матки возникает реальная угроза не только здоровью, но
и жизни больной [8]. Несмотря на важное значение, патогенез гнойно-
воспалительных заболеваний органов малого таза остается сложным и до
конца не выясненным [16, 17, 19].
В последние годы в развитии процесса воспаления важное место отво-
дится оксиду азота (NO) [14]. Оксид азота принимает активное участие в ре-
гуляции большинства физиологических функций организма. Он является
уникальным медиатором межклеточных взаимодействий, участвующих в
поддержании гомеостаза организма [11]. При воспалительных процессах NO
реализует свои антимикробные свойства путем активации фагоцитарной ак-
тивности лейкоцитов [4]. Под влиянием иммуногенных стимулов (γ-
интерферона, фактора некроза опухоли α, трансформирующего фактора рос-
та β, фактора активации тромбоцитов и др.) происходит экспрессия гена, от-
ветственного за синтез индуцибильной оксидазной синтазы (iNOS). При этом
макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, моноциты, гепатоциты, фибробла-
сты и пр. продуцируют и на протяжении многих часов выделяют в тысячи
раз больше NO, чем после стимуляции конститутивной NO-синтазы (cNOS)
[4]. В этих случаях NO способствует иммунной защите организма, играя роль
иммунорегулятора [20]. Синтезируемый фагоцитами NO участвует в гибели
фагоцитированных микроорганизмов [25]. Дефицит NO внутри фагоцити-
рующей клетки способствует выживанию фагоцитированных микроорганиз-
мов [21]. К генным факторам вирулентности бактерий относится участие
«островков патогенности» бактериального генома, ответственных за защиту
бактерий от NO и других реактивных соединений азота [4]. В высоких кон-
центрациях NO оказывает не регуляторное, а цитостатическое (цитотоксиче-
ское) действие, обусловливающее различные проявления аутоиммунного ха-
рактера [3]. Нитрирование белков при участии NO повышает их антигенность, что способствует аутоиммунным процессам [1]. Эндогенный NO явля-
ется одним из важнейших факторов неспецифической антиинфекционной
защиты организма человека. Дефицит NO способствует размножению возбу-
дителей в тканях и внутри фагоцитирующих клеток, что сопровождается
утяжелением инфекционного процесса и его хронизацией [25, 26].
Целью исследования явилось изучение метаболизма NO в лейкоцитах
у женщин с гнойно-воспалительным процессом придатков матки.
Материал и методы. Обследовано 62 женщины с хроническими вос-
палительными процессами придатков матки (ХВППМ). У 13 (21,0%) выявле-
но одностороннее, у 26 (11,9) — двустороннее обострение хронического вос-
паления придатков матки. У 23 (37,1%) был выявлен сальпингоофорит, ос-
ложненный пельвиоперитонитом. Средний возраст больных с ХВППМ со-
ставил 24,8±3,1 лет. Тяжелых сопутствующих соматических заболеваний у
обследованных женщин не выявлено. У большинства из них (69,3%) в анам-
незе имелись указания на наличие трансмиссивных инфекций, а также отя-
гощенный гинекологический — 57 (91,9%) и акушерский — 39 (62,9%) (на-
рушения менструальной функции) анамнез.
В комплекс диагностических мероприятий были включены общекли-
нические, клинико-лабораторные и гинекологические обследования, ультра-
звуковое сканирований, определение стадии эндогенной интоксикации, лапа-
роскопия.
Лечебно-диагностическую лапароскопию проводили с использованием
аппаратуры фирмы “KarlStorz” по общепринятой методике. У всех пациенток
определяли степень эндогенной интоксикации (ЭИ) по лейкоцитарному ин-
дексу интоксикации (ЛИИ) [13] и определения молекул средней массы
(МСМ) [6]. В выделенных из крови лейкоцитах [6] определяли уровень NO
по сумме его метаболитов — нитритов (NO2) и нитратов (NO3) с помощью
реактива Грейса [22], активность нитратредуктазы (НР) [2] и НАДФН-
диафоразы (НД) определяли по методу Hope V.T., Vincent S.R., 1989 в моди-
фикации Комарина А.С. и соавт. [9].
Статистическую обработку полученных данных проводили с использо-
ванием t-критерия Стьюдента, вычисляли коэффициент линейной корреля-
ции (r) на персональном компьютере стандартным пакетом прикладных ста-
тистических функций программы Microsoft Excel.
Результаты исследований. С целью объективной оценки полученных
результатов 62 больных ХВЗППМ были рандомизированы на 3 группы [10].
Группы сопоставимы по возрасту и характеру длительности течения воспа-
лительного процесса. При определении групп учитывали стадию заболева-
ния. В 1 группу вошли 23 (37,1%) женщины с 1-ой стадией ЭИ, 2-ю и 3-ю
группы составили, соответственно, 22 (35,5%) и 18 (29,0%) женщины со 2-й и
3-ей стадией ЭИ. При поступлении у 33 (53,2%) состояние больных расцени-
валось как среднетяжелое и у 29 (46,8%) — как тяжелое. При выявлении
сравнительных особенностей клинического течения заболевания у пациенток
были выявлены жалобы на гнойные выделения из половых путей, II степень
чистоты влагалищного мазка, большое количество смешанной микрофлоры.
Задержка менструации составляла от 2 до 9 недель. При УЗС придатков мат-
ки в 75,8% случаев диагноз подтверждал клиническую картину заболевания.
Как классическое проявление воспаления, у больных отмечалась лихорадка,
и температура тела достигала субфебрильных цифр. Живот при пальпации у
всех больных был болезнен в нижних отделах. Симптомов раздражения брю-
шины не выявлялось. При анализе показателей периферической крови
установлено, что у всех обследованных имелся лейкоцитоз выше 10х109/л,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (табл. 1). Сопостав-
ление данных клинического течения и показателей ЭИ показало, что с нарас-
танием тяжести ЭИ статистически достоверно увеличивается температура
тела, ЧСС, содержание лейкоцитов, СОЭ, ЛИИ и МСМ254.
Одновременно у больных с 1-й стадией ЭИ в выделенных лейкоцитах
отмечается снижение NO на 36,6%, со 2-ой и 3-ей — на 53,7 и 66,9%, актив-
ность НД снижается на 33,6, 37,5 и 73,4%, а активность НР увеличивается,
соответственно, на 62,1, 109,1 и 166,8% по сравнению с таковыми в контроле.
Следовательно, при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков
матки отмечается значительное нарушение метаболических процессов и об-
мена NO в лейкоцитах крови. Эти нарушения согласуются со степенью уве-
личения показателей, характеризующих развитие ЭИ в организме женщин с
гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.
Обсуждение. Известно, что чрезмерная активация метаболизма в лей-
коцитах при гнойно-воспалительных процессах может привести к их аутоаг-
рессии. Это, согласно современным данным, происходит вследствие актива-
ции NO-эргической системы, сопровождающейся появлением хемоатрактан-
тов, увеличивающих миграцию нейтрофилов к месту их образования [27].
При этом могут активироваться перекисные процессы в крови вследст-
вие интенсификации окисления липидов и особенно арахидоновой кислоты
[7]. Реактивные формы кислорода, в том числе NO [26], несомненно играют
важную роль в развитии ЭИ, однако основу токсического действия кисло-
родных радикалов составляет сопряженная реакция супероксида (О2) с NO.
Взаимодействие NO с супероксидным анион-радикалом образует высокотоксичное соединение — пероксинитрит (ONOO), который во многом определя-
ет степень ЭИ при воспалительных процессах [23]. В наших исследованиях
уровень NO в лейкоцитах значительно снижен, что, следует полагать, было
связано с угнетением активности НД, способной производить NO, и являю-
щейся важным показателем активности конститутивной формы NOS (cNOS)
[14]. Установлено, что НД является парным с NOS ферментом. Их функция
меняется синхронно и однонаправлено, а активность соответствует уровню
генерации NO. Поэтому по активности НД можно судить о состоянии cNOS
и нитроксидергической функции клетки [24]. Возможно, что дефицит NO,
обусловленный снижением NO-синтазного пути его образования компенси-
руется через механизмы индукции кальций-независимой NO-синтазы (iNOS).
Под влиянием иммуногенных и провоспалительных стимулов (эндотоксины,
бактериальные липополисахариды, γ-интерферон, интерлейкин-1, некротизи-
рующий опухолевой фактор (TNFβ) происходит экспрессия гена, ответствен-
ного за синтез iNOS. При этом в цикл образования NO включается нитратре-
дуктазная реакция. В наших исследованиях это проявлялось повышением в
лейкоцитах НР, которая участвует в биопревращении NO3 в NO2, являющей-
ся субстратом образования NO. Однако в данном случае уровень NO в лей-
коцитах больных с гнойно-воспалительными процессами в придатках матки,
как видно, с увеличением стадии ЭИ прогрессивно снижался.
Это можно расценивать как адаптивно-компенсаторную реакцию лей-
коцитов, направленную на снижение избытка NO и его цитотоксического
эффекта. В настоящее время установлено, что при избытке NO ингибирует белки митохондрий дыхательной цепи, что приводит к снижению образова-
ния АТФ и нарушению кальциевого гомеостаза, угнетает антиоксидантные
ферменты и тем самым усиливает продукцию супероксидного анион-
радикала и ONOO-. Наконец, избыток NO и ONOO- модифицирует и разры-
вает цепи ДНК, ингибируя ДНК-лигазу, вызывает еще большее нарушение
ДНК и клетки в целом [14]. В то же время, выявленный дефицит NO в лейко-
цитах может быть важным фактором снижения их антимикробного действия,
фагоцитарной активности, активации процессов регенерациитканей, что, со-
ответственно, определяет хронизацию воспалительного процесса в придатках
матки и степень нарушения функциональной активности лейкоцитов.
Можно полагать, что выявленная недостаточность NO-синтазной ак-
тивности лейкоцитов компенсируется лейкоцитозом. Об это свидетельствует
обратная корреляционная зависимость между сниженным уровнем NO и лей-
коцитозом. При этом с увеличением стадии ЭИ эта связь усиливается. Так
при 1 стадии ЭИ корреляционный индекс составил 0,39 (Р<0,02), при 2-й и 3-
ей — 0,63 и 0,87 (Р<0,001), соответственно.
Таким образом, проведенные исследования показали, что с увеличени-
ем тяжести течения хронического гнойно-воспалительного процесса в при-
датках матки в организме женщин увеличивается степень ЭИ, важной при-
чиной чего является функциональная недостаточность лейкоцитов, обуслов-
ленная снижением метаболического образования в них NO, что имеет важное
диагностическое и прогностическое значение.
Выводы. При хронических гнойно-воспалительных процессах в при-
датках матки наблюдается дефицит NO в лейкоцитах, что может быть одной
из важных патогенетических причин снижения их функциональной активно-
сти, прогрессирования эндогенной интоксикации и хронизации заболевания.
Важным фактором развития дефицита NO в лейкоцитах является угнетение
активности НАДФН-диафоразы и стимуляция НАЛФН-зависимой нитратре-
дуктазы.

Д. Ю. Пушкарь, П. И. Раснер


Нарушение акта мочеиспускания — одна из наиболее частых жалоб, являющихся основанием для обращения к урологу. Следует отметить, что распространенность расстройств мочеиспускания прямо пропорциональна возрасту больного, и наиболее подвержены подобным расстройствам пациенты старше 50 лет. Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся увеличением числа лиц старшего возраста, выводит расстройство мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем.

Начало 90-х годов прошлого века ознаменовалось резким повышением интереса урологов всего мира к проблеме медикаментозной терапии расстройств мочеиспускания, обусловленных заболеваниями нижних мочевых путей. На фоне всего многообразия лекарственных препаратов для коррекции расстройств мочеиспускания группа селективных α1-адреноблокаторов уверенно заняла лидирующие позиции.

Исследование популярности различных лекарственных препаратов для медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) в условиях реальной клинической практики было выполнено в 2003 г. в шести странах Европы. Проект продолжался в течение года, включал более 5 000 пациентов и получил название TRIUMPH. [5] При анализе данных выявлено, что у 30% пациентов в качестве оптимального варианта ведения было выбрано динамическое наблюдение. Среди больных, получавших консервативную терапию, распределение препаратов оказалось следующим: 16% — блокаторы 5-α-редуктазы, 79% — α-адреноблокаторы, 5% — растительные экстракты. Эти данные полностью отражают тенденцию к снижению популярности растительных препаратов, не рекомендованных к назначению Европейской асcоциацией урологов у больных ДГПЖ [10].

В настоящее время существуют объективные доказательства эффективности лечения различных расстройств мочеиспускания с помощью α1-адреноблокаторов. Причины широкого распространения препаратов этой фармакологической группы становятся очевидны при рассмотрении механизмов их действия. В основе патогенеза нарушения акта мочеиспускания у большинства урологических больных лежат недостаточность энергетического метаболизма и гипоксия детрузора в условиях повышенного уретрального сопротивления. Работами сотрудников нашей кафедры доказано, что в мышечной ткани мочевого пузыря при нарушенном акте мочеиспускания наблюдаются уменьшение артериовенозной разности парциального напряжения кислорода и метаболический ацидоз, а также снижение активности ферментов в ткани детрузора, участвующих в ключевых реакциях анаэробного окисления. Параллельно с вышеописанным в отмечается процесс повышения активности гликолитических ферментов и ферментов пентозофосфатного шунта, свидетельствующих о преобладании в детрузоре гликолиза [1].

