Общие вопросы: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ У БОЛЬНЫХ, РАНЕЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЯВШИХ ОПИЙНЫМИ НАРКОТИКАМИ
Сочетание психической патологии с употреблением психоактивных
веществ - широко распространенное явление, требующее углубленного кли-
нического изучения и анализа течения заболевания [1]. В современную пси-
хиатрию активно входит понятие «коморбидности», под которым понимается
одновременное присутствие у одного и того же больного двух или более за-
болеваний. Коморбидность в понимании исследователей неизбежно услож-
няет диагностический поиск вследствие взаимного искажения клинической
картины, а также требует от врача особых подходов к терапии таких состоя-
ний. С сожалением можно констатировать неуклонный рост числа лиц, упот-
ребляющих различные психоактивные вещества (ПАВ) в мире в последние
десятилетия. Особенно выражено это патологическое явление прослеживает-
ся в молодежной среде [2]. Данная тенденция, безусловно, не могла не по-
влиять на число принимающих ПАВ среди страдающих различными форма-
ми психической патологии [3], в том числе и больных шизофренией [4]. Под-
тверждение существования проблемы коморбидности, высокие показатели
распространенности заболевания, отсутствие единого подхода к квалифика-
ции и лечению таких больных, а также огромный интерес мировой научной
общественности к данному вопросу, безусловно, определяют актуальность
проблемы коморбидной психической патологии при шизофрении и употреб-
лении ПАВ как чрезвычайно высокую.
Материалы и методы. Материал для исследования составили 68 боль-
ных в возрасте от 16 до 42 лет, (средний возраст – 29,45±9,9 года), которые
находились на обследовании и лечении в клинике. 54,3 процентов (n=37)
больных проходили лечение в условиях стационара, 45,7 процентов (n=31) -
амбулаторно. В основную группу были включены 33 больных шизофренией,
злоупотреблявших ранее опийными наркотиками, контрольную составили 35
пациентов без злоупотребления наркотиками в анамнезе. В основной группе
26 больных принимали героин, 7 – кодеин. Основную группу формировали
25 мужчин и 8 женщин в возрасте 26,7 лет (±6,7) , контрольную – 30 мужчи-
ны и 5 женщин в возрасте 32,1 года (±10,2).
В соответствии с поставленными задачами исследования, отбор клини-
ческого материала осуществлялся с учетом следующих основных критериев:
1) В исследование включались больные шизофренией, клиническая
картина которой полностью подпадала под диагностические критерии МКБ-
10.
2) Все больные, участвовавшие в исследовании, дали согласие на ле-
чение в условиях стационара или амбулаторно и на включение их в группу
исследования.
3) Условием отбора в основную группу являлись подтвержденные
сведения о злоупотреблении больным опийными наркотиками в анамнезе.
4) Условием отбора в контрольную группу являлось отсутствие зло-
употребления наркотиками в прошлом у больных шизофренией.
Из исследования исключались больные:
1) С подтвержденным наличием текущего органического заболевания
ЦНС;
2) С подтвержденным наличием хронического соматического заболе-
вания в стадии обострения;
3) Больные, принимавшие участие в клинических исследованиях в те-
чение предшествующих 3 месяцев
4) Отказавшиеся от участия в исследовании.
В соответствии с задачами исследования, направленными на изучение
клинической картины и течения шизофрении при наличии злоупотребления
опиатами в анамнезе, в качестве основного использовался клинико-
психопатологический и клинико-катамнестический методы. В качестве асси-
стирующего метода использовалась стандартизованная шкала оценки пози-
тивных и негативных расстройств (PANSS).
Соматическое состояние больных контролировалось врачом-
терапевтом. На основании совместного с невропатологом анализа результа-
тов клинико-неврологического обследования и данных ЭЭГ-исследования и,
при необходимости, МРТ-исследования или предоставлении заключений
неврологов из других медицинских учреждений, а также на основании дан-
ных анамнеза и клинической картины во всех изученных случаях исключался
диагноз текущего органического заболевания ЦНС. Далее проводился анализ
больных для выноса заключения о соответствии клинической картины тре-
буемому диагнозу по МКБ-10.
При нозологической квалификации больных были использованы диаг-
ностические критерии МКБ-10, обеспечивающей одинаковый подход в верификации диагноза и сопоставимость результатов с данными других исследо-
вателей.
Средняя длительность наблюдения за больным– 7,81 месяца, причем
для основной группы 5,9 месяца (±5,2) и 9.7 месяца (±7,9) для контрольной.
