Онкология: МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА
Метастазы без выявления первичного очага по данным различных ав-
торов составляют в структуре злокачественных новообразований 4-15%. Их
частота превышает показатели заболеваемости рака нижней губы, мочевого
пузыря, почки, меланомы кожи, слизистой полости рта, желчного пузыря.
Эта патология диагностируется преимущественно у лиц пожилого возраста.
Дискутабелен вопрос о том, какую категорию лиц относить к пациен-
там с метастазами при невыявленном первичном очаге опухолевого процес-
са. Мнения следующие:
· только диагноз направившего лечебного учреждения;
· диагноз после обследования на поликлиническом уровне;
· диагноз после стационарного обследования;
· диагноз после наблюдения за больным в течение 3-5 лет;
· при невыявлении первичного очага на аутопсии.
На основании приказа МЗ РФ №135 от 1999 г. диагноз злокачественно-
го новообразования правомочен, когда он подтверждается первичной сиг-
нальной документацией. Последняя оформляется после полного обследова-
ния больного с адекватным поиском первичного очага. В одних случаях – это
амбулаторное обследование, в других стационарное. Иногда провести полно-
ценное обследование не представляется возможным из-за тяжести состояния
пациента. Разработан и внедрен в практическую деятельность четкий алго-
ритм обследования данной категории больных. Но в ряде случаев первичный
опухолевый очаг не выявляется по причинам связанным и не связанным с
деятельностью медицинских работников. По данным К.Э.Подрегульского [2]
эти причины дифференцируются по следующим параметрам:
· объективные трудности в связи с диссеминацией опухолевого про-
цесса (55%);
· тяжесть состояния больного, не позволяющая выполнить весь ком-
плекс необходимых обследований (22,5%);
· диагностические ошибки (11,8%);
· неполное обследование (8,8%).
При первичном диагнозе «метастазы из невыявленного первичного
очага» нередко при последующем наблюдении за больным или аутопсии
первичный очаг все же устанавливается. Оказывается, что часто для данной
злокачественной опухоли имевшее место метастазирование нехарактерно. По
данным К.Фишера [1], у этой категории больных первичная опухоль подже-
лудочной железы составляет около 25%, легкого 20%. Опухоли желудка,
ободочной, прямой кишки, почек составляют меньший, но значительный
процент. По данным Г.В.Фалилеева [3], чаще всего первичная опухоль выяв-
ляется в легком, органах головы и шеи, предстательной железы. Значитель-
ный процент составляют опухоли яичников, молочной железы, поджелудоч-
ной железы, печени и толстой кишки.
Наибольшее количество первичных опухолей обнаруживается ниже
диафрагмы. Аденокарцинома и недифференцированный рак встречаются бо-
лее, чем в 70% случаев. Объемные, дорогие и неудобные исследования по-
зволяют обнаружить место первичной локализации только у 5-30% больных.
Но даже если первичная локализация предположительно обнаружена, при-
жизненный диагноз на аутопсии не подтверждается в 25% случаев. Уточ-
няющая диагностика проводится после длительного наблюдения, когда спе-
цифические симптомы подсказывают, какой метод исследования использо-
вать. Сроки выявления первичной опухоли вариабельны (Г.В. Фалилеев):
· через 1-6 месяцев после манифестации метастазов;
· через 1-5 лет;
· в сроки более 5 лет или на аутопсии.
Основная задача диагностического обследования этой категории боль-
ных заключается в идентификации пациентов, которым возможно проведе-
ние адекватной специфической терапии.
Наиболее рациональное обследование включает тщательный сбор
анамнеза, использование физикальных, лабораторных и лучевых методов.
Данные анамнеза, физикального исследования могут дать правильное на-
правление дальнейшему диагностическому поиску.
Оценка состояния всех систем организма позволяет сфокусировать
внимание врача на определенных органах. Тщательный осмотр щитовидной,
предстательной, молочных желез, яичек и кожи иногда дает возможность ус-
тановить диагноз. Не следует пренебрегать ректальным и влагалищным ис-
следованиями. Электронная микроскопия помогает обнаружить нейроэндок-
ринный характер опухоли у больных с низкодифференцированной карцино-
мой. Патогномоничным признаком для этих опухолей являются гранулы с
плотной сердцевиной. Обнаружение этой когорты больных чрезвычайно
важно, так как они хорошо отвечают на химиотерапию с использованием
цисплатина, и у 10-20% из них даже удается достичь излечения.
