Универсальный подход к тактике ведения больных с дефектом слизи-
стой оболочки желудка невозможен из-за вариабельности форм и течения
этой патологии [1-4].
Приведенная схема (рис. 1) представляет собой формализованную ин-
теграцию некоторой совокупности знаний по патогенетическим факторам и
характеру клинических форм течения процесса при наличии дефекта слизи-
стой оболочки желудка.
Прежде всего, язвы желудка подразделяются на язвенную болезнь это-
го органа и симптоматические. Язвенную болезнь желудка необходимо диф-
ференцировать на ассоциированную и неассоциированную с геликобактер-
ной инфекцией. По характеру течения язвенного процесса независимо от на-
личия или отсутствия обсемененности слизистой Helicobacter pylori это забо-
левание может быть дифференцировано по частоте обострений после прове-
денной терапии.
Осложненное течение язвенной болезни помимо частых рецидивов
(обострений) характеризуется такими серьёзными осложнениями как перфо-
рация, пенетрация в окружающие органы, а также вызывающие стеноз при-
вратника. Стеноз привратника наблюдается у больных язвенной болезнью
желудка в 5% случаях. Стеноз антрально-пилорического отдела желудка
развивается при локализации язвы в привратниковой зоне.
Прободные язвы иногда первый признак её клинического проявления.
Нередко перфорация возникает при хроническом течении процесса (правда
чаще при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). Под диафрагмой на
обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненный в вертикальном
положении пациента, обнаруживается свободный газ.
Пенетрируют в печень, поджелудочную железу язвы, расположенные
на задней стенке желудка. Пенетрация язвы – постепенный процесс, неодно-
моментный по времени. Заподозрить данную патологию с последующим
проведением соответствующей уточняющей диагностики можно на основа-
нии усиления болей, приобретения ими постоянного характера с иррадиаци-
ей в спину и отсутствия реакции на приём антацидов.
Симптоматические язвы можно разделить на 4 группы: лекарственные,
гипоксические, острые стрессовые, возникающие при ряде хронических за-
болеваний.
Лекарственные язвы возникают при длительном приёме ацетилсалици-
ловой кислоты и её производных, производных пирозолона, индола, гиста-
мина, глюкокортикоидов и других лекарственных средств.
Гипоксические язвы иногда сопутствуют атеросклерозу, гипертониче-
ской болезни, сердечной недостаточности, хронической бронхопневмонии,
эмфиземе легких.
Острые стрессовые язвы диагностируются в ряде случаев при инфаркте
миокарда, инсульте, ожоговой болезни и др.
При гиперпаратиреоидизме, ульцерогенных опухолях поджелудочной
железы, гепатитах, циррозах печени, сифилисе, также периодически регистрируются язвы желудка.
В основе симптоматических язв лежит нарушение кровоснабжения
слизистой, усиление разными путями агрессии кислотно-пептического фак-
тора.
С учетом вышеизложенного трудности первичной диагностики, а, сле-
довательно, выработки плана обследования и лечения каждого конкретного
больного бесспорны. С целью унификации подходов к первичной диагности-
ке язвенного процесса желудка нами разработан соответствующий алгоритм
(рис. 2).
В случаях, когда дефект слизистой желудка установлен при рентгено-
скопии или ультразвуковом исследовании, перед выработкой плана лечения
терапевт должен разобраться прежде всего в том симпатическая ли это язва
или язвенная болезнь. С этой целью проводимый опрос пациента должен
быть полноценный. Выяснения характера и длительности болей, сопутст-
вующей патологии, используемых лекарственных средств – несложный ат-
рибут общения с больным, позволяющий заподозрить симптоматическую яз-
ву. Дообследование выполняется для выявления серьезной кардиологиче-
ской, легочной, гепатопанкреатической, сифилитической патологии, для про-
ведения комплексной терапии – противоязвенной и выявленной сопутст-
вующей. Обнаружение пенетрирующей язвы, стеноз привратника являются
показанием к оперативному лечению. Та же тактика при длительно незажи-
вающей язве.
При неэффективности лечения план его должен быть скорректирован.
Когда диагноз симптоматической язвы отвергнут, проводится полно-
ценное лечение язвенной болезни с учетом наличия или отсутствия гелико-
бактерной инфекции, оценкой эффективности эрадикации H.pylori.
Практические рекомендации
Практические рекомендации сделаны на основании результатов прове-
денного исследования по следующим направлениям:
· дифференциальная диагностика язвенной болезни и язвенных форм
рака желудка,
· комплексное лечение язвенной болезни желудка с использованием
аскорбиновой кислоты,
· организация рационального диспансерного наблюдения за этой
группой больных;
· показания к лечению больных язвенной болезнью желудка в кругло-
суточном и дневном стационарах.