Вследствие объективно сложного определения начала заболевания ши-
зофренией, учитывался возраст первого обращения к психиатру: для основ-
ной группы он составил 20.68 (±3,0) лет, для контрольной - 23.85 (±9,0) лет.
Средний возраст первого опыта приема психоактивных веществ (исключая
алкоголь) для основной группы – 16.3 (±1.7) лет, в контрольной не учитывал-
ся. Средний возраст первого приема опийного наркотика – 16.5 лет (±1,8).
Все исследуемые из основной группы пытались смешивать прием наркотика
с алкоголем.
В основной группе у 18 (54,5%) больных в анамнезе была попытка суи-
цида, в контрольной только у 8 (22,8%). В основной группе все больные зло-
употребляли алкоголем, в контрольной лишь 5 (14,3%). Большая часть боль-
ных из основной группы помимо опийных наркотиков принимали в анамнезе
марихуану n=27 (81,8%) и психостимуляторы n=6 (18,2%).
Социально-демографическая характеристика больных распределена
следующим образом: как в основной, так и в контрольной группах превали-
ровали неженатые/одинокие (87.5% и 67.5% соответственно), однако в кон-
трольной группе в четыре раза чаще встречались женатые/замужние (30%
против 5% в основной группе). Оценивая степень образованности больных,
можно утверждать, что статистически значимой разницы между группами
выявлено не было. Безусловно, на данные параметры в значительной мере
повлиял молодой возраст больных в основной группе.
В программу данной работы не была включена специальная дифферен-
циальная оценка семейного отягощения. Тем не менее, в каждой семье был
оценен, по меньшей мере, один из родственников первой степени родства и
собраны путем опроса сведения об остальных членах семьи. При оценке на-
следственного фона больных учитывались только верифицированные случаи
психических заболеваний у родственников.
Так, в основной группе у 15 (45,5%) исследуемых один из родителей
(преимущественно отцы) отмечались признаки алкоголизма с развитием син-
дрома зависимости. У 9 (27,25%) страдал психическим заболеванием, у 9
(27,25%) в наследственности патологии выявлено не было. В контрольной
группе у 10 (28,6%) исследуемых также один из родителей злоупотреблял
алкоголем, у 22 (62,8%) страдал психическим заболеванием и у 3 (8,6%) наследственность психопатологически не отягощена. Степень выраженности
позитивных и негативных симптомов уточнялась по результатам психомет-
рической шкалы PANSS при поступлении, через месяц и через три месяца от
начала лечения.
Решая вопрос о подборе терапии, мы руководствовались в основном
следующими критериями:
1) лечение, в первую очередь, должно эффективно воздействовать на
основное заболевание, под которым понималась шизофрения
2) необходимо подавить патологическое влечение к психоактивным
веществам, а также предотвратить его появление после достижения ремиссии
основного заболевания.
3) необходимо четко контролировать аффективный фон больного
вследствие его влияния на потенциальное возобновление наркотизации.
4) учитывая историю наркотизации больных, необходимо подобрать
такую терапию, которая могла бы преодолеть свойственную таким больным
фармакорезистентность.
5) Необходимо было по возможности воздержаться от назначения
препаратов, которые в последующем могли бы послужить триггером для во-
зобновления наркотизации, а также были бы способны актуализировать вле-
чение к наркотику во время лечения.
Исходя из вышеуказанных критериев, была разработана следующая те-
рапевтическая схема:
После этапа синдромальной квалификации больного и определения его
соответствия критериям включения настоящего исследования, больному на-
значался рисперидон в дозе от 4 до 6 мг\сут. Выбор рисперидона как ведуще-
го препарата в исследовании был продиктован следующими соображениями:
1) Рисперидон, являясь атипичным нейролептиком (антипсихотиком),
значительно реже вызывает экстрапирамидные расстройства, что позволяет
практически полностью отказаться от назначения корректора, вследствие его
популярности в виде психоактивного вещества в наркоманических кругах.
2) согласно существующим исследованиям, рисперидон эффективен и
хорошо переносится при назначении больным с героиновой зависимостью, а
также в случаях сочетания психопатологии и наркомании [5-9].
В качестве дополнительного препарата из группы нейролептиков на-
значался клозапин в дозе до 100 мг/сут. Выбор клозапина был продиктован
следующими соображениями:
1) Клозапин, по сообщениям некоторых исследователей, особенно
эффективен в качестве препарата выбора для преодоления фармакорези-
стентности, свойственной больным с сочетанной патологией шизофрении и
наркомании [10].
2) Клозапин, помимо основного антипсихотического эффекта, обла-
дает выраженным седативным эффектом, что давало дополнительную
возможность избежать назначения транквилизаторов.