Причины нарушений энергетического метаболизма и функции детрузора крайне многообразны. В частности, они могут возникать при повышении активности симпатической нервной системы, расстройствах органного кровообращения, авитаминозе (группа В), хронических заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также усугубляться под влиянием приема ряда фармакологических препаратов, угнетающих дыхательную цепь и вызывающих обструктивные нарушения уродинамики [1].

Гистологические признаки ДГПЖ определяются у большинства мужчин старше 40 лет [6]. В начале отмечается появление стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. После узлообразования возникает железистая гиперплазия простаты. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям (необходимость просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь, уменьшение напряжения струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и наличие трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию). Зачастую к вышеперечисленным симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться. Все вышеперечисленные симптомы зачастую объединяются общим названием — «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП). При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания резко возрастает риск возникновения острой задержки мочи и почечной недостаточности.

Механизм воздействия α1-адреноблокаторов у больного ДГПЖ основан на блокаде передачи нервных импульсов в симпатической нервной системе и расслаблении гладкой мускулатуры «заинтересованной» зоны, что, в свою очередь, вызывает снижение внутриуретрального сопротивления и улучшение кровоснабжения органов малого таза [2].

В последние годы медикаментозная терапия ДГПЖ α1-адреноблокаторами стала международным стандартом [1, 3]. Популярность этих лекарственных препаратов заметно выше по сравнению с блокаторами 5-α-редуктазы и препаратами растительного происхождения [4, 5].

Исследования последних лет свидетельствуют, что у больных ДГПЖ в нижнем отделе мочевого тракта протекают два параллельных процесса — формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора (митохондриальная недостаточность). Причиной обструкции является увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент) [1, 6].

Альфа-адреноблокаторы устраняют гипертонус гладкой мускулатуры стромы предстательной железы, занимающей до 60% объема гиперплазированной простаты, что позволяет уменьшать динамический компонент инфравезикальной обструкции [7]. Кроме того, доказанное в экспериментах улучшение кровоснабжения мочевого пузыря, имеющее место на фоне лечения α-адреноблокаторами, приводит к улучшению биоэнергетики детрузора и восстановлению его сократительной способности [1].

Многими международными сравнительными мультицентровыми исследованиями было доказано, что на фоне лечения α1-адреноблокаторами у пациентов с ДГПЖ уменьшается симптоматика (в среднем на 50%), возрастает максимальная объемная скорость мочеиспускания (на 30–47%), а количества остаточной мочи сокращается вдвое [8, 9].

В настоящее время в России доступны несколько α1-адреноблокаторов: альфузозин, теразозин, доксазозин и тамсулозин. Сравнительные исследования этих препаратов, проводившиеся во многих урологических клиниках мира, доказали их практически равную эффективность [9, 10]. Вопрос подбора оптимальной терапии внутри этой фармакологической группы в последние годы перестал определяться степенью воздействия лекарственного средства на симптоматику ДГПЖ, а зависит в основном от вероятности возникновения побочных эффектов, удобства применения, доступности препаратов и индивидуальных предпочтений врача.

Многочисленные клинические исследования доказали, что наибольшая частота побочных эффектов регистрируется на фоне терапии доксазозином и теразозином — препаратами, требующими титрования и доставшимися урологам «в наследство от терапевтов». Действительно, первые опыты применения α1-адреноблокаторов в урологии в начале 80-х годов прошлого века основывались на эмпирических данных, свидетельствующих об улучшении качества мочеиспускания у больных, получавших эти препараты в связи с гипертонической болезнью. Безусловно, в урологии они применяются в меньших дозировках, но их гипотензивный эффект по-прежнему проявляет себя большим количеством побочных эффектов. Возникновение различных по интенсивности нежелательных явлений на фоне лечения регистрируется у 10–16% пациентов [10, 14]. В основе механизма возникновения вышеуказанных побочных явлений лежит воздействие препаратов на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, приводящее к вазодилатации и опасности депонирования крови на периферии, особенно при резкой перемене положения тела после длительного пребывания в горизонтальном положении.

В исследовании R. E. Eckert в 1999 г. было доказано, что отношение концентрации препарата, блокирующего 50% адренорецепторов почечной артерии и простаты, оказалось наиболее выгодным у альфузозина. Таким образом, клиническая селективность альфузозина (Дальфаз) значительно превосходит таковую у прочих представителей группы α1-адреноблокаторов [11] (рис. 1). Соотношение для различных препаратов оказалось следующим: альфузозин (543,59) > тамсулозин (89,81) > доксазозин (50,75) > теразозин (18,65).

Полученные данные противоречили распространенному мнению, согласно которому наибольшей уроселективностью обладает тамсулозин, избирательно блокирующий α1-адренорецепторы в ткани простаты. Стало очевидным, что фармакологическая уроселективность далеко не всегда совпадает с клинической. Неоднозначное понимание селективности в отношении различных α1-адреноблокаторов явилось основанием для формулировки нескольких понятий.

Фармакологическая уроселективность — афинность к α1-адренорецепторам или к какому-нибудь из их подтипов.
Функциональная уроселективность — способность вызывать релаксацию уретры с минимальным воздействием на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.
Клиническая уроселективность — показатель, характеризующий влияние препаратов на инфравезикальную обструкцию (ИВО) и симптомы нижних мочевых путей (СНМП) при минимальном количестве побочных эффектов. Клиническая уроселективность — самый важный критерий, определяющий соотношение выгоды и риска применения препарата.
В 2001 г. C. G. Roehrborn было предпринято еще одно исследование, задачей которого было сравнение уроселективности различных α1-адреноблокаторов. Результаты его оказались очень похожи на предыдущие: наибольшую клиническую селективность продемонстрировал альфузозин, несколько меньшую — тамсулозин. У прочих препаратов уровень простатоселективности оказался значительно ниже [12] (рис. 2).

Проведенное в 2006 г. сравнительное исследование эффективности и безопасности тамсулозина (OCAS“) и альфузозина (Дальфаз CР) — двух препаратов с замедленной формой высвобождения — продемонстрировало абсолютно равную частоту возникновения побочных эффектов, связанных с сердечно-сосудистой системой. В абсолютном выражении риск возникновения подобных эффектов был очень низким у обоих препаратов [13]. Проведенные на животных исследования показали, что альфузозин обладает весьма высокой избирательностью и специфичностью действия на α1А-адренорецепторы, которое в 40 раз превосходит его влияние на α1В-адренорецепторы [17].

Говоря о расстройстве мочеиспускания у пожилых мужчин, ДГПЖ и СНМП, нельзя не сказать и о расстройстве сексуальной функции. Это зачастую не самостоятельное заболевание, а проявление различных нарушений в организме мужчины. Распространенность и выраженность эректильной дисфункции четко коррелирует с возрастом (как и ДГПЖ) и составляет в 50 лет около 50%, в 60 лет — 60%, в 70 лет — 70%. При этом больные с симптомами нарушения акта мочеиспускания составляют 72,2% пациентов с эректильной дисфункцией [15]. Внутри одной возрастной группы частота встречаемости сексуальных расстройств прямо пропорциональна выраженности СНМП [16].

Данные нескольких международных исследований эффективности применения α1-адреноблокаторов свидетельствуют, что наряду с уменьшением выраженности СНМП, многие пациенты отмечают улучшение половой функции [16]. Предполагается, что причиной подобного эффекта является поливалентный механизм действия α-адреноблокаторов, вызывающий улучшение кровообращения органов малого таза и общее повышение качества жизни больного. На кафедре урологии МГМСУ с 1990 г. ведется работа по изучению эффективности и безопасности лечения СНМП у мужчин. Общее число пациентов, получавших с этой целью α1-адреноблокаторы, — около 2200 человек. Среднее улучшение качества жизни, измерявшееся нами при помощи вопросника QОL, составило 32%. Положительные изменения общего статуса пациента, уменьшение выраженности СНМП и улучшение показателя качества жизни и кровообращения в области малого таза выражаются улучшением показателей сексуальной активности пациентов. Исследования в этом направлении продолжаются.

На основании данных международных исследований, показателей клинической эффективности и накопленного опыта нашей кафедры наиболее часто назначается препарат альфузозин (Дальфаз).

Выпуск лекарственной формы с замедленным высвобождением (Дальфаз СР) позволил устранить пики сывороточной концентрации, связанные с приемом препарата, обеспечить постоянный уровень препарата в крови и тем самым дополнительно снизить риск развития побочных эффектов. В настоящее время на кафедре урологии МГМСУ имеется опыт его применения более чем у 1 600 пациентов с ДГПЖ.

Дальфаз-ретард в дозировке по 5 мг 2 раза в день или 10 мг 1 раз в день был применен нами у 1200 пациентов (средний возраст 64,5 года), страдающих ДГПЖ. Первую дозу препарата пациенты принимали вечером. Все пациенты отвечали стандартным рекомендациям ВОЗ по критериям включения и исключения для назначения лекарственной терапии ДГПЖ.

После первого года непрерывной терапии улучшение качества мочеиспускания было отмечено у 87% пациентов. К окончанию первого года лечения суммарный балл IPSS уменьшился на 39%, а балл QOL — на 29%. Максимальная скорость потока мочи увеличилась на 45% к окончанию первого года лечения и стабилизировалась на достигнутом уровне. На фоне улучшения симптоматики отмечено постепенное увеличение объема простаты (в среднем на 2–4% в год) и возрастание уровня простатспецифического антигена сыворотки крови (на 4,5% в год). За время лечения возникновение тех или иных побочных эффектов отмечено у 5,7% пациентов. Наиболее частыми побочными эффектами были: жалобы на головную боль (1,6%), головокружение (0,5%) и снижение систолического артериального давления не более чем на 5 мм рт. ст. (0,5%). Причина возникновения подобных жалоб, вероятно, кроется в воздействии α1-адреноблокаторов на тонус сосудистой стенки, что закономерно, если учесть механизм их действия [1, 10, 14].

Согласно статистическому анализу, показатель эффективности равномерно распределен во всех возрастных группах больных, т. е. эффективность препарата Дальфаз не зависит от возраста пациента.

Одним из перспективных направлений применения α-адреноблокаторов у больных ДГПЖ является назначение их в комбинации с ингибиторами 5-α-редуктазы, ряды которых пополнились за последний год новым препаратом дутастерид (Аводарт). Данное сочетание воздействует на все компоненты патогенеза ухудшения качества мочеиспускания у больных ДГПЖ и позволяет существенно улучшить результаты медикаментозного лечения данного заболевания.

Опубликованное в 2003 г. исследование MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptom) в настоящее время является наиболее длительным и репрезентативным исследованием эффективности и безопасности комбинированной медикаментозной терапии ДГПЖ, доказавшим перспективность такого сочетания. Влияние комбинированной терапии на риск прогрессии ДГПЖ было оценено на протяжении 4 лет наблюдения на основании анализа результатов лечения 3 047 больных ДГПЖ. По данным MTOPS, наилучшие результаты были достигнуты именно в группе комбинированной терапии — риск прогрессирования заболевания снизился на 67%. У 69% больных отпала необходимость в оперативном лечении. Риск развития острой задержки мочеиспускания был снижен на 79%. После комбинированной терапии, наименьший риск прогрессии отмечен в группе монотерапии α1-адреноблокатором. Чуть хуже этот показатель в группе монотерапии финастеридом (Финаст) [18, 19].

Вместе с тем важно отметить, что комбинированная терапия является довольно затратным вариантом лечения, и количество побочных эффектов, регистрируемых на ее фоне, превышает таковые в группах монотерапии. Несмотря на доказанную эффективность, популярность комбинированной терапии в мире пока невелика.

Учитывая высокую эффективность и малое количество побочных эффектов, селективные α1-адреноблокаторы в последние годы стали препаратами выбора в медикаментозной терапии ДГПЖ. Они применяются в лечении пациентов со слабой или умеренно выраженной симптоматикой, а также у пациентов, ожидающих операцию или желающих избежать хирургического вмешательства.

А. А. Халдин, А. А. Фадеев, И. М. Изюмова


Несмотря на заявленный в конце прошлого века приоритет профилактики, как решающего фактора снижения заболеваемости, обусловленной инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), антибактериальная терапия была и будет актуальна, пока есть хотя бы один инфицированный пациент.


Реальная же эпидемиологическая ситуация свидетельствует о том, что даже при ускоренном развитии социальных программ, пропаганде «защищенного» секса и разработке современных комплексных мер индивидуальной профилактики заболеваемость ИППП остается стабильно высокой как по всему миру, так и в России [1, 4]. Это еще раз подчеркивает важность этиотропной терапии в решении медико-социальных проблем так называемой «малой урологии».

Хотя в последнее время наметилась тенденция к стабилизации и даже снижению заболеваемости, обусловленной инфекциями, вызываемыми некоторыми возбудителями (гонококками, трихомонадами), данные статистики все еще неутешительны [7, 14]. Однако эти цифры не отражают реальной картины, в действительности они значительно превышают данные официальной статистики. Это во многом связано с распространением самолечения, отсутствием регистрации пациентов в большинстве коммерческих лечебно-диагностических центрах и у частнопрактикующих врачей.