Особого внимания заслуживают метастазы из невыявленного первич-
ного очага в лимфоузлы шеи. У 30-40% из них с плоскоклеточным раком
опухоли потенциально излечимы. В этой группе больных наиболее информа-
тивными диагностическими методами являются бронхоскопическое исследо-
вание – КТ шеи.
Велико значение непосредственного общения с патоморфологом. Точ-
ный гистологический диагноз, морфологические особенности опухоли могут
подсказать ее точную анатомическую локализацию.
Различия между аденокарциномой, плоскоклеточным и недифференци-
рованным раком также сужают направление диагностического поиска. Зна-
ние патоморфологом клинических характеристик помогает ему оптимально
использовать химические красители, гистохимический анализ, проточную
цитометрию, электронную микроскопию. Хотя определение ряда опухолевых
маркеров доступно, недостаток специфичности этих методов ограничивает
их использование. Тем не менее, существует несколько специфических мар-
керов. Так ПСА позволяет предположить рак предстательной железы при оп-
ределенных значениях показателя.
У лиц молодого возраста с метастазами и невыявленным первичным
очагом злокачественной опухоли целесообразно использование человеческо-
го хориогонического бета-гонадотропина и альфафетопротеина для исклю-
чения опухолей из половых клеток, особенно при метастазах в средостение.
По данным литературы, метастазы без выявленного первичного очага
могут быть изолированные (лимфоузлы, кости, печень) и синхронными. У
29,14% больных (Фалилеев) поражаются лимфатические узлы (шейные –
40%, подмышечные – 25%, паховые – 11%), кости – 11,01%, печень – 5,53%.
В Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере
ежегодно регистрируется менее 4% больных со злокачественными новообра-
зованиями без уточненной первичной локализации
Нами проанализировано 224 случая этой патологии. По характеру вы-
явленных метастазов больные распределялись следующим образом (табл. 2).
Средний возраст заболевших 60 лет. Мужчин – 62,5% (140), женщин – 37,5%.
Морфологическая структура метастатического поражения идентифи-
цирована при метастазах в лимфоузлы в 94,8% случаев, в плевру – в 90,9%, в
брюшину – в 88,2%, в печень – в 38,7%, в кости – в 12,5%. При множествен-
ных метастатических очагах морфологическая верификация получена в
78,9% случаев.
Большая часть больных (63,39%) получали симптоматическую тера-
пию, 26,3% - химиотерапию, 7,14% - лучевое лечение, 0,89% - химио-
лучевое, 2,2% – комплексное (операция+химиотерапия) (табл. 3).
В течение первого года после установления диагноза умерло 178 боль-
ных (79,5%). Одногодичная летальность вариабельна в зависимости от лока-
лизации метастазов: в брюшину – 94,1%, в печень – 93,5%, в легкие – 87,5%,
в кости – 83,4%, в лимфоузлы – 69,3%, в плевру – 63,6%, прочие – 58,3%.
При множественных метастатических поражениях при морфологически ве-
рифицированных метастазах меланомы одногодичная летальность составила
92,1%. Метастазы из невыявленного первичного очага не всегда манифести-
руют завершения процесса развития опухоли. При наличии метастазов в кости 4 больных живут от момента установления диагноза от 3 до 11 лет. Они
получили специальное лечение (2 лучевое, 2 химиолучевое).
При наличии метастазов в лимфатические узлы и получении только
симптоматической терапии на момент проведения исследования 4 больных
живы от 11 месяцев до 3 лет. В этой же группе пациентов получившие ком-
бинированное лечение живут 26 месяцев, а химиотерапию 10,5 месяцев.
При метастазах в лимфоузлы меланомы кожи из 5 больных, получив-
ших комбинированное лечение - 2 живы 3 года.
Таким образом, данные проведенного исследования позволяют опреде-
лить практические и теоретические задачи дальнейшей работы:
· разработка и обоснование алгоритма обследования больных с мета-
стазами различных локализаций без выявленного первичного очага,
· анализ эффективности лечебных мероприятий,
· разработка системы мониторинга за этой группой больных,
· обоснование алгоритма лечения в зависимости лечения в зависимо-
сти от морфологических данных.