3) Клозапин относится к группе атипичных нейролептиков в связи с
тем, что практически не вызывает экстрапирамидных расстройств, что по-
зволило избежать назначения корректора.
Необходимо помнить, что больные со злоупотреблением часто сохра-
няют тягу к наркотику даже в острый период с выраженной психотической
симптоматикой, либо тенденцию к сниженному, тоскливому аффекту, кото-
рый часто и становится причиной злоупотребления у таких больных. Учиты-
вая этот факт, логичным стало введение в терапию препаратов из группы ан-
тидепрессантов. В качестве антидепрессанта препаратом выбора стал миан-
серин в средней дозе 30 мг/сут.
Мы остановились на этом препарате, руководствуясь следующими со-
ображениями:
1) миансерин рекомендуется как препарат выбора в случаях терапии
героиновой наркомании [11],
2) миансерин обладает выраженным седативным эффектом, что по-
зволяло избегать назначения препаратов из группы транквилизаторов вслед-
ствие их популярности в наркоманических кругах в виде психоактивного
вещества.
После достижения терапевтического эффекта основной фармакотера-
пии и наступления этапа облегчения как основных психопатологических
симптомов, так и подавления тяги к наркотику, мы оказывались вынуждены
заменять миансерин на пароксетин (в средней суточной дозе 20 мг/сут)
вследствие уже мешающего больным выраженного седативного его дейст-
вия. Пароксетин в данном случае выступил как препарат выбора по следую-
щим критериям:
1) Пароксетин рекомендуется как препарат выбора при лечении ге-
роиновой зависимости [12]
2) Пароксетин не обладает столь выраженным седативным эффектом,
который часто выступает в качестве причины отказа от следования
рекомендациям врача в лечении.
Помимо указанных выше препаратов по показаниям проводилась де-
токсикационная терапия, назначались витамины группы B.
Из нейролептиков 19 (57,6%) больным основной группы рисперидон
назначался в комбинации с клозапином, 14 (42,4%) получали монотерапию
рисперидоном. В контрольной группе 19 (54,3%) больных получали моноте-
рапию рисперидоном, 16 (45,7%) – комбинацию рисперидона с клозапином.
Антидепрессанты назначались 23 (69,7%) больным только в основной груп-
пе.
Результаты и обсуждение. Анализируя полученные в ходе исследова-
ния результаты можно представить в виде динамики изменения продуктив-
ных и негативных расстройств, оцениваемых по стандартизованной шкале
PANSS. Так, различия в клинической картине параноидной шизофрении у
больных со злоупотреблением и с неотягощенным анамнезом выделяются
особенно явно: редукция симптоматики за три месяца у таких больных составила 25,34% для основной и 18,15% для контрольной группы
Редукцию продуктивных симптомов можно представить в виде 34,65%
для основной, в то время как для контрольной 23,64%.
Негативная симптоматика не оценивалась в связи с малой длительно-
стью наблюдения и выраженностью продуктивной симптоматики. Оценивая
общие показатели PANSS по продуктивным симптомам, можно придти к вы-
воду, что у больных параноидной шизофренией, ранее злоупотреблявших
опийными наркотиками, эти симптомы выражены в меньшей степени и ни-
велируются на фоне терапии значительно быстрее, нежели у больных без
злоупотребления.
Оценивая клиническую картину и течение параноидной шизофрении в
сочетанных случаях, мы отметили, что у таких больных наблюдалась ати-
пичность картины заболевания. Так, после экзацербации продуктивной сим-
птоматики шизофренического процесса больные, независимо от длительно-
сти злоупотребления наркотиками самостоятельно прекращали его прием
вследствие появления аффективно-бредового, галлюцинаторного или иногопродуктивного синдрома. Наибольший интерес представляет факт практически полного отсутствия тяги к психоактивному веществу, а также скольнибудь выраженного абстинентного синдрома. Также особо стоит подчерк-
нуть, что у таких больных на фоне терапии патологические симптомы ниве-
лировались значительно быстрее, нежели в контрольной группе. В целом,
вышеописанное может служить четким показателем различия между клини-
ческой картиной и течением двух групп.