Особое место в структуре ИППП занимают возбудители «нового поколения» или «второй генерации» — Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum. По мнению В. В. Делекторского, они «являются новыми не в силу того, что недавно появились, а по той причине, что разработка и совершенствование методов их диагностики привели к пониманию роли этих инфекций в патологии человека» [5, 6].

Действительно, после выделения из урогенитального тракта B. Jones в 1949 г. Chlamydia trachomatis [6] и M. Shepard в 1954 г. Ureaplasma urealyticum [10] с последующим установлением их роли в развитии «негонококковых уретритов» масштабность заболеваемости ими оставалась недооцененной до конца 70-х годов прошлого века — времени появления высокочувствительных и достоверных тестов идентификации возбудителей — иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) и реакции непрямой иммунофлюоресценции.

Уже первые клинико-эпидемиологические исследования позволили констатировать, что частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза крайне высока.

Так, например, Chlamydia trachomatis была обнаружена у 51–57% пациентов с негонорейными уретритами в США, у 40–58% — в Англии, у 56,3% — во Франции и у 58,3% — в СССР. Ureaplasma urealyticum как причина воспаления уретры негонококковой природы в разных странах была выделена у 10–40 % больных [5, 6, 12]. Более того, уже тогда было отмечено преобладание этих возбудителей в структуре других ИППП. По разным оценкам, соотношение гонореи и негонорейных уретритов в разных регионах составляло 1 : 2, 1 : 3 [5].

Следует отметить, что подобная тенденция сохранилась и в настоящее время. В частности, по нашим данным, частота встречаемости хламидиоза и уреаплазмоза (среди урогенитальных инфекций бактериальной природы у мужчин) составляет примерно 70%, а на долю гонореи и трихомониаза приходится менее 30% случаев. Если при этом учесть, что только по официальной статистике в России за год регистрируется более 500 000 больных с хламидийной и уреаплазменной инфекцией, то следует признать, что эпидемиологическая обстановка по этим возбудителям группы ИППП крайне неблагоприятна [1, 7].

Выявление такой высокой повсеместной заболеваемости Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, с одной стороны, было с тревогой воспринято экспертами ВОЗ, которые еще в 1981 г. пришли к заключению, что «наблюдается резкое увеличение числа инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, во всех регионах земного шара». С другой стороны, это привело к более пристальному изучению роли этих инфекций в патологии органов малого таза, многие из которых служат причиной бесплодия. Для этого был ряд предпосылок, например тот факт, что в клинической картине практически всех воспалительных заболеваний репродуктивной сферы присутствуют явления «неспецифического» уретрита.

Проведенные за последние 20–30 лет исследования позволили оценить значительную роль ИППП, и в первую очередь Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, как причины развития вторичного бесплодия, формирующегося в результате воспалительных процессов в органах репродуктивной системы. Спектр осложнений вышеперечисленных инфекций достаточно широк. Однако с позиции репродуктивного здоровья наиболее значимыми представляются у мужчин эпидедимит и простатит, а у женщин — сальпингит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. Вместе с тем у женщин хроническое течение хламидиоза и уреаплазмоза может привести к развитию внематочной беременности, нарушению менструального цикла или послужить причиной перинатального инфицирования плода [7, 10, 12]. Необходимо также отметить еще один аспект, связанный с поражением хламидиями и уреаплазмами половых придатков, — это снижение потенции и либидо, что, в свою очередь, также негативно отражается на репродуктивной функции человека.

По данным разных авторов, осложнения в результате инфицирования Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum, как у мужчин, так и у женщин, могут наблюдаться в 30–50 % случаев [7, 9].

Такая высокая частота развития воспалительных процессов репродуктивных органов во многом объясняется особенностями клиники негонорейных уретритов, в частности частым бессимптомным течением инфекций. Это, в свою очередь, обусловливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений.

По нашим наблюдениям, клиника свежего хламидийного уретрита развивается не более чем у 30% пациентов. Но даже в этих случаях симптоматика обычно носит стертый характер и не имеет, в отличие от «свежей« острой гонореи, своего «клинического лица». Поэтому достаточно часто пациенты обращаются за помощью уже на стадии развития осложнений (простатиты, везикулиты и орхиты у мужчин, хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). Следует отметить, что примерно 30–40% всех пациентов с хламидиозом на момент обращения уже имеют вышеуказанные осложнения, которые нередко диагностируются впервые. Учитывая высокий процент латентных и асимптомных форм урогенитальных инфекций «второй генерации», особенно важными вопросами представляются разработка стандартов диагностики, организация скринингового обследования групп риска, а также совершенствование антибактериальной терапии [7, 9, 13].

Говоря о лечении, следует подчеркнуть, что достаточно часто мы имеем дело не столько с уретритом хламидийной и/или уреаплазменной природы, сколько с их осложнениями. Поэтому терапия таких больных должна предусматривать не только этиотропные средства, но и препараты патогенетической направленности. Вместе с тем надо отметить, что независимо от характера течения, длительности заболевания и наличия осложнений именно антибиотики являются базисной терапией урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза (и ассоциированных с ними синдромов), так как устраняют триггерный фактор воспалительного процесса.

Однако антибиотикотерапия негонорейных уретритов далеко не всегда бывает простой задачей. Одна из причин этого заключается в постоянном нарастании резистентности возбудителей к антимикробным препаратам [3, 12]. Развитие устойчивости формируется благодаря двум разным механизмам. Первый из них — это хромосомный, обусловленный мутациями в генах, кодирующих ферменты-«мишень» антибиотика, или в генах, стимулирующих выработку собственных ферментов-антагонистов, которые блокируют действие препарата. Второй механизм связан с нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате чего уменьшается проникновение лекарственного средства в клетку. Если ввиду мутаций возникает устойчивость к конкретному антибактериальному препарату или к группе сходных по действию, то при нарушении транспортных систем развивается перекрестная резистентность ко всем антибиотикам, для действия которых необходим их нормальный транспорт в клетку-мишень. К различным препаратам устойчивость развивается с разной скоростью, однако чаще всего ее величина прямо пропорциональна широте и длительности применения антибиотика.

В связи с вышесказанным необходимы, с одной стороны, постоянный поиск и создание новых антибактериальных препаратов, с другой — соблюдение при их назначении принципов рациональной фармакотерапии [15, 16].

Наиболее важными положениями современной антибактериальной фармакотерапии являются следующие:

— для лечения или профилактики инфекционного заболевания должен использоваться препарат, к которому наиболее чувствителен возбудитель;

— фармакокинетика препарата должна обеспечивать его концентрацию в тканях, достаточную для подавления роста инфекционного агента;

— антибиотик должен назначаться соответствующим курсом, в среднетерапевтических дозах, с соблюдением кратности приема препарата;

— препарат не должен обладать серьезными побочными реакциями.

В настоящее время наиболее перспективным направлением этиотропной терапии урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза представляется применение современных фторхинолонов и макролидов, в частности джозамицина (Вильпрафена).

Джозамицин (Вильпрафен), выделен из Streptomyces narbonensis var. Josamyceticus, относится к группе макролидов. В отличие от большинства других макролидов он содержит 16-членное лактонное кольцо и длинную боковую цепь, в то время как эритромицин, кларитромицин и рокситромицин имеют 14-членное, а азитромицин — 15-членное лактонное кольцо. Различия химической структуры имеют важное значение, так как к джозамицину не развивается устойчивость, связанная с механизмом эффлюкса. Таким образом, джозамицин по сути дела следует рассматривать отдельно от других представителей этого класса антибиотиков. Джозамицин гораздо более кислотоустойчив, чем эритромицин, и полностью всасывается в ЖКТ после приема внутрь. Концентрация его в сыворотке достигает максимума примерно через 1 ч [17] и составляет 2,4–3,0 мкг/мл после однократного приема джозамицина внутрь в дозе 1 г [18].

По липофильности джозамицин более чем в 15 раз превосходит эритромицин. Степень связывания его с белками сыворотки составляет всего 15%, т. е. значительно ниже таковой у эритромицина (80–90%). Благодаря этому джозамицин очень хорошо проникает в различные ткани. В целом уровни препарата в тканях превышают минимальные подавляющие концентрации (МПК) для чувствительных к нему возбудителей.

Джозамицин хорошо проникает в клетки и проявляет очень высокую активность в отношении внутриклеточных патогенов, таких как М. hominis, M. pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia psittad, Chlamydia trachomatis и др. [19, 20]. По активности против М. pneumoniae джозамицин не уступает эритромицину [19], а по активности в отношении U. urealyticum значительно превосходит рокситромицин или азитромицин.

В клинических исследованиях активность джозамицина изучалась более чем у 35 000 больных, в том числе и при урогенитальном хламидиозе и уреаплазмозе. При этом было показано, что его эффективность при стандартной схеме назначения составила в целом около 97%. Такой высокий этиотропный эффект препарата при урогенитальных инфекциях объясняется его высокой активностью в отношении внутриклеточных патогенов, например, по данным недавно проведенного исследования, 96,7% штаммов U. urealyticum были чувствительны к джозамицину. Клиническая эффективность джозамицина при негонокковом уретрите, цистите и эпидидимите составляет 90–100%. В отличие от других макролидов в последние годы не было отмечено роста устойчивости к джозамицину, поэтому его можно применять в качестве препарата первого ряда при инфекциях урогенитального тракта, вызванных внутриклеточными возбудителями [22, 23]. Благоприятный эффект джозамицина был продемонстрирован как при моноинфекции, так и при инфекциях, вызванных несколькими возбудителями, в том числе и у мужчин с бесплодием [11].

Немаловажным преимуществом джозамицина является также возможность его применения у беременных. Многолетний опыт применения препарата продемонстрировал отсутствие каких-либо неблагоприятных последствий для плода, не выявлено признаков его тератогенности и в опытах на животных. Тем не менее назначать препарат при беременности, особенно в первом триместре, следует осторожно. Имеющийся опыт применения джозамицина (500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней) для лечения урогенитального хламидиоза у женщин со сроком беременности от 19 до 34 нед, свидетельствует, что через 3 нед после завершения терапии излечение было отмечено в 100% случаев [2]. Об эффективности препарата при лечении хламидийной инфекции у беременных сообщают и зарубежные авторы [24]. Случаи эмбриотоксического действия джозамицина в литературе не описаны, а его применение для лечения ИППП, рекомендовано в информационном письме Российского общества акушеров-гинекологов, а также европейскими рекомендациями.

Макролиды в целом характеризуются хорошей переносимостью. В клинических исследованиях нежелательные явления были зарегистрированы всего у 4,9% из 27 090 больных, получавших джозамицин [22]. Чаще всего встречаются желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, отсутствие аппетита), значительно реже — аллергические реакции. Головокружение и головная боль отмечались только в отдельных случаях.

Джозамицин метаболизируется в печени системой цитохрома Р450. В связи с этим он может взаимодействовать с другими препаратами, которые биотрансформируются теми же изоферментами. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном его приеме с производными эрготамина. Также джозамицин может вызвать повышение сывороточных концентраций циклоспорина. Категорически противопоказано его сочетание с астемизолом и терфенадином.

Джозамицин (Вильпрафен) — макролидный антибиотик, который отличается по химической структуре от большинства других препаратов этой группы и редко индуцирует резистентность возбудителей по механизму эффлюкса. В клинических исследованиях убедительно доказана эффективность джозамицина в дозе 1–2 г/сут (в 2–3 приема) в лечении инфекций различной локализации, в том числе передаваемых половым путем. Препарат безопасен, хорошо переносится и может применяться у детей и беременных женщин. В связи с изложенным выше джозамицин может рассматриваться как один из препаратов первой линии этиотропной терапии при лечении урогенитальных инфекций «второй генерации», вызванных хламидиями и микоплазмами (в том числе, уреаплазмами).

А. С. Акопян, М. В. Корякин


Сексуальная жизнь во многом определяет качество жизни человека. Распространенность эректильной дисфункции (ЭД) среди мужчин всех возрастов составляет 15–17%, у мужчин старше 45 лет достигает 40%, прогрессируя с возрастом и охватывая 75–80% к 80 годам [1, 9, 10]. Это определяет необходимость знакомства врачей широкого профиля с современным состоянием проблемы.

С одной стороны, рутинный андрологический подход, особенно в связи с появлением препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5), действительно недостаточно учитывает «парность» полового акта, часто относясь к возникновению и поддержанию эрекции как к работе бытового выключателя, с другой — рекомендации сексопатологов по «устранению препятствия к установлению взаимоотношений» носят неопределенно общий характер и в рамках врачебной деятельности зачастую не имеют реализации. Несмотря на это, услуги по устранению сексуальных расстройств широко предлагают многочисленные психосексологи и психоаналитики сомнительного происхождения и образования.

Сексуальную функцию и ее расстройства принято оценивать с позиций воздействия повреждающих факторов на каждую из составляющих полового акта. У мужчин эти составляющие условно разделяются: 1) на половое влечение (либидо), 2) сексуальную возбудимость, 3) эрекцию, 4) эякуляцию, 5) оргазм. Выпадение всех указанных функций встречается крайне редко и в современной терминологии обозначается как импотенция. Сегодня термин «импотенция» в случае длительной (более 6 мес) неспособности мужчины «достигать и поддерживать эрекцию» [15] заменен на более благозвучный и менее обидный — «эректильная дисфункция». Ряд сексопатологов и андрологов обозначают нарушение одной или нескольких составляющих полового акта как сексуальную дисфункцию.