торов составляют в структуре злокачественных новообразований 4-15%. Их
частота превышает показатели заболеваемости рака нижней губы, мочевого
пузыря, почки, меланомы кожи, слизистой полости рта, желчного пузыря.
Эта патология диагностируется преимущественно у лиц пожилого возраста.
Дискутабелен вопрос о том, какую категорию лиц относить к пациен-
там с метастазами при невыявленном первичном очаге опухолевого процес-
са. Мнения следующие:
· только диагноз направившего лечебного учреждения;
· диагноз после обследования на поликлиническом уровне;
· диагноз после стационарного обследования;
· диагноз после наблюдения за больным в течение 3-5 лет;
· при невыявлении первичного очага на аутопсии.
На основании приказа МЗ РФ №135 от 1999 г. диагноз злокачественно-
го новообразования правомочен, когда он подтверждается первичной сиг-
нальной документацией. Последняя оформляется после полного обследова-
ния больного с адекватным поиском первичного очага. В одних случаях – это
амбулаторное обследование, в других стационарное. Иногда провести полно-
ценное обследование не представляется возможным из-за тяжести состояния
пациента. Разработан и внедрен в практическую деятельность четкий алго-
ритм обследования данной категории больных. Но в ряде случаев первичный
опухолевый очаг не выявляется по причинам связанным и не связанным с
деятельностью медицинских работников. По данным К.Э.Подрегульского [2]
эти причины дифференцируются по следующим параметрам:
· объективные трудности в связи с диссеминацией опухолевого про-
цесса (55%);
· тяжесть состояния больного, не позволяющая выполнить весь ком-
плекс необходимых обследований (22,5%);
· диагностические ошибки (11,8%);
· неполное обследование (8,8%).
При первичном диагнозе «метастазы из невыявленного первичного
очага» нередко при последующем наблюдении за больным или аутопсии
первичный очаг все же устанавливается. Оказывается, что часто для данной
злокачественной опухоли имевшее место метастазирование нехарактерно. По
данным К.Фишера [1], у этой категории больных первичная опухоль подже-
лудочной железы составляет около 25%, легкого 20%. Опухоли желудка,
ободочной, прямой кишки, почек составляют меньший, но значительный
процент. По данным Г.В.Фалилеева [3], чаще всего первичная опухоль выяв-
ляется в легком, органах головы и шеи, предстательной железы. Значитель-
ный процент составляют опухоли яичников, молочной железы, поджелудоч-
ной железы, печени и толстой кишки.
Наибольшее количество первичных опухолей обнаруживается ниже
диафрагмы. Аденокарцинома и недифференцированный рак встречаются бо-
лее, чем в 70% случаев. Объемные, дорогие и неудобные исследования по-
зволяют обнаружить место первичной локализации только у 5-30% больных.
Но даже если первичная локализация предположительно обнаружена, при-
жизненный диагноз на аутопсии не подтверждается в 25% случаев. Уточ-
няющая диагностика проводится после длительного наблюдения, когда спе-
цифические симптомы подсказывают, какой метод исследования использо-
вать. Сроки выявления первичной опухоли вариабельны (Г.В. Фалилеев):
· через 1-6 месяцев после манифестации метастазов;
· через 1-5 лет;
· в сроки более 5 лет или на аутопсии.
Основная задача диагностического обследования этой категории боль-
ных заключается в идентификации пациентов, которым возможно проведе-
ние адекватной специфической терапии.
Наиболее рациональное обследование включает тщательный сбор
анамнеза, использование физикальных, лабораторных и лучевых методов.
Данные анамнеза, физикального исследования могут дать правильное на-
правление дальнейшему диагностическому поиску.
Оценка состояния всех систем организма позволяет сфокусировать
внимание врача на определенных органах. Тщательный осмотр щитовидной,
предстательной, молочных желез, яичек и кожи иногда дает возможность ус-
тановить диагноз. Не следует пренебрегать ректальным и влагалищным ис-
следованиями. Электронная микроскопия помогает обнаружить нейроэндок-
ринный характер опухоли у больных с низкодифференцированной карцино-
мой. Патогномоничным признаком для этих опухолей являются гранулы с
плотной сердцевиной. Обнаружение этой когорты больных чрезвычайно
важно, так как они хорошо отвечают на химиотерапию с использованием
цисплатина, и у 10-20% из них даже удается достичь излечения.