При анализе клинической картины шизотипического расстройства, мы
пришли к выводу, что различие между основной и контрольной группами
значительно менее выражены по сравнению с больными параноидной ши-
зофренией. Так же значительно менее стремительно развивалась динамика
изменений состояния больных, несмотря на проводимую терапию. Так, из-
менение общего значения PANSS для шизотипического расстройства соста-
вило всего 23,19% для основной и 22.05% для контрольной групп
Редукция продуктивных симптомов составила 22,53% для основной, в
то время как для контрольной 25,7%. Для негативных симптомов соотноше-
ние оказалось равным 7,6% для основной и 6,32 для контрольной
Интересен тот факт, что больные шизотипическим расстройством
внутри группы также разделились по течению основного заболевания. Так,
прогностически наихудшим образом текли больные с психопатоподобным
синдромом. Они, несмотря на проводимую терапию, в большинстве своем
продолжали импульсивно наркотизироваться, часто злоупотребляли алкого-
лем, хотя четко следовали назначенной схеме терапии. У некоторых из этих
больных возникли ранее не наблюдавшиеся явления, такие, как внезапно
возникающая тяга к бессмысленным кражам, дромомания и т.п. Данное яв-
ление можно расценивать как вариант бессознательного поиска замещения
тяги к наркотику, хотя в таком случае наркотизацию у таких больных можно
рассматривать в рамках импульсивных действий. Что касается больных с
неврозоподобным синдромом, то им, как и больным параноидной шизофре-
нией, свойственно самостоятельно обрывать прием наркотиков в момент по-
явления ведущего продуктивного синдрома (Ex. Фобического) без после-
дующих явлений абстинентного синдрома. К сожалению, такие больные тре-
буют значительно более длительной терапии и наблюдения
Рассматривая эффективность проводимой терапии, можно отметить,
что в обеих группах (основной и контрольной) первые две недели примене-
ние рисперидона потребовало дополнительного назначения клозапина в ве-
чернее время для подавления выраженной психотической симптоматики. На-
чиная с третьей недели состояние больных из контрольной группы позволило
ограничиться монотерапией рисперидоном. В основной группе в значитель-
ном числе случаев (57%) возникла необходимость в более длительном прие-
ме клозапина (до 5 недель). Параллельно нейролептической терапии, в ос-
новной группе применялись антидепрессанты с целью подавления влечения к
психоактивным веществам. Так, в первые 6 недель назначался миансерин,
который давал так необходимые в первое время седацию и нормализацию
ночного сна, что позволило нам избежать назначения транквилизаторов. К
началу пятой недели больные в большинстве случаев начинали предъявлять
жалобы на мешающий им седативный «хвост» на первую половину дня, что
служило для нас сигналом для постепенной замены миансерина на пароксе-
тин. После полного перехода на пароксетин, беспокоящее больных явление
седации полностью проходило. В дальнейшем больным назначалась поддер-
живающая терапия, состоящая из рисперидона и пароксетина.
Анализируя проведенное исследования, можно придти к выводу, что
наибольшие различия наблюдались в случае параноидной шизофрении. Значительно менее выраженная продуктивная симптоматика в сочетании со
стремительным выходом в ремиссию у коморбидных больных косвенно мо-
жет говорить в пользу известной теории самолечения «self-curing», которая
гласит, что, эндогенные больные бессознательно находят себе лекарство
(наркотик), длительное время способное сдерживать либо экзацербацию ши-
зофренического процесса, продуктивных симптомов, либо компенсировать
нарастающую негативную симптоматику. В случае шизотипического рас-
стройства наблюдается иная картина, где наиболее значительные различия в
сфере негативных расстройств. Так, согласно проведенному исследованию, у
коморбидных больных значительно выше степень выраженности негативных
симптомов, в то время как интенсивность продуктивных симптомов практи-
чески не отличается от группы без употребления. Стремительное нивелиро-
вание продуктивной симптоматики в обеих коморбидных группах, отсутст-
вие значительных побочных эффектов, возможность скорого перевода боль-
ных на амбулаторное лечение, что, на наш взгляд, является крайне важным
моментом в успешном лечении таких больных, может говорить в пользу вы-
бранной нами тактики лечения подобных случаев. Данное исследование на-
глядно показало различия между больными шизофренией со злоупотребле-
нием и с неотягощенным анамнезом. К сожалению, несмотря на внушающий
некоторый оптимизм результаты данной работы, невозможно на нынешнем
уровне изучения коморбидной патологии с уверенностью утверждать, что
данную методику можно рассматривать как универсальную для подобных
случаев. Исследование затронуло крайне малое количество больных и в
очень малые сроки, не разделяя их синдромально (что являлось следствием
ограниченного количества исследуемых). Учитывая вышеизложенные факты,
можно сделать заключение, что коморбидная патология в психиатрии, вслед-
ствие своей чрезвычайной распространенности, высокого полиморфизма
симптомов и, как следствие, сложности в диагностике и лечении, требует
особого внимания исследователей и клиницистов.