Из существующих классификаций ЭД широко распространена патогенетическая [7]. Выделяют психогенную ЭД (боязнь ожидания неудачи, конфликт во взаимоотношениях с партнершей, хронический психологический стресс, депрессия) и органическую ЭД. Органическая ЭД включает в себя: гормональную (гипогонадизм, гиперпролактинемия, заболевания надпочечников, гипотиреоз, тиреотоксикоз), нейрогенную (последствия инсульта и травмы спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, операции на органах малого таза, травмы костей таза и промежности) и сосудистую ЭД. Последняя, в свою очередь, подразделяется на артериальную и веноокклюзивную. Выделяют следующие причины сосудистой ЭД: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, травмы таза и промежности, курение, нарушение структуры кавернозных тел и кровотока в них. Также выделяется смешанная ЭД, при которой имеет место сочетание органических нарушений и психологических расстройств (чаще всего пожилой возраст, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, метаболический синдром), а также ЭД, носящая медикаментозный характер. Практически во всех случаях, даже при первичной органической ЭД, имеет место вторичный психогенный компонент [3,14].

Задачей клинициста является достижение длительного и стойкого лечебного эффекта в виде качественного, регулярного и безопасного секса в стабильной паре. С позиций современной эволюционной биологии и психологии не оспаривается, что человек эволюционировал как вид, практикующий полигинию (связи одного мужчины с несколькими женщинами). Об этом также свидетельствуют особенности строения и функционирования мужской половой системы [2]. Еще Ч. Дарвин в своей теории полового отбора отмечал, что характеристики внешности или поведения, связанные с полом, формируются под влиянием конкуренции с представителями своего пола и отбираются в процессе репродукции особями противоположного пола.

Продолжающееся последние 100 лет снижение доли зарегистрированных браков, рост числа разводов, стремление к непостоянному совместному проживанию обусловлены массовым выбором.

В возрастном интервале 20–24 года сегодня почти каждый третий мужчина и почти каждая четвертая женщина проживают со своим партнером раздельно. Большое влияние, по мнению опрошенных мужчин, на супружеский конфликт оказывают следующие действия: спор, отстаивание своих позиций (28%), ссора (18%), размолвка (7%), словесная брань (5%). Эти показатели конфликта влияют на психическое здоровье мужчин: чем реже наблюдаются указанные действия и негативные проявления эмоций супругами, тем выше уровень их психического здоровья [4].

На научных конференциях последних лет, посвященных проблемам мужского здоровья и долголетия, эректильной и сексуальной дисфункции, все чаще отмечается необходимость гендерного (социополового) подхода при формулировании лечебной тактики. Дисгармоничный характер межличностных отношений может усугублять течение болезни и негативное отношение к ней пациента. Рекомендуется учитывать психофизиологические, биологические, мотивационно-ролевые и другие различия между мужчинами и женщинами.

Природный порядок у большинства млекопитающих состоит из интенсивной конкуренции между самцами, где доминирующим достаются все преимущества в продолжении рода. Сексуальная активность мужчины и ее характер напрямую связаны с положением, которое он занимает в обществе (группе). В значительной степени это обусловлено женским выбором, определяющим систему ценностей и статусную групповую и общественную иерархию [2]. В человеческом обществе именно женщина выполняет важнейшую оценочную функцию.

Власть и собственность являются самыми сильными сексуальными возбудителями. У мужчин, успешных по этим параметрам, отмечаются более высокие сексуальные возможности.

Антиподом успеха является депрессия, способная возникнуть в результате череды неудач и проявлений беспомощности. Замечено, что быстрая потеря социального статуса часто предшествует депрессивному заболеванию, а утрата либидо является симптомом депрессии. ЭД при ней представлена максимально и составляет 90% и более. Женщины редко принимают ухаживания мужчин, над которыми они чувствуют свое превосходство.

Лечебные подходы прошлого века, игнорирующие отмеченные выше характеристики «нормального» мужского функционирования в пользу социальных мифов, оказались малопродуктивными.

В последние годы уделяется все большее внимание партнерским взаимоотношениям и анализу женской сексуальной дисфункции как причинам, вызывающим ЭД у мужчины.

Данные эпидемиологических исследований по изучению сексуального поведения, наряду с характеристиками вагинальных контактов, указывают на широкое (70% и более) использование орогенитальных контактов. Оральный секс, признаваемый эквивалентом полового акта, имеет первостепенное значение для сохранения влечения у мужчины, особенно в условиях длительного полового взаимодействия. Привлекательность регулярного и качественного орального секса состоит в положительном влиянии на психику мужчины и служит задаче сохранения взаимного личностного и сексуального интереса.

Для женщины использование орогенитального контакта является навыком, высокоценимым мужчиной и способным свести число мужских походов «налево» практически к нулю. Из терапевтических эффектов регулярного орального секса, кроме психологического, можно отметить положительное нейровегетативное, гемодинамическое и вакуум-констрикторное действие. В парах, использующих оральный секс, мужчины редко обращаются к врачу по поводу ЭД.

Анкетирование по Международному индексу эректильной функции (МИЭФ), шкале суммарной количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) может помочь не только в оценке настоящего состояния, но и в оценке эффективности специфического лечения [7]. Примером другой широко применяемой при ЭД анкеты является Профиль сексуального общения (SEP). Их общим недостатком является игнорирование «женского фактора», а эректильная функция практически оценивается в виде моноакта, примерно по принципам шкал нарушений мочеиспускания. В зарубежной практике также опробованы оценочные шкалы, учитывающие психологические параметры восприятия партнера: карта сексуального взаимодействия (КСВ) (Sexual Interaction Inventory — SII); карта сексуального функционирования Derogatis (КСФ) (Derogatis Sexual Functionary Inventory — DSFI); опросник сексуальной удовлетворенности Golombok и Rust (The Golombok and Rust, Inventory of Sexual Satisfaction — GRISS). Среди шкал психологической неустойчивости и семейной дисгармонии наибольшая популярность сохраняется у вопросника общего здоровья (ВОЗ) (General Health Questionaire — CHQ). Больничная шкала тревожности и депрессии (БШТД) (Hospital Anxiety and Depression Scale) обладает значительными преимуществами перед вопросником ВОЗ, особенно при оценке больных с физическими проблемами, включая и расстройства эрекции. Для оценки состояния супружества в клиниках сексуальных расстройств применяют тест семейного приспособления Locke — Wallis (Locke — Wallis Marital Adjust-ment Test) [12].

Надежным скрининговым исследованием является регистрация ночных спонтанных эрекций с помощью системы компьютерного мониторинга качества и количества эрекций (RigiScan).

У здоровых мужчин в течение ночи, в фазе быстрого сна, отмечается 4–6 эпизодов эрекций, продолжительностью от 10 до 40 мин, что исключает органическую ЭД. Большое значение имеет исследование фармакологической искусственной эрекции. Оцениваются скорость развития эрекции, ее степень по шестибалльной шкале Юнема (Еr0—Еr5), продолжительность [8]. По нашему мнению, выполнение допплерографии сосудов полового члена целесообразно во всех случаях, независимо от ответа на фармакологическую нагрузку. При интерпретации результатов функциональных тестов следует учитывать влияние состояния пациента на момент обследования.

В крови 60% тестостерона находится в комплексе с белок-связывающим глобулином (секс-гормон связывающий глобулин — СГСГ), 38% — в комплексе с альбумином и лишь 2% пребывает в несвязанном, т. е. в биологически активном (свободном) состоянии. Уровень СГСГ с возрастом повышается, концентрация биологически активного тестостерона снижается в большей степени по сравнению с общим тестостероном, и степень снижения достигает 50% в период с 25 до 75 лет. Сегодня в Москве практически отсутствуют европейские стандарты определения уровня тестостерона, его метаболитов и их концентраций.

Лечение ЭД включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы — интракавернозные инъекции (ИКИ) вазоактивных веществ и оперативное лечение. С тех пор как Virag в 1982 г. впервые предложил ИКИ папаверина для лечения импотенции, для этой цели использовались фентоламин и препараты группы простагландинов. До последнего времени популярностью пользовался простагландин Е1 (Кавержект). Основным побочным эффектом ИКИ является боль во время инъекции, и подавляющее большинство пациентов в течение года от него отказывается.

Кроме того, применение любого из этих препаратов приводит к микросклерозированиям в зоне инъекций, микрофиброзам белочной оболочки и кавернозных тел и может укорачивать длину кавернозных тел на 1–2 см. Сегодня этот метод используется нами исключительно в диагностических целях, в связи с его необратимыми отрицательными эффектами. Несмотря на то, что ИКИ уходят в прошлое, ряд клиник до сих пор предлагают для лечения неизвестные по составу и пропорциям «смеси» из фентоламина, папаверина и простагландина Е1. Пролонгированная медикаментозная эрекция, требующая эвакуации крови из кавернозных тел, до сих пор присутствует в качестве осложнения, носящего экстренный характер. В настоящее время доля использования данного метода не превышает 5%.

К хирургическим методам лечения ЭД относятся оперативное лечение венозной недостаточности (эффективность метода достигает 50–60%). На наш взгляд, индивидуальный подбор техник редукции венозного кровотока с применением оригинальных интраоперационных нагрузочных проб в случаях точной топической диагностики патологического венозного сброса позволяет добиваться прогнозируемых результатов. Эффективность оперативного лечения артериальной недостаточности полового члена низкая (около 20%) в связи с недостаточно разработанной техникой этих операций. Рекомендовать для широкого клинического применения такие вмешательства, как Mitchel—2, Virag—5 при артериальной недостаточности сегодня нельзя. Большинство исследователей едины во мнении, что операции на артериях полового члена сегодня обсуждаемы только у молодых пациентов с артериальной ЭД, а также у больных после травмы промежности и без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска на [11].

Самым надежным и эффективным методом оперативного лечения ЭД остается имплантация протезов полового члена разных модификаций (эффективность метода — 90% и более). Число этих операций, по нашим данным, в последние 5–7 лет снизилось в 8 раз, что напрямую связано с революционными достижениями фармакотерапии ЭД.

Лекарственные средства, предназначенные для коррекции ЭД, делятся на две группы: центрального и периферического действия. В настоящее время применяются в основном следующие препараты: ингибиторы ФДЭ—5: силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис), варденафил (Левитра); адреноблокаторы (Йохимбин, Фентоламин); антагонисты рецепторов допамина (Апоморфин); блокаторы поглощения серотонина (Тразодон); нейролептики (Сонапакс); андрогены (Тестостерон, Андриол); ингибиторы пролактина (Парлодел); периферические вазоактивные препараты (Нитро-мазь); адаптогены (Тентекс форте, Химколин). Компоненты, входящие в состав препарата Тентекс форте, оказывают прямое стимулирующее влияние на спинальные центры и высшие отделы ЦНС, регулирующие эрекцию и половое влечение. Таким образом, Тентекс форте усиливает либидо, улучшает эрекцию, способствует увеличению продолжительности полового акта, а также восстановлению сексуальной функции после перенесенных хирургических вмешательств и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, при преждевременной эякуляции, функциональных расстройствах у мужчин в пожилом возрасте. При курсовом приеме Тентекс форте оказывает адаптогенное действие на весь организм в целом. Эффективность препарата Тентекс форте повышается при его комбинации с кремом Химколин, так как они оба растительного происхождения и безопасны при длительном применении.

По нашим данным, за исключением препаратов первой группы, эффективность лечения составляет в среднем 30% при эффективности плацебо до 10–20%. И дело здесь не в препаратах. Для успешного комплексного, патогенетически обоснованного лечения в первую очередь необходимо определиться с причинами ЭД. Эта задача невозможна без качественной диагностики, которая в большинстве случаев ведения больных с ЭД просто не применяется. Ситуация с появлением все новых препаратов смешанного и сомнительного механизма действия типа Импазы, Вука-вуки, Сеалекса, использующих ценовой демпинг и схожесть торговых названий из-за высокой стоимости оригинальных препаратов, лишь усугубляется.

Заболевания сердца и сосудов, особенно в сочетании с курением и сахарным диабетом, являются наиболее частыми причинами органической эректильной дисфункции (55–60%), в то же время сама ЭД может быть первым проявлением сердечно-сосудистого заболевания.

Тем не менее молодые мужчины, обращающиеся с жалобами на ЭД, часто не имеют постоянной сексуальной партнерши, поэтому применение пероральной терапии ингибиторами ФДЭ—5 является быстрым и эффективным методом лечения ЭД, в значительной степени избавляющим пациента от стресса и ситуационной ЭД, вызванной двумя и более сексуальными неудачами.