Особого внимания заслуживают метастазы из невыявленного первич-
ного очага в лимфоузлы шеи. У 30-40% из них с плоскоклеточным раком
опухоли потенциально излечимы. В этой группе больных наиболее информа-
тивными диагностическими методами являются бронхоскопическое исследо-
вание – КТ шеи.
Велико значение непосредственного общения с патоморфологом. Точ-
ный гистологический диагноз, морфологические особенности опухоли могут
подсказать ее точную анатомическую локализацию.
Различия между аденокарциномой, плоскоклеточным и недифференци-
рованным раком также сужают направление диагностического поиска. Зна-
ние патоморфологом клинических характеристик помогает ему оптимально
использовать химические красители, гистохимический анализ, проточную
цитометрию, электронную микроскопию. Хотя определение ряда опухолевых
маркеров доступно, недостаток специфичности этих методов ограничивает
их использование. Тем не менее, существует несколько специфических мар-
керов. Так ПСА позволяет предположить рак предстательной железы при оп-
ределенных значениях показателя.
У лиц молодого возраста с метастазами и невыявленным первичным
очагом злокачественной опухоли целесообразно использование человеческо-
го хориогонического бета-гонадотропина и альфафетопротеина для исклю-
чения опухолей из половых клеток, особенно при метастазах в средостение.
По данным литературы, метастазы без выявленного первичного очага
могут быть изолированные (лимфоузлы, кости, печень) и синхронными. У
29,14% больных (Фалилеев) поражаются лимфатические узлы (шейные –
40%, подмышечные – 25%, паховые – 11%), кости – 11,01%, печень – 5,53%.
В Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере
ежегодно регистрируется менее 4% больных со злокачественными новообра-
зованиями без уточненной первичной локализации
Нами проанализировано 224 случая этой патологии. По характеру вы-
явленных метастазов больные распределялись следующим образом (табл. 2).
Средний возраст заболевших 60 лет. Мужчин – 62,5% (140), женщин – 37,5%.
Морфологическая структура метастатического поражения идентифи-
цирована при метастазах в лимфоузлы в 94,8% случаев, в плевру – в 90,9%, в
брюшину – в 88,2%, в печень – в 38,7%, в кости – в 12,5%. При множествен-
ных метастатических очагах морфологическая верификация получена в
78,9% случаев.
Большая часть больных (63,39%) получали симптоматическую тера-
пию, 26,3% - химиотерапию, 7,14% - лучевое лечение, 0,89% - химио-
лучевое, 2,2% – комплексное (операция+химиотерапия) (табл. 3).
В течение первого года после установления диагноза умерло 178 боль-
ных (79,5%). Одногодичная летальность вариабельна в зависимости от лока-
лизации метастазов: в брюшину – 94,1%, в печень – 93,5%, в легкие – 87,5%,
в кости – 83,4%, в лимфоузлы – 69,3%, в плевру – 63,6%, прочие – 58,3%.
При множественных метастатических поражениях при морфологически ве-
рифицированных метастазах меланомы одногодичная летальность составила
92,1%. Метастазы из невыявленного первичного очага не всегда манифести-
руют завершения процесса развития опухоли. При наличии метастазов в кости 4 больных живут от момента установления диагноза от 3 до 11 лет. Они
получили специальное лечение (2 лучевое, 2 химиолучевое).
При наличии метастазов в лимфатические узлы и получении только
симптоматической терапии на момент проведения исследования 4 больных
живы от 11 месяцев до 3 лет. В этой же группе пациентов получившие ком-
бинированное лечение живут 26 месяцев, а химиотерапию 10,5 месяцев.
При метастазах в лимфоузлы меланомы кожи из 5 больных, получив-
ших комбинированное лечение - 2 живы 3 года.
Таким образом, данные проведенного исследования позволяют опреде-
лить практические и теоретические задачи дальнейшей работы:
· разработка и обоснование алгоритма обследования больных с мета-
стазами различных локализаций без выявленного первичного очага,
· анализ эффективности лечебных мероприятий,
· разработка системы мониторинга за этой группой больных,
· обоснование алгоритма лечения в зависимости лечения в зависимо-
сти от морфологических данных.
Написал zerg- Просмотров: 468