веществ - широко распространенное явление, требующее углубленного кли-
нического изучения и анализа течения заболевания [1]. В современную пси-
хиатрию активно входит понятие «коморбидности», под которым понимается
одновременное присутствие у одного и того же больного двух или более за-
болеваний. Коморбидность в понимании исследователей неизбежно услож-
няет диагностический поиск вследствие взаимного искажения клинической
картины, а также требует от врача особых подходов к терапии таких состоя-
ний. С сожалением можно констатировать неуклонный рост числа лиц, упот-
ребляющих различные психоактивные вещества (ПАВ) в мире в последние
десятилетия. Особенно выражено это патологическое явление прослеживает-
ся в молодежной среде [2]. Данная тенденция, безусловно, не могла не по-
влиять на число принимающих ПАВ среди страдающих различными форма-
ми психической патологии [3], в том числе и больных шизофренией [4]. Под-
тверждение существования проблемы коморбидности, высокие показатели
распространенности заболевания, отсутствие единого подхода к квалифика-
ции и лечению таких больных, а также огромный интерес мировой научной
общественности к данному вопросу, безусловно, определяют актуальность
проблемы коморбидной психической патологии при шизофрении и употреб-
лении ПАВ как чрезвычайно высокую.
Материалы и методы. Материал для исследования составили 68 боль-
ных в возрасте от 16 до 42 лет, (средний возраст – 29,45±9,9 года), которые
находились на обследовании и лечении в клинике. 54,3 процентов (n=37)
больных проходили лечение в условиях стационара, 45,7 процентов (n=31) -
амбулаторно. В основную группу были включены 33 больных шизофренией,
злоупотреблявших ранее опийными наркотиками, контрольную составили 35
пациентов без злоупотребления наркотиками в анамнезе. В основной группе
26 больных принимали героин, 7 – кодеин. Основную группу формировали
25 мужчин и 8 женщин в возрасте 26,7 лет (±6,7) , контрольную – 30 мужчи-
ны и 5 женщин в возрасте 32,1 года (±10,2).
В соответствии с поставленными задачами исследования, отбор клини-
ческого материала осуществлялся с учетом следующих основных критериев:
1) В исследование включались больные шизофренией, клиническая
картина которой полностью подпадала под диагностические критерии МКБ-
10.
2) Все больные, участвовавшие в исследовании, дали согласие на ле-
чение в условиях стационара или амбулаторно и на включение их в группу
исследования.
3) Условием отбора в основную группу являлись подтвержденные
сведения о злоупотреблении больным опийными наркотиками в анамнезе.
4) Условием отбора в контрольную группу являлось отсутствие зло-
употребления наркотиками в прошлом у больных шизофренией.
Из исследования исключались больные:
1) С подтвержденным наличием текущего органического заболевания
ЦНС;
2) С подтвержденным наличием хронического соматического заболе-
вания в стадии обострения;
3) Больные, принимавшие участие в клинических исследованиях в те-
чение предшествующих 3 месяцев
4) Отказавшиеся от участия в исследовании.
В соответствии с задачами исследования, направленными на изучение
клинической картины и течения шизофрении при наличии злоупотребления
опиатами в анамнезе, в качестве основного использовался клинико-
психопатологический и клинико-катамнестический методы. В качестве асси-
стирующего метода использовалась стандартизованная шкала оценки пози-
тивных и негативных расстройств (PANSS).
Соматическое состояние больных контролировалось врачом-
терапевтом. На основании совместного с невропатологом анализа результа-
тов клинико-неврологического обследования и данных ЭЭГ-исследования и,
при необходимости, МРТ-исследования или предоставлении заключений
неврологов из других медицинских учреждений, а также на основании дан-
ных анамнеза и клинической картины во всех изученных случаях исключался
диагноз текущего органического заболевания ЦНС. Далее проводился анализ
больных для выноса заключения о соответствии клинической картины тре-
буемому диагнозу по МКБ-10.
При нозологической квалификации больных были использованы диаг-
ностические критерии МКБ-10, обеспечивающей одинаковый подход в верификации диагноза и сопоставимость результатов с данными других исследо-
вателей.
Средняя длительность наблюдения за больным– 7,81 месяца, причем
для основной группы 5,9 месяца (±5,2) и 9.7 месяца (±7,9) для контрольной.
Вследствие объективно сложного определения начала заболевания ши-
зофренией, учитывался возраст первого обращения к психиатру: для основ-
ной группы он составил 20.68 (±3,0) лет, для контрольной - 23.85 (±9,0) лет.