Важным в комплексном лечении пациента с жалобами на ЭД является разговор с его постоянной партнершей. При достижении необходимого уровня откровенности целесообразно сделать акцент на том, что если женщина хочет сохранить мужчину в качестве полового или брачного партнера на длительное время, то следует иметь в виду, что женская сексуальность и привлекательность при совместном проживании определяются не столько внешностью, сколько ее поведением. Мужчину исходно привлекает и в последующем удерживает не общественный статус женщины и даже не внешность. В первую очередь для мужчины важен качественный секс. Как известно, из двух претенденток выбирают ту, к которой сексуальное влечение выше. Далее, очень важно, умеет ли потенциальная партнерша не спорить и не вступать в полемику по каждому поводу, имеет ли чувство меры, чтобы в семейной жизни не быть в тягость. И наконец, умеет ли, в случае обсуждаемой ситуации измен или подозрений не искать причину разлада в семье во внебрачных связях мужа. Ревность — чувство разрушительное, очень плохо контролируемое и «убивающее» женскую привлекательность. Сам же факт регистрации брака для половых отношений не дает никаких значимых преимуществ перед соперницей, а иногда даже требует больше терпения, мудрости и дополнительных «элементов гибкости». Важно помнить, что главное в отношениях — это высокая оценка человеческой жизни, любого человека, включая близкого. Несмотря на кажущуюся простоту рекомендаций, большинство женщин эти условия сегодня выполнить не в состоянии.

При сборе анамнеза у мужчины, который обратился с жалобами на ЭД, основой успешного лечения, даже в самых неблагоприятных по диагнозу и прогнозу ситуациях, является формирование устойчивого индивидуального контакта со специалистом. Что касается принципов лечения, то наш опыт показывает, что на первом этапе необходимо достоверное подтверждение или исключение наличия гипогонадизма на момент исследования. Учитывая, что это лабораторный диагноз, требования к лабораториям, которые производят эти определения, во всем мире достаточно высоки. Широко представленные и поставленные «на бизнес» автоматические анализаторы гормонов крови эту задачу выполнить не могут по технологическим ограничениям. При достоверной констатации сниженного уровня биологически активного тестостерона (уровень общего тестостерона малоинформативен) правильное лечение может быть назначено либо эндокринологом, либо андрологом.

Если уровень тестостерона лежит в пределах референтных значений исследований, которые в России пока не проводились, то необходимо подтвердить или исключить венозную недостаточность. При наличии таковой показана оперативная коррекция веноокклюзивного механизма с целью устранения корпоровенозной недостаточности. При отсутствии венозной недостаточности показана терапия ингибиторами ФДЭ—5 до тех пор, пока они обеспечивают требуемую эффективность. Далее необходимо ставить вопрос об эндопротезировании полового члена. Сегодня эта тактика является наиболее рациональной и признана в ведущих клиниках мира.

В России по-прежнему нередки случаи сверхупорного лечения «хронического простатита», «хламидий» и «нарушенного иммунитета». Некомпетентное лечение отнимает у пациента годы полноценной жизни, не говоря уже о неоправданных затратах на такое лечение.

Проще всего для врача-андролога сконцентрировать внимание на проблеме ЭД у одинокого мужчины и проигнорировать более существенную проблему отсутствия складывающихся взаимоотношений с женщинами. Этот подход обычно мотивируется тем, что причина одиночества лежит в области сексуальных расстройств, решение которых приведет к налаживанию интимных отношений. Однако на практике такое случается редко.

К сожалению, говоря о междисциплинарном характере проблемы ЭД, далеко не все врачи общей практики способны квалифицированно обсуждать с пациентами вопросы, касающиеся их ЭД. В результате этого многие больные сегодня, при доступности медицинской помощи, не получают своевременного лечения. Привлечь внимание к этому вопросу и было нашей задачей.

В. Ф. Коколина


Диагностика и лечение
В последние десятилетия проблема охраны репродуктивного здоровья у детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте стала особенно актуальной. Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологической патологией. В ее структуре вульвовагиниты составляют, по данным ряда авторов, в разные возрастные периоды 68–93%.

Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями наружных гениталий превращаются в социально-экономическую проблему, поскольку рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении репродуктивной функции.

Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В последние годы во всем мире отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом. Рост заболеваемости объясняется увеличением числа заболевших, а также в связи с совершенствованием методов диагностики, большей выявляемостью патологии.

По данным ВОЗ, в 35–50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции. Удельный вес хламидиоза среди девочек 13–19 лет, страдающих воспалительными заболеваниями, составляет, по данным разных авторов, 13–80%, причем 30–40% девочек-подростков переносит скрытую инфекцию в течение 2–5 лет после заражения.

Урогенитальный хламидиоз — инфекционное заболевание, вызванное Chlamydia trachomatis. Микроб вызывает в общей сложности до 20 разнообразных патологических состояний у человека. Помимо поражения половых органов, приводящих к бесплодию, хламидийная инфекция осложняет течение беременности, вызывает болезнь Рейтера, абдоминальные боли, острый перигепатит, узловую эритему и многое другое. Поражения урогенитального тракта протекают вяло, малосимптомно, но приводят к выраженным изменениям внутренних половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин.

Хламидии не образуют нормальную микрофлору человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания определяет лишь временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного паразита.

В этой связи хламидийная инфекция опасна и требует лечебных и профилактических мероприятий.

Относительно детей описывают как основные пути заражения хламидиозом антенатальный (в течение беременности — трансплацентарно или при заглатывании околоплодных вод) и интранатальный (во время родов), традиционный для ИППП. При этом происходит инфицирование конъюнктивы глаз, и далее через носослезный канал происходит попадание возбудителя в дыхательные пути. Кроме того, возможно заражение половых органов у девочек. Однако наиболее вероятно антенатальное заражение, и это подтверждает тот факт, что хламидии были обнаружены почти у трети детей, рожденных путем кесарева сечения в случае патологически протекавшей беременности. Возможны контактно-бытовой путь, отмеченный в отношении девочек в основном дошкольного возраста (через постельное белье, предметы туалета), и даже половой путь передачи инфекции у подростков. При заражении половым путем инкубационный период составляет в среднем 10–15 дней (от 7 до 21 дня).

Основным звеном патогенеза урогенитального хламидиоза является медленно протекающий рубцовый процесс: нарушение микроциркуляции и эндотелиального барьера, потеря клетками ворсинок, стаз и краевое стояние тромбоцитов, гипоксия и отек ткани и др. Вследствие усиления синтеза коллагена и пролиферации фибробластов образуется рубцовая ткань, что нередко приводит к спаечному процессу в малом тазу и в последующем — к трубному бесплодию, эктопической беременности (В. В. Малиновская, 1998).

В соответствии с классификацией МКБ-10 (раздел А56.0) выделяют следующие варианты урогенитального хламидиоза:

А56.0 — хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;

А56.1 — хламидийные инфекции верхних отделов мочеполового тракта;

А56.8 — хламидийные ИППП другой локализации.

По длительности заболевания различают свежий урогенитальный хламидиоз (с давностью заражения до 2 мес) и хронический (с давностью заражения свыше 2 мес), хотя деление это весьма условно в связи с тем, что момент инфицирования установить, как правило, невозможно. В клинике свежего хламидиоза выделяют острую, подострую и торпидную (малосимптомную) стадии.


Диагностика

Чрезвычайно важное значение в выявлении хламидийной инфекции имеет своевременная диагностика Chlamydia trachomatis. К современным молекулярно-биологическим методом диагностики хламидиоза относится полимеразная цепная реакция (ПЦР), при которой благодаря феномену ампликации ДНК хламидий увеличивается число инфекционных единиц, в связи с чем облегчается их определение. Чувствительность и специфичность ПЦР — 95,3% и 100%, а прогнозируемые положительные и отрицательные значения составляют 100% и 99,5% соответственно. Некоторые авторы предостерегают о значительной частоте ложноположительных результатов и, следовательно, возможной гипердиагностике хламидиоза при широком внедрении ПЦР в клиническую практику.

К серологическим методам относятся: реакция связывания комплемента — определение антител, связывающих комплемент; реакция непрямой гемагглютинации — эритроцитарный диагностикум, при котором возможны перекрестные реакции с риккетсиями Провачека; реакция непрямой иммунофлюоресценции — окрашивание антител к хламидиям иммунофлюоресцентными красителями, недостатком является субъективность оценки результатов анализа; иммуноферментный анализ — выявление антихламидийных антител класса M, G, A в сыворотке (плазме) человека.


Лечение

Лечение урогенитального хламидиоза должно быть комплексным, включающим этиологическую, патогенетическую, симптоматическую терапию и местное воздействие на очаги поражения. Сложность терапии хламидийной инфекции обусловлена тем, что неадекватное применение антибактериальных препаратов может привести к хронизации инфекции, появлению L-форм возбудителя, спровоцировать обострение воспалительного процесса.

Препаратами выбора при лечении хламидийной инфекции у детей являются в настоящее время азитромицин и доксициклин. Наиболее часто из макролидов применяется азитромицин (Сумамед) в дозе в первый день 10 мг/кг, со второго по пятый — 5 мг/кг 1 раз в день. Доксициклин рекомендован детям старше 9 лет в дозе 4 мг/кг в первые сутки и 2 мг/кг в дальнейшем.

Следует отметить, что «новые» макролиды обладают хорошей переносимостью, у большинства из них выражен постантибиотический эффект. Последний заключается в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов после отмены антибиотика. Однако длительность терапии до 21 дня и назначение повторных курсов антибактериальных препаратов зависят от особенностей течения заболевания и его хронизации.

Отличительной особенностью Сумамеда являются способность накапливаться в очагах воспаления, длительный период полувыведения, а также эффективное подавление размножения хламидий независимо от начала лечения после инфицирования.

Помимо антибиотических свойств, макролиды обладают и неантибиотическим, в частности иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Это особенно актуально для лечения хронического воспалительного процесса.

При хроническом урогенитальном хламидиозе иногда недостаточно кратковременного применения антибактериальных средств, что в немалой степени обусловлено особенностями жизнедеятельности хламидий. В качестве альтернативы рассматривается курсовой метод лечения (2–3 курса с интервалами 7–10 дней). В этом случае оставшиеся интактными после первого курса химиотерапии элементарные тельца фагоцитируются соответствующими клетками и во время перерыва в лечении в них формируются включения, чувствительные к последующему курсу противохламидной терапии. Такой курс не должен превышать 10 дней с таким же интервалом между циклами.

При персистирующих формах хламидийной инфекции наиболее эффективно сочетание антибактериальных препаратов и иммуномодулирующих средств.

Выбор иммуномодулирующих средств — сложный и ответственный вопрос. При проведении иммунокорригирующей терапии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых важнейшими являются иммунологический мониторинг и «селективность» назначения.

Наибольшее распространение для лечения хронического урогенитального хламидиоза получили препараты интерферонов. Из них заслуживает внимания отечественный препарат Виферон, в состав которого входят человеческий рекомбинантный интерферон и мембраностабилизирующие средства (токоферола ацетат, аскорбиновая кислота). Помимо способности нормализовать иммунный статус (усиление активности Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности и др.), он обладает непосредственным антихламидийным действием — ингибирует процессы репликации и транскрипции возбудителя.

Виферон — новый противовирусный и иммуномодулирующий препарат для детей и взрослых, изготавливаемый в форме суппозиториев. Он разработан группой медиков и биологов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН и прошел полный цикл клинических испытаний в ведущих клиниках России. Действие препарата не ограничивается эффектами рекомбинантного интерферона, все компоненты препарата действуют в комплексе, дополняя друг друга. По сравнению с традиционно применяемыми препаратами интерферона противовирусная эффективность Виферона значительно выше, усилено его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, а характерные для системных интерферонов побочные эффекты практически исключены. Виферон можно рассматривать как локальный иммуномодулятор, содержащий интерферон и антиоксиданты. Его использование приводит к изменению характера экспрессии генов цитокинов на более близкий к норме, для которого является типичным высокий уровень продукции интерлейкина-10 — ингибитора синтеза фактора некроза опухоли-α и других цитокинов провоспалительного ряда. Отмечена позитивная роль Виферона в качестве внутривлагалищного иммуномодулятора. Его действие на пораженный вирусом папилломы эпителий влагалища приводило к снижению интенсивности воспаления, что выражалось в значительном улучшении клинической картины (С. И. Роговская, 2003). Действие препарата пролонгированное, а лекарственная форма (суппозитории) обеспечивает простой, безопасный и безболезненный способ применения, что особенно актуально в неонатологии и педиатрии. Характерные особенности препарата позволяют применять его у детей и взрослых, включая беременных женщин (с 28-й недели беременности) и недоношенных новорожденных детей. Это единственный зарегистрированный в России препарат из класса рекомбинантных интерферонов, разрешенный к применению у столь широкого контингента больных (В. В. Малиновская, 1998).

Виферон выпускается в трех вариантах, различающихся по количеству входящего в состав рекомбинантного интерферона: Виферон-1 (150 000 МЕ в 1 свече), Виферон-2 (500 000 МЕ в 1 свече), Виферон-3 (1 000 000 МЕ в 1 свече) (В. В. Малиновская, 1998).

Детям до 3 лет назначают Виферон-1 (150 тыс. ЕД) по 1 свече 2 раза в день, от 3 до 6 лет — Виферон-2 (500 тыс. ЕД) по 1/2 свечи 2 раза в день, старше 6 лет — Виферон-2 по 1 свече 2 раза в день. Применяют Виферон в течение 10 дней ежедневно, затем через 20 дней. Есть сведения об эффективности лечения хламидиоза Циклофероном (низкомолекулярный индуктор синтеза α-, β- и γ-интерферонов в организме) парентерально (в/м). Циклоферон — 2,5% назначают по 1,0 — 2,0 мл детям старше 4 лет 1 раз в день по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й день. Препарат применяют в сочетании с антибиотиками.