Эти практические рекомендации, на наш взгляд, могут быть востребо-
ваны как врачами гастроэнтерологических отделений, так и участковой тера-
певтической службой. Суть практических рекомендаций в следующем.
1. При первичной диагностике язвенной болезни необходимо исклю-
чить язвенную форму рака желудка.
· Длительный язвенный анамнез не исключает злокачественного ха-
рактера язвенного дефекта.
· Рак желудка, как и пептическая язва довольно часто локализуются на
малой кривизне. Локализация язвенного дефекта на большой кривизне ука-
зывает в подавляющем большинстве случаев на злокачественный характер
процесса.
· При обнаружении язвенного дефекта слизистой желудка назначение
противоязвенной терапии без проведения многофокусной биопсии недопус-
тимо. В противном случае диагностический процесс может осложниться нетолько потерей времени, но и отрицательными результатами повторных био-
псий, что связано с морфологическими особенностями регенерации слизи-
стой желудка.
· Достаточно ранними критериями злокачественного характера язвен-
ного дефекта слизистой желудка следует считать неровный край язвы и гру-
бость формируемого рубца, особенно у больных старше 70 лет.
· Обнаружение у пациентов с язвенной болезнью в биопсийном мате-
риале умеренно выраженной или тяжелой дисплазии должно быть основани-
ем для обязательного морфологического контроля и консультации пациента в
специализированном онкологическом учреждении.
· Язвенные формы рака желудка могут рубцеваться. Сроки рубцева-
ния не являются критериями доброкачественного характера язвенных дефек-
тов. После заживления язвы показана биопсия рубца.
· Основные ошибки при проведении гастробиопсии сводятся к невни-
мательному осмотру, несмыванию слизи и не отсасыванию содержимого, не-
знанию эндоскопической семиотики, игнорированию многофокусной био-
псии, неправильному выбору места биопсии.
· Определяемые при эндоскопии размеры язвенного дефекта не могут
служить критерием дифференциальной диагностики язвенной болезни и яз-
венных форм рака желудка.
· Интерпретация данных рентгенологического исследования при яз-
венных процессах в желудке затруднена при расположении язвенного дефек-
та на большой кривизне и при рубцевании. В морфологической структуре яз-
венных форм рака желудка по данным исследования гастробиоптатов преоб-
ладают низкодифференцированные формы рака.
2. При обнаружении язвы желудка необходимо проведение серологи-
ческого исследования на сифилис, так как такого типа язвы не имеют харак-
терной клинико-эндоскопической картины, могут быть у лиц молодого воз-
раста, а окончательный диагноз устанавливается только на основании имму-
но-ферментного анализа с сифилитическим диагностикумом.
3. Гигантские размеры язвенных дефектов у лиц пожилого возраста с
ровными краями, локализацией на малой кривизне, склонностью к клиниче-
ской манифестации язвенными кровотечениями характерны для изъязвлен-
ных неэпительных опухолей желудка.
4. Должны соблюдаться строгие показания к проведению лечения в
круглосуточном и дневном стационаре.
5. С целью повышения эффективности противоязвенной терапии целе-
сообразно ввести в схемы лечебной и поддерживающей терапии аскорбино-
вую кислоту. При лечении обострений в течение 10 дней вводится внутри-
венно 10 мл пятипроцентного раствора аскорбиновой кислоты ежедневно. В
целях профилактики обострений каждые 2 месяца проводятся такие же курсы
мегавитаминной терапии.
6. Факторами, способствующими формированию рефрактерных язвен-
ных поражений желудка являются геликобактерная инфекция, гигантские размеры язв, прием нестероидных противовоспалительных препаратов,
скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.
7. Для профилактики повторных обострений язвенной болезни желудка
необходимо проведение строго регламентированных курсов профилактиче-
ского лечения.
8. При неэффективности противоязвенного лечения (частота обостре-
ний более 2 раз в год, отсутствие рубцевания в течение 12 недель непрерыв-
ного лечения), риске повторных язвенных кровотечений, подозрении на пе-
нетрацию и перфорацию язвы необходимо своевременно направить пациента
на оперативное лечение.
9. Так как одним из факторов, способствующих неэффективности кон-
сервативной терапии, является отсутствие готовности больного к сотрудни-
честву с врачами (курение, прием алкоголя, нерегулярный прием лекарст-
венных препаратов, нарушение режима питания), необходима реальная про-
светительная работа с пациентом и его родственниками, создание групп здо-
ровья для этой категории больных.
10. Контроль за организацией и качеством диспансерного наблюде-
ния за больными с язвенной болезнью желудка осуществляет зав. терапевтическим отделением поликлиники, заместитель главного врача по клинико-
экспертной работе путем поэтапного анализа амбулаторных карт, деятельности эндоскопического кабинета и рентгенологической службы.