Средний возраст первого опыта приема психоактивных веществ (исключая
алкоголь) для основной группы – 16.3 (±1.7) лет, в контрольной не учитывал-
ся. Средний возраст первого приема опийного наркотика – 16.5 лет (±1,8).
Все исследуемые из основной группы пытались смешивать прием наркотика
с алкоголем.
В основной группе у 18 (54,5%) больных в анамнезе была попытка суи-
цида, в контрольной только у 8 (22,8%). В основной группе все больные зло-
употребляли алкоголем, в контрольной лишь 5 (14,3%). Большая часть боль-
ных из основной группы помимо опийных наркотиков принимали в анамнезе
марихуану n=27 (81,8%) и психостимуляторы n=6 (18,2%).
Социально-демографическая характеристика больных распределена
следующим образом: как в основной, так и в контрольной группах превали-
ровали неженатые/одинокие (87.5% и 67.5% соответственно), однако в кон-
трольной группе в четыре раза чаще встречались женатые/замужние (30%
против 5% в основной группе). Оценивая степень образованности больных,
можно утверждать, что статистически значимой разницы между группами
выявлено не было. Безусловно, на данные параметры в значительной мере
повлиял молодой возраст больных в основной группе.
В программу данной работы не была включена специальная дифферен-
циальная оценка семейного отягощения. Тем не менее, в каждой семье был
оценен, по меньшей мере, один из родственников первой степени родства и
собраны путем опроса сведения об остальных членах семьи. При оценке на-
следственного фона больных учитывались только верифицированные случаи
психических заболеваний у родственников.
Так, в основной группе у 15 (45,5%) исследуемых один из родителей
(преимущественно отцы) отмечались признаки алкоголизма с развитием син-
дрома зависимости. У 9 (27,25%) страдал психическим заболеванием, у 9
(27,25%) в наследственности патологии выявлено не было. В контрольной
группе у 10 (28,6%) исследуемых также один из родителей злоупотреблял
алкоголем, у 22 (62,8%) страдал психическим заболеванием и у 3 (8,6%) наследственность психопатологически не отягощена. Степень выраженности
позитивных и негативных симптомов уточнялась по результатам психомет-
рической шкалы PANSS при поступлении, через месяц и через три месяца от
начала лечения.
Решая вопрос о подборе терапии, мы руководствовались в основном
следующими критериями:
1) лечение, в первую очередь, должно эффективно воздействовать на
основное заболевание, под которым понималась шизофрения
2) необходимо подавить патологическое влечение к психоактивным
веществам, а также предотвратить его появление после достижения ремиссии
основного заболевания.
3) необходимо четко контролировать аффективный фон больного
вследствие его влияния на потенциальное возобновление наркотизации.
4) учитывая историю наркотизации больных, необходимо подобрать
такую терапию, которая могла бы преодолеть свойственную таким больным
фармакорезистентность.
5) Необходимо было по возможности воздержаться от назначения
препаратов, которые в последующем могли бы послужить триггером для во-
зобновления наркотизации, а также были бы способны актуализировать вле-
чение к наркотику во время лечения.
Исходя из вышеуказанных критериев, была разработана следующая те-
рапевтическая схема:
После этапа синдромальной квалификации больного и определения его
соответствия критериям включения настоящего исследования, больному на-
значался рисперидон в дозе от 4 до 6 мг\сут. Выбор рисперидона как ведуще-
го препарата в исследовании был продиктован следующими соображениями:
1) Рисперидон, являясь атипичным нейролептиком (антипсихотиком),
значительно реже вызывает экстрапирамидные расстройства, что позволяет
практически полностью отказаться от назначения корректора, вследствие его
популярности в виде психоактивного вещества в наркоманических кругах.
2) согласно существующим исследованиям, рисперидон эффективен и
хорошо переносится при назначении больным с героиновой зависимостью, а
также в случаях сочетания психопатологии и наркомании [5-9].
В качестве дополнительного препарата из группы нейролептиков на-
значался клозапин в дозе до 100 мг/сут. Выбор клозапина был продиктован
следующими соображениями:
1) Клозапин, по сообщениям некоторых исследователей, особенно
эффективен в качестве препарата выбора для преодоления фармакорези-
стентности, свойственной больным с сочетанной патологией шизофрении и
наркомании [10].
2) Клозапин, помимо основного антипсихотического эффекта, обла-
дает выраженным седативным эффектом, что давало дополнительную
возможность избежать назначения транквилизаторов.