В комплексной терапии хронических заболеваний мочевыделительной системы широко используются препараты растительного происхождения (элеутерококк, нуклеинат натрия, эхинацеи пурпурной травы сок (Иммунал) и др.). Они практически не имеют побочных эффектов и могут применяться в течение месяца.

Назначение с иммуномодулирующей целью при хламидиозе таких средств, как Декарис, Тималин (Тактивин), мало оправдано, так как имеются данные о незначительной чувствительности (32%) к ним иммунокомпетентных клеток.

Следует отметить, что выбор иммуномодулирующего средства, как и антибактериального, должен быть индивидуален, это обусловливает и эффективность терапии, и ее безопасность.

При лечении конъюнктивита используются глазные капли (Колбиоцин), а также мази (Эубетал, 1% Эритромициновая мазь). Средний срок лечения составляет 2–3 нед.

В комплексе лечения хламидийной инфекции обязательным является наряду с этиотропной терапией назначение пробиотиков курсами по 10–14 дней, таких как Бактиспорин, Аципол, Кипферон и Ацилакт в возрастных дозах.

Одним из условий успешного лечения хламидиоза у детей является ликвидация семейного очага инфекции. Помимо возможности инфицирования ребенка в перинатальный период, возможна передача инфекции бытовым путем. В таких случаях предполагается обязательное лечение всех членов семьи одновременно с ребенком.

К основным методам профилактики относится пропаганда знаний о путях распространения хламидийной инфекции и методов безопасного секса среди подростков. Повышенное внимание должно уделяться проведению просветительной, разъяснительной работы среди медицинских работников и населения, особенно подростков. Важное значение имеют наглядная агитация, издание буклетов, брошюр и т. д.

В профилактике хламидийной инфекции у детей большую роль играет широкомасштабное обследование семейных очагов при контактах детей с родителями — больными и носителями хламидий. Своевременное выявление стертых и бессимптомных форм хламидийной инфекции — основа санитарно-эпидемиологической лечебно-профилактической работы по предупреждению распространения хламидийной инфекции среди детей.

Для профилактики внутриутробного инфицирования обязательным должно быть проведение комплексного обследования беременных с отягощенным гинекологическим анамнезом и новорожденных из групп риска с целью своевременного выявления латентных и персистирующих форм хламидийной инфекции. Целесообразно создание «паспорта беременной» с обязательным указанием результатов обследования на внутриутробные инфекции, в том числе хламидийную, в каждом триместре беременности.

Наиболее важное профилактическое направление — широкое внедрение современных методов лабораторного обследования и создание лечебно-диагностических центров по выявлению хламидиоза, особенно среди детей из группы риска. Осуществление профилактических мероприятий позволяет снизить не только заболеваемость и число осложнений, но и значительно уменьшить экономические расходы, связанные с этапами диагностики, лечения и реабилитации.

Применение комплексных методов лечения хламидийной инфекции, а также контроль санации очагов — необходимое условие успешной борьбы с хламидийной инфекцией.

В. А. Кахраманова, А. М. Торчинов, В. К. Шишло


Во время беременности наблюдается существенная перестройка функций ряда органов, и в том числе печени.

У соматически здоровых женщин в деятельности печени изменения связаны с адаптацией к беременности и, как правило, не сказываются отрицательно на их самочувствии [8].

По мнению многих исследователей, нет более сложной проблемы в акушерстве, чем гестозы. Остающееся неизменно высоким (свыше 10%) число случаев позднего гестоза, тяжесть его клинических проявлений, большая вероятность неблагоприятного исхода беременности для матери и плода, формирования патологии жизненно важных органов обусловливают повышенный интерес к исследованию патогенетических механизмов данной патологии [5, 8]. Однако, несмотря на интенсивные исследования в этой области, количество неясных моментов как в патогенезе, так и в диагностике и терапии лишь увеличивается [5, 8, 14].

В настоящее время ведущими звеньями патогенеза гестоза считают нарушения многочисленных адаптационных, в том числе иммунных, механизмов [3, 8, 14]. Хотя участие иммунных механизмов в патогенезе гестоза считается доказанным, по этому вопросу высказываются различные и нередко противоречивые мнения.

При позднем гестозе даже в самых легких случаях имеются признаки нарушения функционального состояния печени. Прежде всего происходит закономерное изменение белково-синтетической и детоксикационной функций печени [3, 8]. По данным ряда исследований [5, 8, 14], с увеличением степени тяжести гестоза нарастает гипопротеинемия, выражающаяся в снижении альбуминовых фракций и повышении уровня иммуноглобулинов (Ig) — IgG, IgA, IgE, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Многие авторы придают значение угнетению и клеточного, и гуморального иммунитета: снижению общего пула Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов и их активной фракции. В других работах подчеркивается, что снижение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций при гестозах приводит к относительной активации В-лимфоцитов, что создает условия для развития аллергических состояний и аутоиммунных реакций, ведет к развитию симптомокомплекса гестоза беременных и в последующем к формированию экстрагенитальной патологии [2, 8].

Лимфатическая система является неотъемлемой частью единой сосудистой системы и активно участвует в поддержании внутреннего гомеостаза организма [1, 4, 10].

Иммунологическая функция лимфатической системы связана с лимфоцитами. Среди морфологически однородной популяции лимфоцитов иммунологически выделяют Т- и В-лимфоциты, которые обладают разными антигенными свойствами, набором и структурой мембранных рецепторов, что сказывается на их функции. Считают, что Т-лимфоциты участвуют преимущественно в реакциях клеточного иммунитета, а В-лимфоциты — в антителообразовании [1, 9, 11]. Функции Т- и В-лимфоцитов взаимосвязаны. При формировании гуморального иммунитета происходит кооперация Т- и В-лимфоцитов. В этом процессе активно участвуют макрофаги, эозинофилы и тучные клетки [1].

Установлено, что главную роль в системе иммунитета, а следовательно, и при воспалении играют субпопуляции Т-лимфоцитов, выполняющие две основные функции — регуляторную и эффекторную [1, 11, 12]. Это Т-хелперы, эффекторные Т-лимфоциты, клетки памяти Т-супрессоры.

Изменения в микроциркуляторном русле печени, как и реакция отдельных гепатоцитов, играют значительную роль при развитии гестоза, поскольку именно печень несет основную нагрузку. Эндотелиоциты являются структурами, которые одними из первых взаимодействуют с чужеродными агентами при развитии в них патологического процесса. Доступность гепатоцитов для воздействия чужеродных агентов наряду со степенью захвата их макрофагами (клетками Купфера) определяется проницаемостью гистогематического барьера в печени. Изменения проницаемости гистогематического барьера в печени играют важную роль в обмене веществ [7].

Целью работы явилось исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета у женщин, перенесших гестоз разной степени тяжести, и проведение иммунокорригирующей терапии.

Нами за период с 2004 по 2006 г. проводились исследования в послеродовом периоде: изучение активности ферментов печени, иммунологической реактивности ретикулоэндотелиальной системы печени у женщин, перенесших гестоз. Пациентки в послеродовом периоде были разделены на группы: 1-ю группу (n = 15) составили пациентки, перенесшие гестоз легкой степени тяжести, 2-ю группу (n = 17) — перенесшие гестоз средней степени и 3-ю (n = 22) — перенесшие гестоз тяжелой степени тяжести.

Выявлено повышение активности печеночных ферментов у женщин, перенесших гестоз: аланинаминотрансферазы — в 2 раза (до 100 Ед/л), аспартатаминотрансферазы — в 4 раза (до 160 Ед/л), лактатдегидрогеназы — в 1,5–2 раза (более 200 МЕ/л), что отражает повреждение печени, повышение уровня g-глутамилтрансферазы, характеризующее изменение функций гепатоцитов и целостности их мембран у пациенток, перенесших гестоз средней и тяжелой степени выраженности, наличие печеночной недостаточности. Дополнительным подтверждением выраженных нарушений функций гепатоцитов явилось повышение уровня щелочной фосфатазы у пациенток, перенесших гестоз средней и тяжелой степени тяжести. Отмечено повышение уровня холестерина, триглицеридов. Показатель холестерина липопротеинов низкой плотности во всех трех группах был высокий. Эти изменения происходили на фоне уменьшения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности. Установлена гиперферментемия, свидетельствующая о нарушении целостности гепатоцитов, дислипопротеинемия, свойственная гепатоцитарным дисфункциям.

Так, рассматривая иммунологические параметры больных гестозом легкой, средней и тяжелой степени, мы обратили внимание на нарастание элементов иммунодефицита.

Исследование иммунологической реактивности у пациентов, перенесших гестоз различной степени тяжести, показало снижение Т-лимфоцитов (Т-хелперов), что отражалось на снижении иммунорегуляторного индекса (ИРИ), который является показателем напряженности иммунологической защитной реакции. Кроме того, отмечено нарастание индекса интоксикации (ИИ), снижение количества естественных киллеров и увеличение количества В-лимфоцитов (табл. 1).

При анализе иммуноглобулинов заметно увеличение IgA, IgE и в то же время снижение IgM. Количество ЦИК также во всех группах было увеличено.

Увеличение ЦИК и IgЕ дает основание полагать, что повышенное содержание IgG, скорее всего, отражает явление аллергизации и аутоиммунизации организма (табл. 1). Чем выраженнее тяжесть перенесенного гестоза, тем более выражены нарушения иммунного статуса.

Анализ портального кровотока показал увеличение артериальной фракции и снижение венозной фракции по сравнению с нормой в результате снижения фагоцитарной активности купферовских клеток печени у пациенток, перенесших гестоз разной степени тяжести.

При помощи нашего исследования у пациенток, перенесших гестоз, выявлена депрессия ретикулоэндотелиальной системы печени, перераспределение артериального и венозного кровотока, нарушение проницаемости гистогематического барьера в печени и работы системы гомеостаза, наиболее выраженные у женщин с тяжелой формой заболевания, что, скорее всего, связано с длительностью гестоза.

Таким образом, при исследовании липидного и ферментного обмена нами отмечено, что степень нарушений функциональной активности печени, изменений в гепатоцитах зависят от тяжести и длительности перенесенного заболевания.

Полученные данные исследования ретикулоэндотелиальной системы печени свидетельствуют о влиянии друг на друга процессов нарушения липидного обмена и функции указанной системы печени. При этом, на наш взгляд, создается «порочный круг», препятствующий нормализации основных систем гомеостаза. Доказательством наличия таких патологий служат данные анализа портального кровотока, отражающие степень фиброзных изменений печеночной паренхимы и прогрессирования продукции соединительной ткани за счет активации звездчатых клеток. Нарушение согласованности функционирования ретикулоэндотелиальной системы печени с гепатоцитами ведет к формированию патологических процессов (дислипопротеинемии, дистрофии гепатоцитов). Выявленные морфофункциональные изменения печени прямо пропорциональны тяжести перенесенного заболевания.

Далее была изучена возможность фармакологической коррекции выявленных функциональных изменений печени, коррекции иммунодефицита у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести.

С целью коррекции иммунного статуса у женщин, перенесших гестоз, мы применили одну из модификаций метода лимфотропного введения лекарственных веществ, предложенную профессором И. В. Яремой (1999) [10]. Патогенетическая обоснованность лекарственного насыщения лимфатической системы при различных заболеваниях подтверждается в практической медицине [10, 12, 14]. В настоящее время доказано повышение эффективности действия антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов протеаз, цитостатиков и других препаратов при направленном их введении в лимфатическую систему [12, 14].

Известно, что лимфостимулирующий эффект (образование и отток лимфы) в определенном локусе может быть достигнут не только введением веществ с гиалуронидазным действием и созданием флебогипертензии, но и различными методами лимфатического массажа. Отток лекарственного препарата, вводимого в подкожную жировую клетчатку, через систему лимфатических капилляров и сосудов можно достичь постинъекционным лимфатическим массажем [10].

Лимфотропно вводили Полиоксидоний, обладающий иммунокорригирующей, детоксикационной, мембраностабилизирующей активностью, способствующий физиологической и репаративной регенерации печени [6].

Полиоксидоний не вызывает побочных или токсических эффектов. Введение препарата приводит к активации синтеза IgG и IgM, при этом не стимулируя продукцию IgE, таким образом, усиливает иммунную защиту, но не усиливает аллергическую реакцию.

Полиоксидоний в дозе 0,006 мг вводили в подкожную клетчатку переднемедиальной поверхности бедра совместно с физиологическим раствором в объеме 20 мл, подогретым до 40°С, с последующим ручным массажем для создания пневмокомпрессии. Курс лечения — 5 инъекций через день.

После лимфотропного введения иммуномодулятора Полиоксидония у пациенток, перенесших гестоз легкой и средней степени тяжести, отмечена стабилизация иммунологических параметров либо на нормальных цифрах, либо на нижней границе нормы (Т-хелперы, ИРИ). Количество естественных киллеров также было нормализовано у пациенток с легкой и средней степенью гестоза. У пациентов, перенесших тяжелую степень гестоза, на фоне иммунокоррекции были отмечены сдвиги, но количество естественных киллеров было несколько ниже нормальных показателей. Количество В-лимфоцитов стабилизировалось у пациенток, перенесших легкую и тяжелую степень гестоза; несколько снизилось по сравнению с исходными значениями у пациенток, перенесших гестоз тяжелой степени (табл. 2).

Также отмечена стабилизация и гуморального иммунитета после иммунокоррекции, который характеризовался нормализацией IgG, а у пациенток, перенесших тяжелую степень гестоза, некоторым снижением по сравнению с нормативными показателями. Повышение ИРИ, а также снижение IgЕ свидетельствуют об изменении иммунологической реактивности в сторону нормальных показателей (табл. 2). Отмечены сдвиги и у пациенток, перенесших гестоз тяжелой степени, которые выражались в достижении лучших результатов по сравнению с данными до лечения.

Нами проведен повторный курс иммунокорригирующей терапии пациенток, перенесших тяжелую степень гестоза, путем лимфотропного введения препарата через 3 нед от момента окончания первого курса лечения. При исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета у пациенток после повторной иммунокорригирующей терапии отмечена стабилизация иммунологических параметров.

Побочных эффектов при применении Полиоксидония не отмечено ни в одном наблюдении.

Таким образом, после проведенного лечения женщин, перенесших нефропатию разной степени тяжести, нами отмечены быстрое купирование признаков интоксикации, ускорение нормализации иммунологических параметров: снижение уровня ЦИК, нормализация ИРИ, стабилизация показателей клеточного и гуморального иммунитета, что в свою очередь способствует усилению защитных сил организма, нормализации процесса физиологической и репаративной регенерации, в том числе и печени.

Однако если пациенткам, перенесшим гестоз легкой и средней степени тяжести, для поддержания иммунной реактивности вполне достаточно принимать иммуномодуляторы растительного происхождения (например, Иммунал перорально, то пациенткам с тяжелой степенью гестоза рационально провести через 3–4 нед повторный курс лечения Полиоксидонием.

Иммунал — иммунокорригирующий препарат, усиливающий неспецифический иммунитет. Назначают по 2,5 мл 3 раза в сутки в течение 2–4 нед.

Другим высокоэффективным иммуномодулятором является Ликопид. Ликопид стимулирует все формы противоинфекционной защиты организма: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Препарат также обладает противовоспалительным, репаративным, лейкопоэтическим, детоксицирующим и гепатопротекторным эффектами. Ликопид применяют по 1–2 мг сублингвально за 30 мин до еды в течение 10 дней.

Одновременно с применением иммунокорригирующей терапии также целесообразно проведение лечения метаболических нарушений функций печени при помощи длительной корригирующей терапии вазелин-пектиновой эмульсией «ФИШант С» [12] 1 раз в неделю в течение 2–12 мес, с обязательным применением комбинированных растительных гепатотропных препаратов и восстановлением микробиоценоза толстой кишки пробиотиками. Гепабене можно назначать по 1 капсуле 3 раза в день. Пробиотики рекомендуют принимать в следующем режиме: Хилак форте в дозе 40–60 капель в день в течение 1 мес; Полибактерин — по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней или Линекс по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 2 нед.

И. В. Хамаганова


В последние годы отмечается значительный рост и распространение вульвовагинального кандидоза. Распространение эндокринной патологии, растущая частота антибиотикотерапии, назначения цитостатиков в повседневной врачебной практике, широкое применение гормональных методов контрацепции, использование вагинальных тампонов, гигиенических прокладок — все это предрасполагает к заболеваниям нижних отделов половой системы, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida. 75–80% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза, а у 40–45% развивается по крайней мере один рецидив. 5% женщин во всем мире страдают рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, для которого характерно три или более эпизодов обострения инфекции в течение года. В связи с широкой рекламой в средствах массовой информации разнообразных антимикотических средств, их доступностью в аптечной сети в настоящее время весьма распространено самолечение, которое приводит к длительно текущим рецидивирующим формам вульвовагинального кандидоза из-за применения однократных коротких курсов терапии [1–8].

Этиологическим фактором являются дрожжеподобные грибы рода Candida, принадлежащие к семейству Cryptococcaceae. Клетки гриба имеют округлую или овальную форму, размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. У дрожжеподобных грибов нет истинного мицелия, они образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в цепи. Псевдомицелий лишен общей оболочки и перегородок. Дрожжеподобные грибы в местах сочленения псевдомицелия могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры дрожжеподобных грибов трансформируются в псевдомицелий. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная температура для их роста 21–37°С, рН 6,0–6,5. Дрожжеподобные грибы рода Candida погибают при кипячении в течение 10-30 мин, выдерживают воздействие сухого пара температурой 90–110°С в течение 30 мин, могут длительно находиться в очень кислых средах (рН 2,5–3,0), хотя развитие их замедляется. Для уничтожения Candida в качестве антисептиков используют формалин, хлорамин, карболовую и борную кислоты, медный купорос.

В 54–76% случаев возбудителем вульвовагинального кандидоза является Candida albicans, в других случаях обнаруживают C. glabrata, C. tropicalis, C. guillermondii, C. parapsilosis, C. kefir [1–8].

Выделим три основных фактора защиты макроорганизма, препятствующих развитию вульвовагинального кандидоза.

Нормальный состав микрофлоры влагалища. Среднее количество аэробных и анаэробных микроорганизмов во влагалищном отделяемом в норме составляет 105–108 КОЕ/мл, а их соотношение — 10 : 1. В микробиоценозе влагалища женщин репродуктивного возраста преобладают пероксипродуцирующие лактобациллы (95-98%). Колонизируя слизистую влагалища, лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа. Основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа является их способность к кислотообразованию. В норме рН среды влагалища составляет 3,8–4,5. Кроме того, защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, адгезивных свойств, способности продуцировать лизоцим, перекись водорода.
Местные противогрибковые и противомикробные факторы, синтезируемые слизистой влагалища: трансферрин, лактоферрин, лизоцим, церулоплазмин, белки острой фазы и др. Недостаток некоторых из них, в частности трансферрина, предрасполагает к развитию кандидоза.
Иммунная система — наиболее действенный механизм защиты от любых патогенных агентов, который обеспечивается:
– фагоцитозом, осуществляемым макрофагами и нейтрофилами;

– Т-лимфоцитами разных популяций;

– антителами — иммуноглобулинами всех классов.

Основная роль антител в защите от инфекции заключается в блокировании Candida рецепторов и литических ферментов возбудителя.

Мощной защитной системе макроорганизма грибы рода Candida противопоставляют свои механизмы, в которые входят:

смена фаз роста;
возможность существования при различной температуре и рН среды;
динамическая структура клеточной стенки, которая позволяет избежать многих противогрибковых факторов и противостоять конкуренции бактериальной микрофлоры;
протеиназы грибов, которые способны расщеплять иммуноглобулины и факторы комплемента, противостоять фунгицидным факторам макрофагов;
каталаза грибов, которая предотвращает действие системы перекиси водорода, являющейся одним из наиболее активных фунгицидных факторов.
К развитию вульвовагинального кандидоза может приводить изменение гормонального фона за счет: повышения содержания гликогена в эпителиоцитах; сдвигов рН; прямого стимулирующего действия эстрогенов на рост грибов, повышения авидности вагинального эпителия к грибам, что способствует их лучшей адгезии; угнетения механизмов иммунной защиты.

Так, во время беременности вульвовагинальный кандидоз развивается в 30–40% случаев, что обусловлено изменениями гормонального баланса во время беременности, накоплением гликогена в эпителиальных клетках в связи с увеличением количества эстрогенов, иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона в сыворотке крови.

Другим примером может являться использование контрацептивов с большим количеством эстрогенов, которые повышают эффективность связывания дрожжеподобных грибов с эпителиальными клетками влагалища.

Одним из основных факторов риска является антибиотикотерапия, причем не только пероральное и парентеральное применение препаратов, но и местное их использование.

Различные состояния, приводящие к угнетению иммунной системы макроорганизма, например гиповитаминозы, хронические заболевания, травмы, операции, прием антибиотиков, цитостатиков, лучевая терапия, также могут способствовать развитию вульвовагинального кандидоза.

Некоторые работы предрасполагают к экзогенному заражению грибами: на заводах по переработке овощей, фруктов, производству антибиотиков, белково-витаминных препаратов и других биологически активных веществ [5].

В развитии кандидозной инфекции выделяются следующие этапы:

прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией;
прорастание в эпителий;
преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки;
попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
проникновение в сосуды;
гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
При вульвовагинальном кандидозе псевдомицелий проникает в глубь эпителия. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время, так как устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такую возможность, но не способен полностью элиминировать возбудитель. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению, либо к ремиссии.

Выделяют три формы вульвовагинального кандидоза.

Кандиданосительство. Жалоб и выраженной клинической картины заболевания нет. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища обнаруживают в небольшом количестве почкующиеся формы дрожжеподобных грибов при отсутствии в большинстве случаев псевдомицелия. Кандиданосительство может переходить в клинически выраженную форму.

Острая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания не превышает 2 мес. В клинической картине преобладают выраженные признаки местного воспаления вульвы: гиперемия, отек, выделения, зуд и жжение.

Хроническая форма вульвовагинального кандидоза. Длительность заболевания составляет более 2 мес, при этом на слизистых оболочках вульвы и влагалища выражены инфильтрация, лихенизация, атрофия.

В зависимости от состояния вагинального микроценоза классифицируют три формы Candida-инфекции влагалища.

Бессимптомное кандиданосительство: клинические проявления заболевания отсутствуют, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре (≤ 102 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза доминируют лактобациллы в умеренно большом количестве — 106–108 КОЕ/ мл.
Истинный кандидоз: грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вульвовагинального кандидоза. Дрожжеподобные грибы присутствуют в титре > 102 КОЕ/мл, лактобациллы — в высоком титре (> 108 КОЕ/мл). Какие-либо другие микроорганизмы отсутствуют, условно-патогенные — присутствуют в диагностически незначимых количествах.
Сочетание вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза: дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. Грибы рода Candida обнаруживают в высоком титре (> 104 КОЕ/мл) на фоне массивного количества (> 109 КОЕ/мл) облигатно анаэробных бактерий и гарднерелл при резком снижении концентрации или отсутствии лактобацилл [2–8].
В клинике патогномоничным симптомом вульвовагинального кандидоза являются творожистые налеты серо-белого цвета, с кислым запахом, точечные или 5–7 мм в диаметре, иногда сливающиеся между собой. Очаги резко отграничены, округлых или овальных очертаний, как бы вкраплены в слизистую оболочку вульвы и влагалища, налеты содержат массы размножающихся грибов Candida.

В острой стадии заболевания творожистые пленки «сидят» плотно, снимаются с трудом, обнажая эрозированную поверхность, в дальнейшем — легко. За счет их отторжения появляются густые беловатые творожистые выделения. Слизистая оболочка в области поражения имеет выраженную склонность к кровоточивости, а по периферии очага интенсивно гиперемирована.

Зуд чаще беспокоит больных во время менструации, после физических нагрузок. В некоторых случаях могут отмечаться чувство жжения, некоторая болезненность при мочеиспускании.

Резкая боль, жжение, как правило, беспокоят пациенток при половых контактах, что может приводить к формированию невротического синдрома.

Микроскопическое исследование позволяет определить наличие гриба, его спор, мицелия, количество лейкоцитов [1–8].

Для видовой идентификации гриба обязательно культуральное исследование. В настоящее время продолжаются разработки методов полимеразной цепной реакции, которые также позволят устанавливать видовую принадлежность.

Лечение показано только при наличии клинической картины заболевания, подтвержденной микроскопически и культурально.

Существующие лекарственные формы современных антимикотиков предполагают два пути проникновения препаратов в кровь: пероральный, со всасыванием в кишечнике, и внутривенный. При вульвовагинальном кандидозе преимущественно используется первый путь.

На всасывание препарата и на распределение его в организме во многом оказывает влияние растворимость. Так, флуконазол является водорастворимым и поэтому быстро и почти полностью всасывается, а в крови существует преимущественно в свободной форме. Последнее обусловливает хорошее распределение в жидких средах организма: содержание препарата в ликворе приближается к плазменной концентрации. Флуконазол слабо метаболизируется печенью и выводится почками, в основном в неизмененном виде, поэтому при снижении клубочковой фильтрации его выведение замедляется, и доза препарата при этом должна быть снижена.

Другие системные антимикотики, используемые в терапии вульвовагинального кандидоза, являются липофильными, они не растворимы в воде. Лучше всех в кишечнике всасывается тербинафин. Итраконазол и кетоконазол хорошо всасываются в кислой среде, поэтому у больных с ахлоргидрией абсорбция может оказаться сниженной.

Липофильные препараты в крови находятся преимущественно в несвободной, связанной с белками плазмы форме. Поэтому их содержание в разных жидких средах незначительно.

Липофильные препараты хорошо накапливаются в тканях, особенно богатых липидами, в частности в печени, селезенке, жировой ткани, в кожном сале. Это свойство, а также кератофильность (способность связываться с кератином эпидермиса) используются в лечении. Жировая ткань служит депо для липофильных ферментов: в ней они концентрируются и из нее медленно высвобождаются в кровь.

Интенсивной биотрансформации подвергаются все липофильные препараты. Быстрый метаболизм кетоконазола, итраконазола и тербинафина с эффектом первого прохождения через печень может существенно снижать их концентрации. Как правило, образующиеся метаболиты неактивны. Биотрансформация, происходящая при участии микросомальных ферментов печени, ускоряется препаратами — индукторами этих ферментов (например, рифампицином, дифенином). Выведение липофильных препаратов происходит с калом (азолы) и мочой (тербинафин), в виде метаболитов и реже в неизмененной форме.