3) Клозапин относится к группе атипичных нейролептиков в связи с
тем, что практически не вызывает экстрапирамидных расстройств, что по-
зволило избежать назначения корректора.
Необходимо помнить, что больные со злоупотреблением часто сохра-
няют тягу к наркотику даже в острый период с выраженной психотической
симптоматикой, либо тенденцию к сниженному, тоскливому аффекту, кото-
рый часто и становится причиной злоупотребления у таких больных. Учиты-
вая этот факт, логичным стало введение в терапию препаратов из группы ан-
тидепрессантов. В качестве антидепрессанта препаратом выбора стал миан-
серин в средней дозе 30 мг/сут.
Мы остановились на этом препарате, руководствуясь следующими со-
ображениями:
1) миансерин рекомендуется как препарат выбора в случаях терапии
героиновой наркомании [11],
2) миансерин обладает выраженным седативным эффектом, что по-
зволяло избегать назначения препаратов из группы транквилизаторов вслед-
ствие их популярности в наркоманических кругах в виде психоактивного
вещества.
После достижения терапевтического эффекта основной фармакотера-
пии и наступления этапа облегчения как основных психопатологических
симптомов, так и подавления тяги к наркотику, мы оказывались вынуждены
заменять миансерин на пароксетин (в средней суточной дозе 20 мг/сут)
вследствие уже мешающего больным выраженного седативного его дейст-
вия. Пароксетин в данном случае выступил как препарат выбора по следую-
щим критериям:
1) Пароксетин рекомендуется как препарат выбора при лечении ге-
роиновой зависимости [12]
2) Пароксетин не обладает столь выраженным седативным эффектом,
который часто выступает в качестве причины отказа от следования
рекомендациям врача в лечении.
Помимо указанных выше препаратов по показаниям проводилась де-
токсикационная терапия, назначались витамины группы B.
Из нейролептиков 19 (57,6%) больным основной группы рисперидон
назначался в комбинации с клозапином, 14 (42,4%) получали монотерапию
рисперидоном. В контрольной группе 19 (54,3%) больных получали моноте-
рапию рисперидоном, 16 (45,7%) – комбинацию рисперидона с клозапином.
Антидепрессанты назначались 23 (69,7%) больным только в основной груп-
пе.
Результаты и обсуждение. Анализируя полученные в ходе исследова-
ния результаты можно представить в виде динамики изменения продуктив-
ных и негативных расстройств, оцениваемых по стандартизованной шкале
PANSS. Так, различия в клинической картине параноидной шизофрении у
больных со злоупотреблением и с неотягощенным анамнезом выделяются
особенно явно: редукция симптоматики за три месяца у таких больных составила 25,34% для основной и 18,15% для контрольной группы
Редукцию продуктивных симптомов можно представить в виде 34,65%
для основной, в то время как для контрольной 23,64%.
Негативная симптоматика не оценивалась в связи с малой длительно-
стью наблюдения и выраженностью продуктивной симптоматики. Оценивая
общие показатели PANSS по продуктивным симптомам, можно придти к вы-
воду, что у больных параноидной шизофренией, ранее злоупотреблявших
опийными наркотиками, эти симптомы выражены в меньшей степени и ни-
велируются на фоне терапии значительно быстрее, нежели у больных без
злоупотребления.
Оценивая клиническую картину и течение параноидной шизофрении в
сочетанных случаях, мы отметили, что у таких больных наблюдалась ати-
пичность картины заболевания. Так, после экзацербации продуктивной сим-
птоматики шизофренического процесса больные, независимо от длительно-
сти злоупотребления наркотиками самостоятельно прекращали его прием
вследствие появления аффективно-бредового, галлюцинаторного или иногопродуктивного синдрома. Наибольший интерес представляет факт практически полного отсутствия тяги к психоактивному веществу, а также скольнибудь выраженного абстинентного синдрома. Также особо стоит подчерк-
нуть, что у таких больных на фоне терапии патологические симптомы ниве-
лировались значительно быстрее, нежели в контрольной группе. В целом,
вышеописанное может служить четким показателем различия между клини-
ческой картиной и течением двух групп.