При разработке и внедрении новых методов лечения необходимо учитывать, что грибы, как и человек, являются организмами-эукариотами. Ядро и органеллы грибковых клеток устроены так же, как у представителей млекопитающих, ферментные системы во многом схожи с человеческими.

В последние годы наиболее часто предлагаются схемы лечения с использованием флуконазола. Это препарат азольного ряда, с широким спектром противогрибкового действия, являющийся синтетическим производным бис-триазола. Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14-α-деметилазу, входящий в систему цитохрома P450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в ходе перекисного окисления и других процессов приводят к гибели клетки гриба. В отличие от других азольных препаратов флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюдается побочное действие на синтез стероидов и другие метаболические процессы, связанные с Р450. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флуконазолу являются C. albicans, а также C. tropicalis, C. parapsilosis, чувствительными считают штаммы C. krusei, в меньшей степени C. glabrata.

При лечении кандидоза следует учитывать вид возбудителя. Как правило, определять чувствительность к препарату до начала лечения кандидоза не требуется, если заболевание вызвано C. albicans. Устойчивость штаммов C. albicans может развиваться при хронических формах заболевании, у ВИЧ-инфицированных. При кандидозе, вызванном другими видами Candida, следует определить чувствительность до лечения.

Флуконазол растворим в воде, быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. В кровь попадает более 90% от принятой внутрь дозы. Одновременный прием пищи, а также желудочная кислотность не влияют на абсорбцию препарата. Концентрации в плазме напрямую зависят от дозы. Пиковые концентрации достигаются в течение 1–2 ч. Механизм действия флуконазола связан с нарушением образования эргостерина из ланостерина. Флуконазол ингибирует цитохром Р450-зависимые ферменты грибковой клетки. В настоящее время выпускается флуконазол в таблетках (Микофлюкан), капсулах и в виде раствора для внутривенных инфузий (Флюкостат).

При вульвовагинальном кандидозе показано применение флуконазола по 150 мг перорально однократно. При рецидивирующей форме заболевания флуконазол назначают перорально 150 мг с повторным назначением через 3 дня, затем флуконазол назначают по 150 мг в неделю перорально в течение 6 мес.

У беременных оправдано применение натамицина (Пимафуцин). Натамицин — противогрибковый антибиотик из ряда полиенов-макролидов, продуцируемый актиномицетом Streptomyces natalensis. Механизм действия препарата сходен с таковыми у других полиеновых антибиотиков: натамицин связывается с эргостеролом, нарушая проницаемость мембраны. Вагинальные свечи Пимафуцин назначаются на ночь, в течение 3–6 сут. Исследования подтвердили высокую эффективность и надежность Пимафуцина при лечении беременных

При остром вульвовагинальном кандидозе могут быть использованы местные формы азоловых препаратов: клотримазол в виде вагинальных таблеток по 100 мг на ночь интравагинально глубоко в течение 6 дней; эконазол в виде суппозиториев интравагинально глубоко в течение 14 дней на ночь [4]; итраконазол — вагинальные таблетки 200 мг — интравагинально глубоко в течение 10 дней [3].

Ко многим из существующих местных препаратов для лечения вульвовагинального кандидоза в настоящее время нередко развивается резистентность [6–8].

Основные механизмы устойчивости грибов связаны с тем, что:

мутировавшие грибковые клетки вырабатывают ферменты, блокирующие транспортные системы;
появляются клетки с большим количеством помп, которые выбрасывают лекарство из клетки;
мутировавшие штаммы с большой скоростью производят субстрат, на который не действует антимикотик;
меняется структура целевого фермента, на который действует антимикотик и он не соединяется с лекарством;
грибковые клетки имеют (или вырабатывают) альтернативный ферментный путь, компенсирующий функцию утраченного фермента.
В исследованиях in vitro было показано, что существует синергизм между некоторыми антимикотическими препаратами, позволяющий преодолеть проблему перекрестной резистентности. В результате исследования этих взаимодействий стало возможным создание принципиально нового антимикотического препарата — сертаконазола. Сертаконазол — противогрибковый препарат нового поколения «двойных классов». Препарат содержит два синергичных класса в одной молекуле: азоловую и бензотиафеновую группу. Сертаконазол обладает фунгицидным, фунгистатическим действием, блокирует диморфную трансформацию грибов, обладает широким спектром действия, характеризуется высокой комплаентностью. При этом имидазоловая часть молекулы обеспечивает нарушение биосинтеза эргостерола, вмешательство на уровне цитохром Р450-зависимого фермента 14а, ингибирует рост грибов, обеспечивает фунгистатический механизм. Бензотиафеновая структура замещает триптофан в мембране гриба, что приводит к разрушению и гибели гриба, т. е. осуществляется фунгицидное действие. Местное использование сертаконазола (суппозитории Залаин) позволяет повысить эффективность терапии вульвовагинального кандидоза. Схема лечения предусматривает однократное назначение препарата.

При необходимости (выраженности субъективных ощущений, снижения дозы препарата из-за беременности или сопутствующего заболевания и т. п.) антимикотическая терапия кандидозного вульвовагинита может быть дополнена неспецифическими средствами. К ним относятся: 10–20% раствор буры в глицерине, растворы марганцовокислого калия 1 : 5000, нитрата серебра 1 : 2000. Эти препараты не обладают ни фунгицидным, ни фунгистатическим свойством, а лишь способствуют максимальному удалению мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также нарушению прикрепления гриба к стенке влагалища и торможению его размножения.

Поскольку нередко наблюдается сочетанная инфекция, обусловленная дрожжеподобными грибами и различными бактериями, в последние годы применяют комплексные препараты, к которым относится, в частности, Макмирор комплех (1 вагинальный суппозиторий содержит 10 г нифуратела и 200 000 ЕД нистатина).

При вульвовагинальном кандидозе Макмирор назначают по 1 свече перед сном в течение 10 дней. При применении препарата возможны местные аллергические реакции. Макмирор противопоказан при беременности и лактации.

Обоснована комбинация антимикотических средств с метронидазолом. Метронидазол обладает антибактериальным, противопротозойным, трихомонацидным действием, воздействует на простейшие грамотрицательные анаэробные бактерии, грамположительные анаэробные палочки и кокки, подавляя в них синтез ДНК и РНК, вызывая их деградацию. Вагинальные суппозитории Нео-пенотран содержат (1 доза) 100 мг миконазола и 500 мг метронидазола. Вагинальные таблетки Клион Д 100 (1 доза) содержат 100 мг миконазола и 100 мг метронидазола.

В. Н. Кузьмин


В последнее десятилетие в структуре питания различных групп населения России выявлены значительные нарушения прежде всего по уровню потребления микроэлементов и витаминов. Результаты исследований свидетельствуют также о широком распространении дефицита микронутриентов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны [1]. В I триместре беременности дефицит витаминов и микроэлементов может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода. Хотя во II и III триместрах беременности изменения витаминно-минерального статуса не вызывают явных аномалий внутриутробного развития, может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной). Установлено, что недостаток рибофлавина вызывает аномалии развития конечностей у плода, расщепление твердого неба; витамина А — расщепление твердого неба и анэнцефалию; фолиевой кислоты — пороки развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмию, катаракту); дефицит витамина С может привести к преждевременному прерыванию беременности; дефицит микроэлемента йода способен привести к самопроизвольным абортам, врожденным аномалиям и повышает риск развития умственной отсталости ребенка.

Во время беременности изменяется объем распределения, интенсивность метаболизма и элиминации витаминов и микроэлементов.

Увеличение объема внеклеточной жидкости, циркулирующей крови, почечного кровотока и клубочковой фильтрации, а также поступление витаминов и микроэлементов в организм плода и амниотическую жидкость приводят к снижению концентрации ряда витаминов и микроэлементов в организме матери.

Рекомендуемые суточные нормы потребления микронутриентов у беременных (Минздрав, 1991):

витамин С – 90–100 мг,
витамин Д — 1,0–1,2 мг,
витамин Е — 10 мг,
витамин D — 12,5 мкг,
витамин В1 (тиамин) — 1,5–1,9 мг,
витамин В2 — 1,6–2,1 мг,
витамин В6 (пиридоксин) — 2,1 мг,
витамин РР (никотиновая кислота) — 16–22 мг,
витамин В9 (фолиевая кислота) — 400 мкг,
витамин В12 (цианкобаламин) — 4,0 мкг,
кальций — 1200 мг,
фосфор — 700 мг,
йод — 200 мкг,
железо — 30 мг,
магний — 360 мг,
медь — 1,5–3 мг,
цинк — 15 мг.

Изменяется также активность многих печеночных ферментов, участвующих в метаболизме витаминов и микроэлементов.

Во время беременности изменяется не только количество необходимых организму женщины микронутриентов, но и их соотношение. Потребность в кальции увеличивается в 1,5 раза, в железе и фолиевой кислоте — в 2 раза, в то время как потребность в цинке, йоде, витаминах В6 и В12 увеличивается на 17–33%. Клинические исследования во Франции [2], Германии [3] и Испании [4] показали, что фолиевая кислота, кальций и железо являются важнейшими микронутриентами для женщин в период беременности и лактации.


Взаимодействие между витаминами и микроэлементами

Обеспечить потребность организма женщин в период беременности необходимыми витаминами и микроэлементами только за счет усиленного рациона питания практически невозможно. В связи с этим встает необходимость приема витаминно-минеральных комплексов.

Однако для того чтобы получить оптимальный эффект от применения витаминно-минерального комплекса, необходимо обеспечить наиболее полное всасывание его компонентов и их включение в обменные процессы.

С ростом числа компонентов в витаминно-минеральных комплексах возрастает вероятность взаимодействий между ними как до введения в организм — во время хранения (фармацевтическое взаимодействие), так и в процессе высвобождения: во время всасывания, распределения, связывания с белками, выведения из организма (фармакокинетическое взаимодействие). Результатом фармакокинетического взаимодействия является изменение концентрации вещества в области специфического рецептора и, следовательно, фармакологического эффекта. Выделяют два основных типа взаимодействия лекарственных веществ:

антагонизм — отрицательное взаимодействие, взаимное ослабление полезных свойств элементов комплекса при их одновременном употреблении;
синергизм — однонаправленное действие нескольких компонентов, обеспечивающее этой комбинации более выраженный фармакологический эффект по сравнению с каждым компонентом в отдельности. Классическим примером синергизма может служить улучшение всасывания кальция витамином D. Это взаимодействие впервые стали учитывать в лечебных витаминных препаратах направленного действия для лечения остеопороза [5].
Однако при использовании многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов требуется учет их антагонистических взаимодействий. Такие взаимодействия могут возникать и между минеральными составляющими, и между витаминами, а также между минералами и витаминами. Например, фосфаты затрудняют всасывание кальция, магния и меди. Кальций конкурирует за всасывание с марганцем, медью, фтором, цинком [6], нарушает всасывание железа; медь конкурирует за всасывание с железом, селеном, марганцем, кальцием; цинк является антагонистом железа и меди; избыток кадмия приводит к дефициту цинка, меди, селена, кальция [7]. Витамин В12 повышает риск развития аллергических реакций на витамин В1 [8]. Витамин С, особенно в присутствии железа, меди, витамина В1, может окислять, а соответственно, инактивировать витамин В12 и вызывать разрушение фактора Кастла.

Основное внимание мы уделим антагонистическим взаимодействиям, влияющим на усвоение фолиевой кислоты, кальция и железа, которые являются наиболее важными микронутриентами для женщин в период беременности и лактации.


Метаболизм кальция и железа и их роль при беременности

Кальций составляет 1,2–1,6% массы тела и необходим для ряда жизненно важных функций организма: структурной (основной компонент костной ткани и дентина), нейромышечной (обеспечивает возбудимость, сокращение и расслабление мышц, в том числе сократительную способность миокарда), сигнальной (внутриклеточный вторичный мессенджер).

Как уже отмечалось, при беременности, в результате увеличения объема плазмы, происходит интенсификация почечной фильтрации, что, соответственно, способствует возникновению физиологической гиперкальциурии. Потери кальция при беременности обусловлены также его трансплацентарным транспортом от матери к плоду. Растущему плоду кальций нужен для роста костей и зубов, формирования нервной системы, сердца и мышц. В течение беременности плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, который в основном идет на формирование скелета плода в III триместре беременности [9]. В результате клинических исследований выявлено, что по мере увеличения срока беременности плотность костной ткани уменьшается, растет число случаев остеопенического синдрома, возникающего в результате дефицита кальция [10], который можно корректировать комбинированными препаратами, снижающими резорбцию и увеличивающими плотность костной ткани.

Роль железа в организме определяется его участием в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и в тканевом дыхании (железо входит в состав белков-хромопротеидов, обеспечивающих перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий). Кроме того, железо участвует в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы), биосинтезе ДНК, коллагена, синтезе иммуноглобулинов, влияет на функциональную активность Т-лимфоцитов. Выделяют два типа железа, содержащегося в пище — гемовое и негемовое. До 95% от всего потребляемого железа поступает в негемовой форме. Всасывание железа, как и кальция, регу