При анализе клинической картины шизотипического расстройства, мы
пришли к выводу, что различие между основной и контрольной группами
значительно менее выражены по сравнению с больными параноидной ши-
зофренией. Так же значительно менее стремительно развивалась динамика
изменений состояния больных, несмотря на проводимую терапию. Так, из-
менение общего значения PANSS для шизотипического расстройства соста-
вило всего 23,19% для основной и 22.05% для контрольной групп
Редукция продуктивных симптомов составила 22,53% для основной, в
то время как для контрольной 25,7%. Для негативных симптомов соотноше-
ние оказалось равным 7,6% для основной и 6,32 для контрольной
Интересен тот факт, что больные шизотипическим расстройством
внутри группы также разделились по течению основного заболевания. Так,
прогностически наихудшим образом текли больные с психопатоподобным
синдромом. Они, несмотря на проводимую терапию, в большинстве своем
продолжали импульсивно наркотизироваться, часто злоупотребляли алкого-
лем, хотя четко следовали назначенной схеме терапии. У некоторых из этих
больных возникли ранее не наблюдавшиеся явления, такие, как внезапно
возникающая тяга к бессмысленным кражам, дромомания и т.п. Данное яв-
ление можно расценивать как вариант бессознательного поиска замещения
тяги к наркотику, хотя в таком случае наркотизацию у таких больных можно
рассматривать в рамках импульсивных действий. Что касается больных с
неврозоподобным синдромом, то им, как и больным параноидной шизофре-
нией, свойственно самостоятельно обрывать прием наркотиков в момент по-
явления ведущего продуктивного синдрома (Ex. Фобического) без после-
дующих явлений абстинентного синдрома. К сожалению, такие больные тре-
буют значительно более длительной терапии и наблюдения
Рассматривая эффективность проводимой терапии, можно отметить,
что в обеих группах (основной и контрольной) первые две недели примене-
ние рисперидона потребовало дополнительного назначения клозапина в ве-
чернее время для подавления выраженной психотической симптоматики. На-
чиная с третьей недели состояние больных из контрольной группы позволило
ограничиться монотерапией рисперидоном. В основной группе в значитель-
ном числе случаев (57%) возникла необходимость в более длительном прие-
ме клозапина (до 5 недель). Параллельно нейролептической терапии, в ос-
новной группе применялись антидепрессанты с целью подавления влечения к
психоактивным веществам. Так, в первые 6 недель назначался миансерин,
который давал так необходимые в первое время седацию и нормализацию
ночного сна, что позволило нам избежать назначения транквилизаторов. К
началу пятой недели больные в большинстве случаев начинали предъявлять
жалобы на мешающий им седативный «хвост» на первую половину дня, что
служило для нас сигналом для постепенной замены миансерина на пароксе-
тин. После полного перехода на пароксетин, беспокоящее больных явление
седации полностью проходило. В дальнейшем больным назначалась поддер-
живающая терапия, состоящая из рисперидона и пароксетина.
Анализируя проведенное исследования, можно придти к выводу, что
наибольшие различия наблюдались в случае параноидной шизофрении. Значительно менее выраженная продуктивная симптоматика в сочетании со
стремительным выходом в ремиссию у коморбидных больных косвенно мо-
жет говорить в пользу известной теории самолечения «self-curing», которая
гласит, что, эндогенные больные бессознательно находят себе лекарство
(наркотик), длительное время способное сдерживать либо экзацербацию ши-
зофренического процесса, продуктивных симптомов, либо компенсировать
нарастающую негативную симптоматику. В случае шизотипического рас-
стройства наблюдается иная картина, где наиболее значительные различия в
сфере негативных расстройств. Так, согласно проведенному исследованию, у
коморбидных больных значительно выше степень выраженности негативных
симптомов, в то время как интенсивность продуктивных симптомов практи-
чески не отличается от группы без употребления. Стремительное нивелиро-
вание продуктивной симптоматики в обеих коморбидных группах, отсутст-
вие значительных побочных эффектов, возможность скорого перевода боль-
ных на амбулаторное лечение, что, на наш взгляд, является крайне важным
моментом в успешном лечении таких больных, может говорить в пользу вы-
бранной нами тактики лечения подобных случаев. Данное исследование на-
глядно показало различия между больными шизофренией со злоупотребле-
нием и с неотягощенным анамнезом. К сожалению, несмотря на внушающий
некоторый оптимизм результаты данной работы, невозможно на нынешнем
уровне изучения коморбидной патологии с уверенностью утверждать, что
данную методику можно рассматривать как универсальную для подобных
случаев. Исследование затронуло крайне малое количество больных и в
очень малые сроки, не разделяя их синдромально (что являлось следствием
ограниченного количества исследуемых). Учитывая вышеизложенные факты,
можно сделать заключение, что коморбидная патология в психиатрии, вслед-
ствие своей чрезвычайной распространенности, высокого полиморфизма
симптомов и, как следствие, сложности в диагностике и лечении, требует
особого внимания исследователей и клиницистов.
Написал zerg- Просмотров: 468